微創通道系統治療腰椎管狹窄癥的文獻回顧*

唐果薛鋒*潘明芒呂波

微創通道系統治療腰椎管狹窄癥的文獻回顧*

唐果1,2薛鋒1,2*潘明芒1,2呂波2*

目的綜合分析微創通道系統治療腰椎管狹窄癥已發表文章，探討微創通道系統治療腰椎管狹窄癥的療效及安全性。方法 系統檢索2004年1月～2015年3月微創通道系統治療腰椎管狹窄癥的相關文獻，按照納入標準和剔除標準進行篩選，提取需要數據，采用循證醫學分析方法，加權匯總納入文獻樣本的一般資料、臨床療效并進行系統分析。結果 共檢出489篇相關文獻，按照篩選標準篩選后，共有9篇被納入分析，共有361例患者，其中男174例、女187例，平均年齡為56歲。平均手術時間89分鐘，平均出血量149mL，術前VAS評分平均為6.7，末次隨訪VAS評分平均為1.5，差異有統計學意義（t =7.21，＜0.001）。結論微創通道系統治療腰椎管狹窄癥，手術時間短，出血量少，臨床療效良好。

微創通道系統；腰椎管狹窄癥；文獻回顧

腰椎管狹窄癥（Lumbarspinalstenosis,LSS）在臨床中較為常見，而退變性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar spinal stenosis,DLSS）在LSS中所占比例最高。它是指腰椎椎管、側隱窩、神經根管、椎間孔因老化退行性改變，導致了纖維結構以及骨性形態和容積異常，單個平面或多平面的一處或多處管腔內徑狹窄，引起馬尾、血管，尤其是神經根受壓出現臨床癥狀。不包括單純的椎間盤突出及占位性病變，如腫瘤、囊腫。退變性腰椎管狹窄癥一般多發生在50～70歲之間的老年人，發病率為1.7%～10%[1]。

對于臨床癥狀較輕的LSS患者，公認采用保守治療。而有直接的循證醫學證據表明[2]（B級證據）：中度以上的LSS的治療，基本采用手術治療，且手術減壓的有效率超過非手術治療有效率的80%。影像學的發展，完善了對狹窄部位的定位，微創通道系統“開窗”技術越來越受到青睞。它是指通過專用管道輔助工具微創治療，僅需要一小切口即能對神經根或硬脊膜形成壓迫的組織、棘上韌帶、關節突及椎板的外板進行處理，充分減壓。近年來，報道微創通道系統“開窗”技術治療LSS的文獻較多，但對手術時長、出血量以及臨床療效的分析較少，本研究對目前可查閱的微創通道系統“開窗”技術治療LSS的文獻進行文獻回顧。

1 對象與方法

1.1 一般資料

文獻檢索通過計算機在PubMed、CochraneLibrary、Medline、Ovid、Springer、萬方醫學全文數據庫、維普科技文獻數據庫和中國知網等數據庫檢索，檢索年限從 2004年 1月～2015年3月，英文檢索詞為"lumbar spinal stenosis"、" minimally surgery"、"quadrant"。中文檢索詞為“腰椎管狹窄癥”、“減壓”、“內鏡”。

1.2 納入標準

①文獻病例均應符合 LSS診斷；②病例采用微創管道系統治療；③療效評價標準采用VAS疼痛評分；④病例數量最低20例。

1.3 剔除標準

①綜述或薈萃分析類文獻；②病例重復文獻；③患者合并腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎腫瘤或重大基礎疾病類研究。

1.4 方法

閱讀檢索文獻摘要，符合標準的查找全文，進一步篩選，提取相關內容，包括：①文獻一般資料；②患者術前及末次隨訪時的VAS評分、手術時長及術中出血量；③不良反應情況；對所納入對象的年齡、手術時長、出血量、術前和末次隨訪VAS評分進行加權后合并分析，應用SPSS20.0軟件和RevMan 5.0軟件完成。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢出489篇相關文獻，依據標準依次篩選，共有9篇文獻納入，全部樣本數為361例。2名研究者獨立對每一篇納入研究的文獻按照Cochrane手冊提供的臨床隨機對照試驗質量評價標準進行評價，5篇文獻的方法學質量為B級，4篇文獻為C級。

