偏癱步態對腦卒中患者腰背肌表面肌電的影響

彭夢思，莊飄萍，周建文，陳穎，韓棟疇

(1.海南醫學院，海南?？?71199；2.海南醫學院附屬醫院康復教研室，海南?？?70102)

偏癱步態對腦卒中患者腰背肌表面肌電的影響

彭夢思1，莊飄萍1，周建文1，陳穎2，韓棟疇2

(1.海南醫學院，海南?？?71199；2.海南醫學院附屬醫院康復教研室，海南?？?70102)

目的觀察腦卒中患者偏癱步態對其健患兩側腰背肌肌張力的影響。方法選取2014年5月至2015年5月在海南醫學院附屬醫院康復醫學科就診且有典型偏癱步態的腦卒中患者46例，運用抽簽法隨機分成觀察組和對照組，每組23例。在為期兩周的試驗時間里，所有患者均采用手法治療和理療緩解腰背肌肌張力，觀察組進行步態訓練，對照組不做處理。治療前、后對兩組患者健患側腰背肌進行表面肌電分析并記錄結果。結果兩組患者治療前健側和患側腰背肌肌張力比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，觀察組健側和患側腰背肌肌張力比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組健側和患側腰背肌肌張力比較差異仍然有統計學意義(P＜0.05)。結論改善偏癱步態能降低腦卒中患者腰背肌的肌張力，提高健患兩側腰背肌的協調性。

表面肌電；腰背??；步態訓練；肌張力

偏癱步態是腦卒中患者行走中的主要功能障礙，影響患者步行的穩定性和協調性，容易發生碰撞跌倒等意外事件，從而導致患者日常生活能力和生活質量的下降。典型的偏癱步態常表現為擺動期足下垂、內翻、髖關節外展外旋之劃圈步態[1]。步行中患側足、踝、膝、髖、軀干、頸、肩、臂的肌肉和關節協同運動，下肢運動的不協調性，會導致腰背部肌肉力量的不均衡，并由此引發腰痛、腰背肌張力增高等癥狀，影響患者參與康復治療的效果。本研究運用表面肌電圖(Surface electromy-ography，sEMG)分析腦卒中偏癱患者糾正偏癱步態前后腰背肌肌張力的變化，揭示腦卒中患者偏癱步態對腰背肌肌張力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2015年5月在海南醫學院附屬醫院康復醫學科就診的腦卒中患者46例，運用抽簽法將其分成觀察組和對照組，每組23例。觀察組中男性9例，女性14例，平均年齡(53.32±16.41)歲，平均病程(17.12±12.51)個月。對照組中男性12例，女性11例，平均年齡(53.46±15.97)歲，平均病程(16.83±14.30)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①腦卒中偏癱患者；②無意識障礙；③可主動下床行走；④典型的偏癱步態；⑤簽署知情同意書。(2)排除標準：①四肢癱患者；②原發性腰背肌協調性異?；颊?；③并發其他腰部疾患(脊柱或脊髓感染、脊柱骨折、腫瘤、側彎、滑脫等)；④腰腹部手術史；⑤嚴重心肺疾病及認知障礙。

1.3 方法

1.3.1 測試環境安靜、獨立的房間，室溫25℃。

1.3.2 測試儀器實驗儀器為表面肌電分析系統SA-7550。電極置于多裂肌(L4/5棘突旁3 cm)肌腹隆起處，健、患兩側對稱，且與肌纖維平行。測試前，剃去待測區域毛發，用細砂紙去除皮屑，再用75%的酒精棉球去除油脂[2]。

1.3.3 實驗方法測量并記錄兩組患者健側和患兩側腰背肌肌張力的原始數據。兩組患者均采用手法治療和理療緩解腰背肌的肌緊張度，改善腰背肌的肌張力。手法治療運用點按、掌揉、滾法放松腰背部肌肉，每天一次，每次20 min。理療選用超短波微熱量，腰腹對置；低周波采用促進血液循環，消除疲勞擋，沿患肢側腰背肌將電極置于壓痛點。理療均每天一次，每次20 min，每周5次。稍作休息后對觀察組患者進行步態訓練：(1)ROM訓練：針對受限的下肢關節如髖關節、膝關節、踝關節進行關節活動訓練，每天20 min；(2)肌張力正?；柧殻喊ɑ紓溶|干屈肌、下肢伸肌的降張訓練，脛前肌、腘繩肌的易化訓練；(3)患側下肢負重訓練：患側下肢捆綁2.5 kg沙袋進行上下樓梯訓練，健腿先上患腿先下，10～20次/組，重復3～5組；(4)軀干與骨盆運動控制能力訓練，患者面對鏡子進行平行桿內步行訓練，通過視覺反饋糾正髖關節外展、外旋、上提的異常模式。對照組患者的偏癱步態不做處理。

1.4 觀察指標兩周后對兩組患者健側和患側腰背肌肌張力進行表面肌電測量。記錄并比較治療后兩組患者的腰背肌肌張力。

1.5 評定方法兩組患者均于治療前、后采用表面肌電分析系統SA-7550進行健、患兩側腰背肌靜態肌電值測量，數值越大表示患者腰背肌肌張力越高，相反，則表示腰背肌肌張力越低。

1.6 統計學方法應用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者健側和患側腰背肌肌張力比較差異均無統計學意義(P＜0.05)，見表1。治療2周后觀察組患者健側和患側腰背肌肌張力比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組患者健患兩側腰背肌肌張力差異仍有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前兩側腰背肌肌張力比較(±s)

