PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折42例臨床分析

沈文成，劉宗輝，羅偉強

（承德市興隆縣人民醫院骨科，河北興隆 067300）

PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折42例臨床分析

沈文成，劉宗輝，羅偉強

（承德市興隆縣人民醫院骨科，河北興隆 067300）

目的：探討PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：回顧性分析2007年4月至2012年8月收治的42例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，均采用C型臂X線機輔助下閉合復位PFN-A內固定術治療。結果：所有患者術后隨訪6-23個月（平均13.4個月），未發現內固定物失效、術后切口感染、神經損傷、骨折不愈合、股骨頭壞死、嚴重深靜脈血栓等并發癥。術后髖關節Harris評分優18例、良16例、可6例、差2例，優良率為80.95%。2例差的患者因為骨質疏松、骨折對位欠佳，加壓螺釘位置偏上導致螺釘有切割松動，經保守治療骨折愈合。結論：PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折可獲得較滿意的治療效果。

股骨粗隆間骨折；PFN-A內固定術；老年患者

股骨粗隆間骨折在骨折中常見，最常見于老年人，以往由于醫療技術和器材的缺乏，常采取保守治療，目前國內外多主張采取早期手術治療［1］。2007年4月至2012年8月我院收治42例老年股骨粗隆間骨折患者，均采用股骨近端髓內釘（PFN-A）內固定術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者42例，男26例、女16例，年齡60-89歲、平均68歲，左側23例、右側19例。致傷原因：跌倒傷38例，交通傷4例。骨折按改良Evans分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型10例。合并疾?。禾悄虿?6例，既往心血管病病史30例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病35例。合并疾病的病例經相關科室會診處理病情平穩后手術治療。所有病例均采用C型臂X線機輔助下閉合復位PFN-A內固定術治療。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或靜脈全身麻醉，患者仰臥位，下肢內收內旋、牽引床適當牽引，在C型臂X線機輔助透視下行股骨粗隆間骨折閉合復位，復位后保持股骨近端對位力線良好。以股骨大轉子頂點為中心縱行切開皮膚長約5cm，切開筋膜后摸到大轉子頂點，于大轉子頂點偏內側鉆入1枚導針，C型臂透視后開髓器開髓，拔出導針，插入圓頭長導針，沿導針擴髓。連接好主釘和瞄準器，拔出長導針，手動插入PFN-A主釘，C型臂透視確認主釘位置和評估股骨頸前傾角，克氏針沿主釘配套瞄準器套筒穿過主釘打入股骨頸和股骨頭內，C型臂透視正側位確認，測量長度，階梯鉆打孔，打入適當長度加壓螺釘，再次C型臂透視確認螺釘位置，鎖緊。遠端擰入交鎖螺釘。移除瞄準器，于主釘頂端擰入尾帽。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素預防感染、應用抗凝藥物防止深靜脈血栓形成，繼續治療合并疾病。術后第一天開始在醫師指導下進行膝關節、踝關節和足趾主動活動，股四頭肌等長收縮練習；術后第三天行下肢被動功能練習；1周后拄雙拐傷肢不負重站立，適應后拄拐傷肢不負重行走。定期X線復查，有骨痂生長時可負重行走，骨質疏松嚴重患者適當延遲負重行走時間。

1.4 術后隨訪及療效評估 告知患者術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月門診復查，以后每半年復查一次。采用髖關節Harris評分評估傷肢功能情況：優90-100分，良80-89分，可70-79分，差＜70分。

2 結果

42例患者平均手術時間52min（38-76min）；術中平均出血量120ml（80-210ml），術中均未輸血；術后輸血8例，平均400ml（200-600ml）；平均住院時間16d（7-32d）。

本組42例患者均獲得術后隨訪，時間6-23個月（平均13.4個月）。本組隨訪未發現內固定物失效、術后切口感染、神經損傷、骨折不愈合、股骨頭壞死、嚴重深靜脈血栓等并發癥。術后髖關節Harris評分平均86.4分，其中優18例、良16例、可6例、差2例，優良率為80.95%。40例術后8-12周（平均11周）愈合；2例差的患者因為骨質疏松、骨折對位欠佳，加壓螺釘位置偏上導致螺釘有切割松動，經保守治療骨折愈合。