2.2 納入文獻的基本資料

9篇文獻共有患者361例，平均每篇40例。其中，男174例、女187例，加權平均年齡56歲。

納入文獻中的病例性別、年齡、手術時間、出血量、VAS評分等資料見表1。

表1 納入對象的基本資料

2.3 手術時間、出血量和臨床療效

納入本研究中361例患者，平均手術時間89分鐘，平均出血量149 mL。臨床療效以VAS評分為主要參考指標，加權平均術前、末次隨訪VAS評分（8篇文獻）分別為6.7、1.5分，術前、末次隨訪 VAS評分比較差異有統計學意義（t =7.21，＜0.001）。

3 討論

在70年代中旬，有學者就提出椎板“開窗”技術，當時由于對 LSS認識不足以及技術不熟練，導致該技術發展比較緩慢。經典的開窗減壓手術方法為：常規麻醉消毒后，在患者病變節段處腰部后正中切口，自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露椎板，用棘突剪沿棘突基底部咬除相鄰椎板上下部分，保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜，暴露黃韌帶上緣，咬除黃韌帶內緣后，潛行清理狹窄部位的部分椎板內壁，根據狹窄范圍，咬除關節突內側，將神經根管擴大，讓神經根有0.5～1.0cm的活動范圍。充分減壓的標準是：神經根完全松弛，硬膜囊膨脹、有波動感。手術中盡可能保留棘間、棘上韌帶、棘突、椎板以及關節突?！伴_窗”治療LSS具有微創特點，它并沒有過多地破壞正常的生理結構，出血量勢必不會太多，手術時間不會太長。雖然傳統開窗減壓手術能夠有效地解除神經壓迫癥狀，但存在皮膚切口過大、軟組織廣泛剝離、術中失血量多[12]，增加感染等并發癥的風險。

隨著微創理念的發展以及微創設備的研發，1997年Foley[13]和Smith[14]首次報告了后路顯微內窺鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術，并將MED器械改進成為微創暴露擴張管，意味著脊柱微創跨入新的時代。相比傳統開放性手術，微創通道技術僅需經導管擴張進入，鈍性分離肌肉，不損害肌肉附著點，保持了肌纖維的完整性，愈合快。大量文獻報道[15-18]：相比較開放性手術，經通道系統手術治療LSS在中遠期療效具有一定優勢，同時術中出血量更少、患者滿意度更高。而通道系統亦有分支，包括Microendoscopic、Endoscopic以及Quadrant系統，Komp、Ruetten等[19-21]比較MED和FED兩種方式治療 LSS，結果顯示兩種手術均能夠有效治療LSS，且在末次隨訪時兩種方式的療效評分相當，但FED術中出血更少，更符合微創理念。Usman等[17]的研究結果顯示：FED能達到甚至超過MED的治療效果，與此同時能縮短手術時間，并有更低的并發癥發生率，相對更安全。在術后并發癥方面，通道系統比較開放性手術，兩者潛在的并發癥類似，而通道系統因為可操作空間較小，硬膜囊內陷和硬腦膜撕裂的可能性較高[18,22]，但總體來說，微創通道系統治療LSS并發癥發生率相對更低。

在本研究中，加權平均手術時間89分鐘，加權平均出血量149mL，與 Celik等[9]的報道較為接近，而較小的創傷讓患者早期即能功能鍛煉。本研究中，納入文獻中患者的住院時間多在2周左右，比國外住院時間略有縮短[23]，術后患者無需輸血、鎮痛藥物。對于療效評估，本研究以VAS評分為主要評分標準，加權平均術后評分較術前降低，差異有統計學意義（t =7.21，0.001）。通道系統治療LSS，可明顯減輕患者腰腿痛，能滿足患者完成基本活動，大大改善了患者生活質量。同時部分納入的文獻中對患者術后影像學檢查也有報道，顯示椎管減壓充分，外層骨皮質未受到破壞，椎管容積增大、側隱窩狹窄消失、神經根出口減壓充分。

