閉合復位順行交鎖髓內釘內固定治療肱骨中上段粉碎性骨折

劉江濤 段祎 黃彬 莊正陵 賈吉光 廖曉龍 王一仲 王永貴

閉合復位順行交鎖髓內釘內固定治療肱骨中上段粉碎性骨折

劉江濤 段祎 黃彬 莊正陵 賈吉光 廖曉龍 王一仲 王永貴

目的 探討閉合復位用順行交鎖髓內釘內固定治療肱骨中上段粉碎性骨折的臨床應用及近期臨床效果。方法 對我院2010年10月～2014年12月收治的32例肱骨中上段粉碎性骨折采用C臂下閉合復位順行交鎖髓內釘內固定治療，術前均行X片，手術經肩外側直形入路顯露肱骨大小結節以及結節間溝；自肱骨大結節外上方開口，插入導針，閉合復位后將導針插入遠端髓腔，測量并選用合適長度髓內釘，順行插入髓內釘并鎖定遠近鎖釘。結果平均手術時間90分鐘，出血75mL。術后隨訪6～24個月（平均18個月）。術后所有患者肱骨中上段粉碎性骨折獲得較好復位固定。結論 閉合復位用順行交鎖髓內釘內固定治療肱骨中上段粉碎性骨折，能夠顯著可靠固定肱骨中上段粉碎性骨折，是一種有效、安全的方法。

順行交鎖髓內釘；肱骨；粉碎性骨折

隨著社會生產以及交通的發展，高能量創傷導致肱骨骨折發病率越來越高，其中肱骨中上段粉碎性骨折占一定比例。對于肱骨中上段粉碎性骨折固定方式以鎖定鋼板較多，但手術創傷較大，固定效果往往不佳，容易出現骨折不愈合[1-4]。我院自2010年10月～2014年12月對32例肱骨中上段粉碎性骨折采用了閉合復位用順行交鎖髓內釘內固定治療，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組取自2010年10月～2014年12月對32例肱骨中上段粉碎性骨折，多處肱骨骨折Maresca[5]分類，A型肱骨近端合并肱骨干骨折23例，B型肱骨干多處骨折9例。其中男性患者18例，女性患者14例，年齡18～82歲，平均45歲。左側15例，右側17例。高處墜落13例，車禍19例。伴肩關節脫位5例，橈神經損傷2例。

1.2 術前準備

術前行患肢X線正側位片、CT三維重建檢查，顯示骨折情況。常規行血常規、凝血功能，心肺功能，肝腎功能檢查，心電圖檢查。手術器械與材料采用廈門大博順行肱骨交鎖釘內固定系統，點式復位鉗，C臂骨科透視床。

1.3 手術方法

患者全身麻醉下取半靠位[6]（沙灘椅位），常規消毒鋪巾，手術經肩外側直形入路顯露肱骨大小結節以及結節間溝；開口點位于肱骨大結節內側，緊貼肱骨頭關節面，肱骨干髓腔軸線的外側（圖1）；開口后插入導針，閉合復位后將導針插入遠端髓腔，C臂透視復位滿意，測量并選用合適長度髓內釘，順行插入髓內釘，釘尾與骨皮質平齊或埋入皮質下，并鎖定遠近鎖釘?；顒蛹珀P節檢查肩關節活動情況。脈沖沖洗傷口，留置引流管；逐層縫合傷口。

1.4 術后處理

術后根據患者適當補充液體，給予抗生素預防感染48小時，術后1天下地活動，3天后進行肩關節鍛煉，常規復查X片。

1.5 療效評價

評估骨折復位情況，根據前后位片、側位片結果，評估骨折復位情況，骨折愈合情況。

肩關節術后功能評價采用UCLA肩關節評分[7,8]：在過去的4周里（從復診當天計算），從A疼痛，B功能，C上肢主動前屈，D上肢前屈肌力，E患者滿意度5個方面進行評價。滿分35分，＞27分：肩關節功能好，恢復理想；＜27分：肩關節功能尚可，恢復不理想。術后復查X片，出院后隨訪時間為6～24個月（平均18月）。

2 結果

32例患者手術過程均順利，平均手術時間 90分鐘（45～120分鐘），失血量平均75mL（25～130mL）。術后所有骨折都達到功能復位，骨折愈合良好，無不愈合以及延遲愈合。UCLA肩關節評價，18例（56.3%）為優，11例（34.4%）為良，3例（9.3%）一般。90.7%患者對療效滿意。多元線性回歸分析顯示，臨床療效與患者年齡、性別正相關，與手術時間、失血量、復位情況及并發癥無明顯統計學相關性。