3 討論

3.1 老年人股骨粗隆間骨折發生的因素和治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折，最常見于老年人。股骨上段力學傳導結構復雜，自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內側的骨小梁是壓力骨小梁，自股骨頭內下方1/4到大轉子遠端的弧形結構是張力骨小梁，力的軸線與股骨軸線不重合［2］。由于老年人不同程度的存在骨質疏松，即使輕度的外力也能使股骨近端骨骼的正常力學結構失去平衡，壓應力不能通過股骨距區進行有效傳遞，導致股骨粗隆間骨折的發生。最常見的骨折在老年人跌倒時發生。對于老年人股骨粗隆間骨折的治療，現多主張早期手術治療，固定方式主要分髓內固定和髓外固定，也有直接行關節置換。Sadcwski等［3］認為，髓內釘對老年骨質疏松患者尤為適合，髓內釘內固定較髓外內固定更穩定。本組42例骨折均采用PFN-A固定。

3.2 PFN-A髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的優點和缺點 PFN-A髓內釘主釘6°外展角便于從大轉子頂點置入，主釘與髓腔解剖形態達到最佳匹配，主釘遠端有一定的彈性，易于主釘插入，可避免應力集中。獨特的螺旋刀片設計可同時完成抗旋轉和成角穩定，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，通過打入，填壓松質骨，可提高螺旋刀片的錨合力，尤其適合骨質疏松患者。螺旋刀片和骨質貼合緊密，增強了穩定性，抗旋轉、骨折端吸收后塌陷和內翻畸形的能力強。通過螺旋刀片的自動鎖定，可有效防止螺旋刀片及股骨頭旋轉，生物力學實驗證明，螺旋刀片可顯著提高抗切出能力。PFN-A髓內釘的缺點是：PFN-A髓內釘主釘的置入位置，如大轉子頂點處出現骨折，可造成主釘置入困難；另外，大轉子有爆裂骨折主釘置入時會造成骨折分離移位。

3.3 PFN-A髓內釘固定術中注意事項 ①骨折端復位：Ⅲ型骨折患者在牽引床牽引復位后，骨折線近端股骨頸隨牽引也向下移位，如不予處理，主釘置入后打入螺旋刀片會造成螺旋刀片的位置上移，偏離股骨距區，導致固定的穩定性下降?？赏ㄟ^在腹股溝區避開神經血管垂直打入兩枚克氏針向頭端復位，或者用螺紋針從切口打入股骨頸牽引復位骨折后打入主釘和螺旋刀片。②前傾角的把握：骨折端經牽引后，仍然存在前后方向的成角，影響螺旋刀片的置入，可用骨膜剝離器按壓股骨頸或上抬大轉子即可。③大轉子頂點進針后，擴頂端皮質時，在套筒保護下用高轉速緩慢進入，可防止骨折塊分離，置入主釘時用瞄準器把持徒手插入，避免暴力錘擊，防止骨折移位。主釘的深度須使螺旋刀片位于股骨頸的中央略偏下，但無須緊靠股骨距，以防刀片打入困難及骨折移位。④螺旋刀片的長度需合適，尤其不應過長，因骨折端存在間隙，鎖緊時易導致螺旋刀片內移。

3.3 療效分析 本組40例在術后8-12周（平均11周）愈合，2例差的患者因為骨質疏松、骨折對位欠佳，股骨頸內加壓螺釘位置偏上，導致螺釘有切割松動，經保守治療骨折愈合。老年人股骨粗隆骨折因合并癥較多，尤其是骨質疏松，對手術固定要求較高。本組患者治療后優良率達80.95%，說明PFN-A髓內釘治療老年人股骨粗隆間骨折能夠提供足夠穩定的強度，螺旋刀片獨有的鎖緊裝置能使骨折端貼合，有助于骨折的愈合。

綜上所述，PFN-A髓內釘治療老年人股骨粗隆間骨折具有固定可靠、操作簡單容易掌握、損傷小、骨折愈合率高等優點，臨床效果較滿意。

［1］李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的療效比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（6）：463-464.

［2］賈燕飛，馮衛，佟雁翔.三種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折的比較［J］.中華創傷骨科雜志，2011，13（2）：130-134.

［3］Sadowski C， Lübbeke A， Saudan M， et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective，randomized study［J］. J Bone Joint Surg Am， 2002， 84-A（3）: 372-381.

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1004-6879（2016）03-0209-02

（2015-08-11）