甲狀腺良性結節超聲誤診聲像圖特征

莎仁高娃，譚 莉，王振捷

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1健康醫學部2超聲醫學科，北京100730

甲狀腺良性結節超聲誤診聲像圖特征

莎仁高娃1，譚 莉2，王振捷1

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1健康醫學部2超聲醫學科，北京100730

目的 分析超聲檢查中誤診為惡性的甲狀腺良性結節的聲像圖特征。方法 2011年1月至2014年12月北京協和醫院健康醫學部對31 822名健康體檢者進行甲狀腺超聲檢查，依據判定標準，對聲像圖表現高度懷疑惡性結節者行穿刺活檢或手術切除。結果 在超聲檢查可疑惡性的162個甲狀腺結節中，經術后病理證實33個 (20.37%)為良性，其中以結節性甲狀腺腫伴鈣化或 (和)纖維化最多見 (12個，36.36%)。誤診結節中最常見的超聲征象為微小鈣化 (20個)，其他包括結節邊界不規則 (9個)、縱橫比≥1(6個)、血流異常 (6個)等。結論 超聲作為甲狀腺結節的首選檢查方法，準確識別其聲像圖特征有助于提高診斷準確性，減少不必要的外科手術。

甲狀腺結節;超聲;誤診

Med J PUMCH，2016，7(2):115－118

甲狀腺結節臨床較為常見，其中約4.0%～6.5%為惡性結節。目前，超聲已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法，對甲狀腺結節的良惡性鑒別有重要意義。而準確識別甲狀腺結節的超聲聲像圖特征，有助于提高診斷準確率。本研究對北京協和醫院近4年來行甲狀腺超聲檢查的31 822名健康體檢者中誤診為惡性的33個甲狀腺結節進行回顧性分析，旨在探討超聲誤診原因，以提高診斷準確率。

資料和方法

資料

2011年1月至2014年12月在北京協和醫院健康醫學部行甲狀腺超聲檢查的健康體檢者31 822名，年齡18～85歲，平均年齡 (48.70±11.30)歲。其中男性17 391例 (54.65%)，平均年齡 (48.19±10.50)歲;女性14 431例 (45.35%)，平均年齡 (49.68± 12.42)歲。

超聲檢查方法

采用PHILIPS iU22彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率范圍5.0～12.0 MHz，選擇儀器預設的甲狀腺檢查條件，對被檢者頸前部進行多切面掃查。首先測量甲狀腺大小，然后依次觀察腺體輪廓及包膜、腺體內部回聲及回聲是否均勻、是否有結節，觀察病變部位大小、縱/橫比、形態、邊界、包膜，以及有無聲暈、后方回聲，觀察病變內部及周邊血流分布、豐富程度，最后對頸部淋巴結進行觀察。

超聲結果判定標準

當超聲檢查發現有以下一項或多項聲像圖表現者，為高度懷疑惡性甲狀腺結節［1-4］，建議行細針抽吸活檢 (fine needle aspiration，FNA)或手術切除: (1)結節內部回聲水平呈極低回聲 (回聲低于頸前肌群回聲);(2)實性結節內出現鈣化灶，包括微小鈣化 (微小鈣化是指直徑＜1 mm，后方無聲影，呈單一點狀或聚集成簇狀的強回聲);(3)結節邊界不規則; (4)結節縱橫比≥1，即橫切面上結節前后徑大于或等于左右徑; (5)彩色多普勒超聲顯示血流信號豐富、雜亂，穿支血流;(6)結節局部鄰近被膜連續性中斷。

結果

依據判定標準，超聲檢查發現可疑惡性結節162個，全部接受手術治療。術后病理證實惡性結節129個，良性病變33個，超聲診斷符合率79.63%。

33個被誤診的良性病變的病理結果中以結節性甲狀腺腫伴鈣化/纖維化最多見。每例誤診結節均具有一項或多項惡性超聲聲像圖特征性表現 (圖1～3)，其中以微小鈣化最為常見，其他表現包括邊界不規則、縱橫比≥1、血流異常等 (表1)。33個良性病變中，病灶直徑大于1 cm者16個 (48.48%)，小于1 cm者17個 (51.52%)。