表1 兩組患者治療前兩側腰背肌肌張力比較(±s)

組別健側患側t值P值觀察組(n=23)對照組(n=23) t值P值7.36±0.15 7.55±0.12 -1.192 0.246 19.53±0.22 19.19±0.21 -1.308 0.204 49.18 48.82 0.000 0.000

表2 兩組患者治療后兩側腰背肌肌張力比較(±s)

表2 兩組患者治療后兩側腰背肌肌張力比較(±s)

組別觀察組(n=23)對照組(n=23) t值P值健側5.78±0.07 6.95±0.08 9.61 0.000患側6.17±0.08 16.05±0.09 90.29 0.000 t值3.41 71.13 P值0.053 0.000

3 討論

由于生活水平的提高和人均壽命的延長，腦卒中的發病率逐年提高，腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點，是目前人類三大死亡原因之一[3]。據統計，中國現幸存中風患者700萬，其中450萬患者不同程度喪失勞動力和生活自理能力。有報道指出，約有80%的偏癱患者可恢復步行能力。但由于缺乏早期康復的正確干預，大部分患者形成固有的偏癱步行模式[4]?；颊卟叫袝r表現為患側足內翻下垂，髖關節外展外旋、骨盆上提后撤、軀干向對側傾斜，肩關節下降，行走中重心轉移差等異常姿態[3]。在臨床實踐中發現，腦卒中偏癱患者以偏癱步態行走，常出現偏癱側腰背部僵直及酸痛的癥狀，步行時癥狀加重，影響行走的協調性和穩定性，患者有跌倒的風險?；颊哂捎谛凶叱霈F腰背部酸痛，軀干肌張力增加，常常不愿下地行走或自發減少步行量，降低參與康復治療的積極性，阻礙治療計劃的進一步制定與實施。

偏癱步態導致腦卒中偏癱患者健、患兩側腰背肌肌張力有明顯差異可能的機制：(1)在正常情況下，合適的步行速度和步行方式要求身體重心在較小范圍內移動，可以使單位距離的能量消耗減小到最低，即最佳能量消耗的運動[5]。偏癱患者異常的運動模式改變了人體正常的生理能耗，從而使腰背部肌肉肌張力增高。(2)肌肉疲勞的機制可能與中樞或外周性因素有關。中樞性疲勞是指中樞神經系統對骨骼肌的活化減弱[6]。腦卒中患者由于中樞神經系統受到損傷，患側下肢肌肉失去上行的神經活化作用而易疲勞，需要腰背肌的代償來完成步行活動，腰背肌的長期疲勞使其肌張力增高。(3)偏癱患者以劃圈步態步行時骨盆過度后傾，起于骶髂部的豎脊肌長時間受到向上的擠壓力，導致豎脊肌肌張力顯著增高。(4)偏癱患者以劃圈步態行走時重心不穩，精神緊張加重腰背肌肌張力增高。

針對腦卒中偏癱患者腰背肌肌張力升高的可能因素，本研究先采用手法治療和理療緩解兩組患者的患側腰背肌的不適癥狀及降低肌張力。其中，超短波透入較深，采用微熱量能夠增強局部組織的血液循環和淋巴回流，解除局部肌肉組織痙攣[7]。低周波可激活神經元細胞，增強線粒體的有氧氧化能力，提高生物酶的活性，促進機體局部血液循環，緩解腰背部肌肉酸痛[8]。隨后，對照組不做處理，觀察組進行ROM訓練和肌張力正?；柧?，改善其偏癱患者患側下肢踝跖曲、膝強直、髖外展外旋的伸肌痙攣模式。通過患側下肢負重訓練和骨盆的控制能力的訓練來提高步行的協調性和穩定性，改善重心轉移和患側下肢負重能力。從而使患者盡可能以接近正常步態的運動模式來行走，減少患側腰背肌的緊張度，防止腰背肌代償性使用而發生疲勞、勞損，加重肌張力增高。

腰背部肌肉作為核心肌的一部分，對維持身體重心的位置和行走的步態有著重要的作用。腦卒中偏癱患者的偏癱步態引起患側下肢肌張力增高、肌肉痙攣，甚至疼痛，從而使腰背肌局部肌肉張力不平衡。為了維持平衡及減輕疼痛，行走中患者往往采取一些代償的體位和姿勢，偏離正常力線，從而使臀部、腰部及軀干肌肉處在非正常平衡和協調狀態，進而出現軀干側彎、頭側屈、上肢屈肌痙攣加劇等惡性循環的情況。

本研究從糾正偏癱步態入手，首先運用手法治療和理療緩解腰背肌的肌張力，減輕腰背肌僵直、疼痛對患者的困擾。然后進行步態訓練，改善異常步態，從根源上去除引起偏癱患者腰背肌肌張力增高的誘因，同時提高步行的穩定性和安全性，減少患者在行走中的緊張感和恐懼感，避免了因情緒引起的肌張力增高。本研究明確了偏癱患者腰背肌肌張力增高的根本原因，有利于制定合理有效的康復治療計劃，實施有針對性的康復治療方案，提高患者的日常生活活動能力，幫助患者早日回歸家庭和社會。

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R743.3

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.044

2015-06-22)

海南省大學生創新創業訓練計劃項目（編號：20140094)

彭夢思。E-mail：1218966643@qq.com