食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進①

宋文玲，王艷鳳，孫紹杰，任秀英，馬寶紅

(佳木斯大學附屬第一醫院胃鏡室，黑龍江佳木斯154003)

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食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進①

宋文玲，王艷鳳，孫紹杰，任秀英，馬寶紅

(佳木斯大學附屬第一醫院胃鏡室，黑龍江佳木斯154003)

摘要:目的:探討治療食道胃底靜脈曲張注射聚桂醇組織黏合劑方法的改進及配合技巧。方法:選好靜脈后，將聚桂醇3 ～5mL注入靜脈后，迅速地將組織黏合劑0.5～2mL +1mL空氣的注射器連接后向下垂直注入靜脈，更換注射器將鹽水1.5mL注入靜脈后，輕旋外套管收針。結果:36例應用此方法治療取得成功。結論:改進后注射方法及配合技巧止血效果良好。

關鍵詞:食道胃底靜脈曲張;聚桂醇;組織黏合劑

食道胃底靜脈曲張(EVL)是肝硬化、門脈高壓癥最嚴重的合并癥，一旦破裂，往往因出血量大，造成失血性休克、肝性腦病及肝腎綜合癥等并發癥。首次出血病死亡率50%，嚴重危害患者生命［1］。近年來，內鏡治療的廣泛應用，食道靜脈曲張硬化術(EVS)，曲張靜脈套扎術(EVL)及胃底靜脈曲張的組織黏合劑治療術，顯著提高了本病的止血率，并在臨床取得了較好的療效。而經內鏡向曲張的靜脈內注射聚桂醇和組織黏合劑，是目前治療消化道大出血，特別是食道胃底靜脈曲張及破裂出血最有效的方法之一［2］。急性上消化道大出血的病人，用聚桂醇和組織黏合劑治療往往可以起到其他治療方法無法相比的效果［3］。我科根據多年的治療經驗，在已有三種注射方法的基礎上，經過認真對比反復實踐，總結出一套簡便易行的注射方法，大大提高了止血效果。方法如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015－03～2015－08所收治的36例肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，其中男27例，女9例，平均52歲。36例患者經胃鏡檢查均有不同程度的曲張，經術前觀察，其中4例僅是食道靜脈曲張，其余均是食道胃底靜脈曲張。術前常規檢查凝血功能，60歲以上或懷疑心臟病變者進行心電圖、超聲心動圖檢查，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2注射針的準備

選用21G(0.8mm)和23G(0.6mm)注射針，(OlympusNM2001—0421及0423)，測量注射針容量為1.2mL，先將內鏡的活拾孔道用硅油沖洗，防止發生黏連而損壞內鏡。將聚桂醇、組織黏合劑、生理鹽水備齊，分別抽吸在10mL、2mL和5mL的注射器內備用。先將聚桂醇預注到注射針內，然后將組織黏合劑0.5～1mL根據醫囑抽吸在2mL注射器內，5mL注射器內抽吸鹽水，完成準備工作。

1.3注射方法及技巧

(1)醫生在內鏡下選好需要注射的靜脈，醫護共同評估曲張靜脈的張力大小，對張力較大的靜脈，選擇三快一慢原則即:快進針、快推藥、快收針、慢拔針。(2)選好靜脈后，從活檢孔道插入注射針，醫護共同配合行內鏡下靜脈穿刺，穿刺成功后根據醫囑，將聚桂醇3～5mL勻速地注入到靜脈后，迅速地將組織黏合劑0.5～2mL + 1mL空氣的注射器連接后向下垂直注入靜脈，更換注射器將鹽水1.5mL注入靜脈后，收針，但外套管留在針眼處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針，完成一次注射過程。以后每點位注射重復上述步驟。

2改進后的方法與常用方法的比較

目前，應用聚桂醇和組織黏合劑治療食道胃底靜脈曲張的常用方法有三種，一種是單獨聚桂醇注射法:即將聚桂醇直接注射在食道曲張及出血的靜脈里。聚桂醇能使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫曲張靜脈達到止血目的;靜脈內注射后，可損傷血管內皮，促進血栓形成，阻塞血管，從而起到止血的作用。此方法注射針拔出后，由于藥物在血管內起作用需要一定的時間，針眼出血時間較長，需反復沖洗，鏡身壓迫針眼處止血。另一種是稀釋法:由于組織黏合劑快速凝結的特點，組織黏合劑在應用中極易在注射針內或內鏡管道內凝結，堵塞注射針或內鏡管道，甚至注射針與注入血管內的組織黏合劑凝結在一起，無法將注射針拔出而發生滯針。稀釋法是將組織黏合劑和碘化油按一定比例混合，這樣可以延長組織黏合劑的固化時間，以防止組織黏合劑堵塞注射針和內鏡管道。采用稀釋法完成注射后，用鹽水快速沖洗注射針內的組織膠。第三種方法是“三明治”夾心注射法:也是目前最普遍使用的注射方法［4］。即先將碘化油抽吸在注射器內，醫生選擇好曲張靜脈確定注射部位后，護士迅速地將裝有組織黏合劑0.5～2mL(或更大劑量)的組織黏合劑快速地注入靜脈后，更換裝有碘化油的注射器將針內的組織黏合劑快速注入血管［5］。后兩種方法由于注入靜脈的組織黏合劑分別加入了不等量的碘化油，從而增加了碘化油導致異位栓塞的風險。