討論

圖1 患者男，48歲，甲狀腺超聲示右葉上極低回聲1.6 cm ×0.9 cm(箭頭)，形態不規則，邊界模糊，術后病理為亞急性甲狀腺炎

圖2 患者女，41歲，甲狀腺超聲示右葉中下部低回聲0.7 cm×0.7 cm(箭頭)，形態不規則，邊緣毛刺(A)，彩色多普勒顯像示血流信號局限性豐富雜亂(B)，術后病理為甲狀腺腫伴纖維化及鈣化

超聲已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法，研究顯示，超聲診斷甲狀腺癌的敏感性為80.4% ～83.4%，但特異性偏低，為68.2% ～77.8%［5-6］。本研究中超聲檢查高度懷疑惡性結節162個，手術切除病理證實33個為良性病變，誤診率達20.37%，與文獻報道的18%～26%相符［7-8］。近年來，甲狀腺手術并發癥發生率雖雖有所降低，但由于某些解剖變異、術者經驗不足等因素，仍時有發生。因此對甲狀腺結節良惡性的準確辨別對于減少不必要手術、提高患者生活質量有重要意義。

圖3 患者男，41歲，甲狀腺超聲示左葉中部背側低回聲0.7 cm×0.8 cm(箭頭)，邊界欠清，縱橫比大于1，內見微小鈣化 (A)，彩色多普勒顯像未見明顯血流信號 (B)，術后病理為結節性甲狀腺腫伴纖維化及鈣化

表1 33個被誤診的甲狀腺良性病變病理結果及超聲聲像圖特征

超聲檢查雖然簡便、無創，但與X線、磁共振、正電子發射斷層顯像/計算機體層成像 (positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)等其他影像學技術相比，受人為因素影響較大，它是由超聲醫生動態掃查并作出診斷，儀器分辨率及操作醫生認知程度的不同，會造成診斷結果差異較大，因此，正確解讀甲狀腺癌的聲像圖表現是提高甲狀腺癌診斷率的關鍵因素之一。本研究結果顯示，微小鈣化、結節邊界不規則、縱橫比≥1、血流異常是誤診結節中出現最多的征象。

微小鈣化基本可以反映病理中的砂粒體，有研究認為砂粒體可能是一個導致腫瘤細胞變性、壞死從而延緩腫瘤細胞生長的積極生物學過程。它是一種具有同心圓狀的薄層鈣化結構，多見于甲狀腺乳頭狀癌，偶爾也可見于濾泡狀癌、髓樣癌及黏液表皮樣癌等，而在非癌性甲狀腺病變中罕見。砂粒體的出現高度提示甲狀腺乳頭狀癌，特異性可達93%～95%，但敏感性較低，為36% ～66%［9-10］。因此正確認識微小鈣化對于診斷甲狀腺癌至關重要。此外，在本研究誤診的結節中有5個結節內部出現了環狀或弧形的粗大鈣化。粗大鈣化被認為是死亡或瀕死組織的營養不良性鈣化，是由于出血、壞死或上皮的退行性變后鈣質沉著引起的一個繼發性病理過程［11］，是增生變性過程中的常見表現，它對甲狀腺惡性腫瘤的提示特異性遠低于微小鈣化。值得注意的是，聲像圖上看到的強回聲并非都是鈣化，濃縮膠體、纖維組織也可表現為點狀強回聲，需要與微小鈣化鑒別。囊性區域內?？梢姷缴⒃诘陌椤板缧俏病闭鞯膹娀芈?，病理證實為黏稠的膠質。這種伴有“彗星尾”征的強光點是良性結節的標志，而真正的沙礫體不伴“彗星尾”。此外，通過放大圖像仔細觀察，會發現纖維常表現為短線狀強回聲。

結節縱橫比≥1是另一個診斷甲狀腺癌敏感性和特異性均較高的指標，敏感性為65.7%～71.4%，特異性為84.8% ～95.4%［8，12-14］。在甲狀腺癌早期，腫瘤前后方向的癌細胞處于分裂期，而其他方向上的癌細胞則處于相對靜止期，導致腫瘤在前后方向上的徑線大于左右方向。但隨著癌腫的增大，前后方向的生長受到甲狀腺包膜的限制，而出現上下左右各方向的浸潤性生長［15］。因此縱橫比≥1這個指標在＜1 cm的結節中高度提示惡性，而對于＞1 cm的結節提示作用不大。本研究誤診結節中有6個結節縱橫比≥1，其中4個＞1 cm，均是根據這一征象作出的診斷，結果導致誤診。