納入文獻中也有并發癥或失敗病例報道，減壓失敗的原因可能為術中咬除壓迫組織不夠，減壓程度不夠徹底，腰椎管仍有狹窄。而另一個較為嚴重的并發癥為腰椎失穩。Asazuma等[24]通過對豬腰椎骨進行生物力學實驗，認為腰椎后部結構（包括棘上韌帶和棘間韌帶）越完整，術后不穩可能性越小。

對于是否在減壓治療 LSS的同時進行融合，國內陳遠明等[25]等也有報道，認為若LSS合并退變性滑脫或側彎，即使術前沒有腰椎失穩運動，術后也可能出現腰椎失穩，影響長期療效。另一方面，對于單純狹窄的 LSS初次手術患者，融合與非融合的長期療效相當，且融合術的手術時間長、創傷大、失血量多。文天林等[4]對比通道系統開窗減壓術與全椎板切除合并固定融合治療LSS，結果顯示兩組術后VAS評分無統計學差異，但前者手術時間更短，出血量更少、并發癥發生率更低，治療費用也隨之降低，認為開窗技術創傷小，治療效果亦不遜色。最新的文獻報道[26,27]，對腰椎管狹窄的患者單純減壓與減壓加融合療效進行對比，結果顯示：腰椎管單節段或雙節段狹窄，無論是否合并滑脫，單純減壓與減壓加融合兩種方式在術后2年和5年的臨床功效方面，并無顯著性差異。雖然在并發癥上單純減壓組的再手術率較高，考慮到他們采用的是傳統的全椎板切除術，由此看來減少生理結構破壞，更能保持穩定性的通道"開窗技術"可能更具優勢。雖然通道系統設備較昂貴、手術技術要求高、學習曲線陡峭，有一定局限性。但通道系統在國內發展不過幾十年，已有眾多專家學者從技術方法上改良，或在微創設備上革新[28,29]。從長遠看，通道系統符合微創理念，是脊柱外科未來發展的方向。

本研究的不足之處：①文獻檢索時盡可能多的收集通道系統治療LSS，文獻質量可能參差不齊，根據標準所納入的文獻在一定程度上存在發表偏倚；②本研究是對既往文獻的統計分析，并非具體的臨床研究；③納入中的文獻可能存在隨訪時間較短或樣本量偏少，因而本研究結果偏重于短、中期的臨床療效分析；④納入的文獻中外文文獻數量偏少，地區差異將會對本研究的整體質量產生影響。

綜上所述，通道系統“開窗減壓”治療腰椎管狹窄癥手術時間短、術中出血少，同時短、中期的臨床療效良好。不足之處有待于長期隨訪的多樣本研究進一步證實。

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The literature review of decompression surgical treatment for degenerative lumbar spinal stenosis

Tang Guo1,2,Xue Feng1,2,Pan Mingmang1,2,et al.1 Third Clinic Medical College of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong,510515;2 Department of Orthopedics,Fengxian District Central Hospital,Shanghai,201499, China

Objective To systematically review the safety and efficacy of minimally invasive channel system for lumbar spine stenosis.Methods The literature about minimally invasive channel system for lumbar spine stenosis were searched from Jan 2004 to Mar 2015.According to established inclusion and exclusion criteria,literature met evaluation criteria were selected,and data were analyzed with weighted meta-analysis of evidence-based medicine analysis.General information,clinical approach and complications were especially concerned.Results Nine trials involving 361patients were included in this study.There are 174 males and 187 females.The results showed:weight average age was 56 years old,and weight average operation time was 89 min,weight average amount of bleeding was 149 mL,postoperative weighted preoperativeVASscore was 6.7,weightedthelastfollow-upVASscore was1.5,(=7.21,＜0.001).Conclusion The minimally invasive channel system for lumbar spinal stenosis had a great clinical curative effect for shorter operation time and blood loss.

minimally invasive channel system;Lumbar spinal stenosis;Systematically review

R638.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.11

swgk2016-03-00058

唐果（1991-）男，在讀碩士。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]薛鋒（1964-）男，博士，主任醫師。研究方向：脊柱外科。

2016-03-23）

上海市醫學重點?？平ㄔO項目(編號：ZK2015B06)

1南方醫科大學第三臨床醫學院，廣東 廣州510515；2上海市奉賢中心醫院骨科，上海201499