圖2 術前X片（Maresca分類A型）

圖3 術中C臂透視示復位可，近端螺釘多向鎖定固定

圖4 術后X片顯示骨折復位固定良好

3 討論

3.1 閉合復位經皮置入順行髓內釘治療肱骨中上段骨折的優勢

肱骨約占全身骨折的5%，肱骨中上段粉碎性骨折一般采用開放復位鋼板內固定，但因肱骨上端附麗大量肌腱，橈神經自肱骨表面緊貼繞行，切開復位鋼板內固定需要廣泛剝離近端的三角肌、肱二頭肌等，需要游離橈神經，顯露復位固定費時費力，創傷較大，容易出現肩關節粘連，出現上肢肌肉萎縮，同時因骨膜的剝離以及固定的不牢靠容易出現骨折延遲愈合以及不愈合。針對上述原因，筆者采用閉合復位，借助點式復位鉗復位，順行插入髓內釘，交鎖固定；術后穩定性可靠，較鋼板固定切口更小，骨膜剝離少，肌肉損傷少，骨折愈合更快，術后肩關節可以早起活動，功能更好。

3.2 適應癥及禁忌癥

采用閉合復位順行交鎖髓內釘內固定治療肱骨中上段粉碎性骨折的適應癥[9,10]：肱骨中上段粉碎性骨折，受傷時間不超過2周。禁忌癥：肱骨頭粉碎性骨折，近端鎖定釘無法牢靠固定；有其他手術禁忌者，如有嚴重出凝血功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾患患者。

3.3 手術入路以及體位選擇

選擇沙灘椅位，患者肩部墊高，易于操作；顯露大小結節，自肱骨大結節外上方開口，不可太靠近結節間溝，否則會影響肱二頭肌腱長頭的活動。在肩袖附著處不可橫行切開，盡量縱向切開；植入髓內釘，盡量讓釘尾與肱骨大結節平齊，防止出現釘尾撞擊肩峰，出現肩關節功能障礙[11]。

3.4 術中復位以及如何順利插入髓內釘

術中復位時需要適度牽引，并借用點式復位鉗復位。一些病例如出現髓內釘插入困難，可以在骨折處輔助小切口，以輔助復位并置入髓內釘。不可過多剝離骨膜，借助軟組織張力，在置入髓內釘時的擠壓力可以使骨折塊間接復位。不建議使用鋼絲捆扎骨折碎塊，這樣會導致骨折延遲愈合或不愈合。術中需要透視以了解復位以及髓內釘置入情況。

3.5 內固定物的選擇

筆者全部使用廈門大博公司肱骨順行交鎖髓內釘，其優勢在于近端3～4孔多向鎖定孔，且為松質骨直徑3.5mm螺釘，可以牢固固定肱骨頭；尾端較短，尾帽內陷置入，不至于露出皮質，引起肩峰撞擊；體外定位導向操作簡便，有保護鉆套，鉆孔，置釘在套管內進行，不易損傷神經；遠端十字交叉兩枚皮質骨鎖定固定可靠。

3.6 術后功能鍛煉

術后第2天，即可行患肢肌肉收縮、聳肩鍛煉，3周后可行患肢外展、內收，后伸、前屈功能鍛煉，6后行患肢上舉鍛煉。

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To explore application of closed reduction anterograde interlocking intramedullary nails in the treatment of humerus upper middle section of comminuted fracture

LiuJiangtao,DuanYi,Huang Bin,etal.
DepartmentofOrthopaedics,Xiangyang HospitalAffiliatedofHubeiUniversity of Medicine,Xiangyang Hubei,441000,China

Objective To explore application of closed reduction anterograde interlocking intramedullary nails in the treatment of humerusupper middle section of comminuted fractureandtherecentclinicaleffect.Methods 32cases of humerus upper middle section of comminuted fracture were involved from Oct 2010 to Dec 2014 in our hospital.All patients were made X-ray examination preoperative,applied shoulder lateral straight approach to apear the greater tubercle of the humerus,lesser tubercle of humerus and intertubercular groove of humerus,then implanted the guide pin and shut to match to reset,implanted and locked the interlocking intramedullary nails.Results Average operation time was 90 minutes, hemorrhage 75mL.All patients were followed up from 6 to 24 months,average 18months.All humerus upper middle sectionofcomminutedfracture wereobtainedgoodreductionand fixation;shoulderfunction was good.Conclusion With anterograde interlocking intramedullary nails to treatment humerus upper middle section of comminuted fracture is an effective and safe method and safe method.

Anterograde interlocking intramedullary nails;Humerus;Comminuted fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.16

swgk2015-10-00215

劉江濤（1973-）男，博士，副主任醫師。研究方向：骨外科。

2015-10-30）

湖北醫藥學院附屬襄陽醫院（襄陽市第一人民醫院）骨科，湖北襄陽441000