結節邊界不規則是惡性腫瘤的特征之一，因惡性腫瘤多無包膜并呈浸潤性生長，因此聲像圖多表現為邊界模糊、不規整。但炎性病灶也具備這一特征，有多個研究表明邊界不規則對診斷甲狀腺惡性腫瘤特異性較低［16-18］，呂珂等［18］研究結果顯示，30.8%的良性結節也表現為邊界不規則。

血流分布異常也是誤診結節出現較多的征象之一。血流分布是否規則對于甲狀腺結節的診斷具有重要意義，惡性腫瘤的生長依賴于新生血管的形成，但腫瘤細胞的生長又會侵犯血管，導致其內血管走行紊亂，超聲上常表現為結節外周部分多數短條狀血流，走行中斷，分布不規則。但部分良性結節也可出現類似的血流表現，如結節性甲狀腺腫可出現血流豐富、分布紊亂的超聲表現 (圖2)。因此在灰階超聲上發現可疑惡性征象的基礎上再探查到異常的血流分布可以提高甲狀腺癌的診斷信心。

本研究中，誤診最多的病理類型是結節性甲狀腺腫伴鈣化/纖維化，占36.36%(12/33)。結節性甲狀腺腫是一種增生性病變，發展過程漫長、反復，由于結節的多樣性及退行性變，超聲表現常多樣。在病理發展過程中，由于血液循環不良，結節內會發生出血、壞死、囊性變、局部纖維化、鈣化等退行性改變，因此可呈現低回聲、形態不規則、縱橫比≥1、內部小鈣化等與甲狀腺癌非常相似的多種超聲表現，為診斷帶來困難。筆者發現彩色多普勒血流顯像可能有所幫助，在結節性甲狀腺腫由以增生為主逐漸向以纖維化為主的變化過程中，結節內部的血流也逐漸減少直至消失。本研究中有5個結節直徑大于1 cm但內部未見血流。因此，當遇到灰階超聲征象高度懷疑惡性、而內部無血流信號的結節時，應考慮到結節性甲狀腺腫伴纖維化的可能。

綜上，甲狀腺良惡性結節的聲像圖表現相互重疊，診斷時不易鑒別，故超聲工作者應準確掌握甲狀腺癌的聲像圖特征，提高診斷準確性，以減少不必要的手術治療。

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Ultrasonographic Features of Misdiagnosed Benign Thyroid Nodules

SHAREN Gao-wa1，TAN Li2，WANG Zhen-jie1

1Department of Health Management，2Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

TAN Li Tel:010-69155493，E-mail:tanlixg@163．com

Objective To study the ultrasonographic features of benign thyroid nodules that were misdiagnosed as malignant nodules．Methods The thyroid ultrasonic examination results of 31 822 healthy people who visited the Department of Health Management，Peking Union Medical College Hospital from January 2011 to December 2014 were analyzed．Fine needle aspiration or surgical resection were performed in those highly suspected as malignant nodules according to some specific ultrasonographic features．Results A total of 162 nodules were suspected malignant in ultrasonography，among which 33(20.37%)were benign based on pathologic results，primarily nodular goiter with calcinosis/fibrosis(12，36.36%)．Microcalcification(20)，irregular boundary of the nodules(9)，a taller-than-wide shape(6)，and abundant and abnormal blood flow(6)were the most common ultrasonographic signs in turn in those misdiagnosed nodules．Conclusions Ultrasonography is the diagnostic technique of choice for thyroid nodules．Accurate interpretation of the ultrasonographic features of thyroid nodules can improve the accuracy of diagnosis and facilitate the decision in surgery．

thyroid nodule;ultrasound;misdiagnosis

譚 莉 電話:010-69155493，E-mail:tanlixg@163．com

R445.1;R736.1

A

1674-9081(2016)02-0115-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.007

2015-10-15)