組織黏合劑的集合過程與血漿中陰離子密切相關，它在陰離子存在及離子化的血管內蛋白作用下，迅速聚合并與血管壁及周邊物資產生很強的黏附性［6］，因此操作過程中極易發生組織黏合劑堵塞注射針，甚至出現注射針與注射入血管內的組織黏合劑凝結在一起，無法將注射針拔出而發生滯針。嚴重制約了該方法的推廣和應用。通過觀察發現，通過內鏡的注射針長約1.5m，容量是1.2mL，而將聚桂醇和組織黏合劑注入血管后還有1mL空氣注入注射針內，使注射針內的組織黏合劑僅剩0.2mL，最后將生理鹽水注射器連接后將1.5mL鹽水注入到血管后，快速收針，外套管留在注射處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針。此方法有效的預防外套管與注入血管內的組織黏合劑凝結在一起發生的滯針。通過臨床實際應用，證實了該方法的安全性、有效性、簡便性［7，8］。

3改進后的優點

改進后的優點是:①由于注入血管的是聚桂醇+組織黏合劑+鹽水，而去掉了碘化油的成份，大大降低了由碘化油導致異位栓塞的風險。②在選擇曲張靜脈注射點時，根據曲張靜脈的充盈度，判斷曲張靜脈壓力的大小，對壓力較大的曲張靜脈進針后快速注射，以免曲張靜脈壓力過大，血液逆入注射針內，血液與藥物接觸后，由于組織黏合劑的快速凝結特點，易在注射針內凝結而阻塞，而發生堵針。觀察發現，注射針長約1.5m，容量是1.2mL，而將聚桂醇和組織黏合劑注入血管后還有1mL空氣注入注射針內，使注射針內的組織黏合劑僅剩0.2mL，最后將生理鹽水注射器連接后將1.5mL鹽水注入到血管后，快速收針，外套管留在注射處壓迫3～5s后輕旋外套管拔針。此方法有效的預防外套管與注入血管內的組織黏合劑凝結在一起發生的堵針。此方法減少注射點出血、縮短內鏡下治療時間，減輕患者的痛苦。③在確保治療效果的同時，操作易于掌握，聚桂醇、組織黏合劑、鹽水分別抽吸在10mL、2mL、5mL的注射器內，按順序擺放在操作臺上，使操作過程順暢、安全。通過臨床的實際應用，證實了此方法的簡便性、安全性、有效性，減少了不必要的風險。我科應用該方法治療的36例食道胃底靜脈曲張的患者，沒有發生堵針及內鏡活檢孔道堵塞情況，止血率達100%，值得臨床推廣應用。

參考文獻:

［1］蕭樹東，許國銘.中華胃腸病學［M］.北京:人民衛生出版社，2008: 617，662

［2］王艷梅，程留芳.內鏡下組織膠治療胃靜脈曲張及其進展［J］.臨床消化病，2004，16: 282－284

［3］Dhiman RK，Chawla Y，Taneja S，et al.Endoscopic sclerotherapy of gastricavriceal bleeding with N－buey1－2－cyancicrylate［J］.Caslrocnirol，2002，35(3) : 222－227

［4］冀明，王滄海.國產組織黏合劑注射加套扎治療食道胃底靜脈曲張［J］.中華消化內鏡雜志，2006，23: 361－362

［5］令狐恩強.食道胃底靜脈曲張致上消化道出血的內鏡治療［J］.中華實用內鏡雜志，2005，25: 200－202

［6］Binmoeller KF.Endosurgery: what dowe necd［J］.Gastrointest.Endosc Clin N Am，2007，17: 617－633

［7］鄒偉文，張曉波，邢繼強，等.抑癌侯選基因NDRG2在胃癌組織［J］.黑龍江醫藥科學，2011，34(4) : 47

［8］李素梅.急性消化道出血患者的護理［J］.黑龍江醫藥科學，2015，38(5) : 84

(收稿日期:2015－08－10)

通訊作者:馬寶紅(1968～)女，黑龍江佳木斯人，學士，副主任護師。E－mail: mbhong@163.com。

作者簡介:①宋文玲(1966～)女，黑龍江富錦人，學士，副主任護師。

中圖分類號:R571+.3

文獻標識碼:B

文章編號:1008－0104(2016) 02－0128－02