板書教學的魅力

弓孟春，黃曉明

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院內科，北京100730

板書教學的魅力

弓孟春，黃曉明

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院內科，北京100730

板書教學;床旁教學;師資培訓;反饋評價

隨著信息化社會的高速發展，多媒體技術的引入使傳統臨床教學模式發生了革命性變化，擁有比以往更為豐富和生動的教學資源和教學手段，信息流量大、載體多樣化、師生互動溝通方式增多，給臨床教學帶來了諸多便利。然而，在得益于豐富信息量的同時，也遇到信息化時代幾乎所有行業都不能避免的問題，即信息過載［1］。過大的信息量、大量無關信息和借助軟件 (如PPT)進行病例分析，有可能使醫學生無法深刻體會疾病診斷或患者診治過程中的細節及診療思路［2］。為此，傳統板書教學應該得到重視，以發揮其應有的重要作用。

北京協和醫院及其內科臨床教學，對基本功、基礎知識及基本疾病診治的重視始終貫穿于醫學生學習和住院醫師培訓階段，而這些經典知識點的講授，并非要依賴于多媒體手段。床旁教學 (bedside teaching)是協和內科優良的教學傳統之一，Peters等［3］對床旁教學進行的文獻綜述也證實床旁教學對臨床技能的提升更為有效，更受學生和住院醫師歡迎。而合理有效地利用板書進行教學是實現床旁教學的最佳形式，可隨時隨地針對具體臨床病例或問題進行教學。

板書教學的優勢

板書教學可充分調動學生的積極性

板書教學對于師生比例有一定的要求，一般以小組教學形式更為多見，如1位主治醫師面對3位住院醫師、1位實習醫師及1位見習醫師，或1位住院醫師組長面對10位同組住院醫師等。這種教學形式使教師與學生相對集中，教學互動性強，可以充分利用提問、學生互相討論等形式調動學生的積極性。在板書書寫過程中，教師對疾病的分析和理解逐步體現，可在各個細節展現對疾病和治療的理解，充分展現教師的個人魅力及臨床功底;并可在各個環節設置學生互動內容，使學生參與性增強。此外，在板書教學過程中，可以更好地對學生參與程度進行評價，如通過設置問答、討論、上臺書寫等各種形式，鼓勵學生參與，在參與過程中完成對學生課堂表現的評價過程。研究顯示這種以學生為中心的教學形式可以使學生有更多的機會提問、與教師討論，進而增加其學習積極性，提高教學效率［4］。

板書教學可促進教學老師對教學內容的提煉

在板書教學過程中板書書寫會占用一定時間，因而教師必須對講解內容進行高度概括和提煉，以向學生傳達最重要的知識內容;而使用多媒體教學，容易使教學過程引入大量信息 (信息量過載)，大量信息的展示對教師而言僅需加快語速和點擊速度，不利于重點內容的強調。在板書教學中，教師對教學內容脈絡的梳理、重點內容的提煉和強調，是有效進行板書教學的前提。簡潔的板書、生動的繪圖及看似信手拈來的精妙點評，帶給學生的是醫學知識之外的藝術體驗。而這種將藝術與人格魅力融入臨床知識的教學形式，已被多項研究證實可以顯著提升學生對教學內容的理解及運用［5］。板書教學討論結束后，仍然可借助輔助材料，如電子文獻、紙質文獻等，擴寬學生對討論內容的知識面，在此過程中逐步培養學生終身學習的能力。這種持續自主學習的能力對于醫學生的職業發展具有極為重要的作用，是目前各國醫學教育關注的重點領域［6］。

基本要點、基本診療思路等內容以板書教學形式呈現，使學生印象更為深刻，可避免信息量過載，模糊重點內容。如毛玥瑩住院醫師在講授原發性膽汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis，PBC)診療過程中，利用板書和實驗室檢查報告相結合的方式 (圖1)，將PBC病理生理機制講解的極為透徹，并結合自己的科研實踐，將各類自身免疫性肝病相關抗體剖析的淺顯易懂，給人印象深刻。

板書教學可以將傳統住院醫師帶教進一步提升，增加教學時間，讓醫學生感受到更多的重視，有更好的學習體驗和更多的機會根據臨床實際提出問題，并在小組討論中使參與學生均能有所收獲，這已在醫學教育學研究中得到了證實［7］。

板書教學有利于對教學內容進行層層深入剖析

板書教學有利于對教學內容進行層層深入剖析，故對疾病診療過程的教學更為有利，這尤其適用于對具體病例的分析。美國加州大學舊金山分校 (University of California，San Francisco，UCSF)醫學院，每天清晨的病例討論和中午總值班教學主要采用的就是板書。該院每天清晨安排1位住院醫師或實習醫師匯報病例，總值班醫師以板書形式在學生匯報過程中根據口頭匯報的內容，而非事先整理的材料書寫板書，在匯報過程中參與討論的各位教授、主治醫師、住院醫師或醫學生均可對具體細節進行提問;然后，總值班醫師根據板書整理的材料提出診療思路等問題，主要面向住院醫師;住院醫師參與分析討論，之后病例匯報者繼續報告診治經過、治療結果等;最后，主治醫師或教授給予點評或經驗分享。這種病例報告和討論過程，展現在學生面前的是各級醫師對同一患者或疾病從不同角度的認識，以及面對實際臨床情況解決問題的具體思路，非常有助于醫學生盡快掌握疾病的診療思路、臨床規范及治療策略。使用板書進行病例討論對于主持者板書書寫的功力及組織能力等均有較高的要求，一般由高年資住院醫師承擔，協和內科設置的專門負責教學工作的住院醫師組長為培養這樣的主持人創造了條件。協和內科已成功實施板書形式的病例分析，即在主治醫師督導下，住院醫師組長組織住院醫師及見習/實習醫師就某一疑難病例進行分析，在討論中逐步闡述診療思路和臨床規范。

板書教學有利于用簡單圖表對疾病進行分析和講解

板書教學用簡單圖表對疾病進行分析和講解，可加深參與者的理解，如在講解血壓調節機制及升壓、降壓藥物時，可以使用板書形式展開 (圖2)。這種在每搏輸出量、心率及外周血管阻力各個影響血壓的細節上展開闡述，層層深入的板書教學極有利于學生整理思路及記憶相關知識點;而在每一個細節上闡述完血壓調節機制后，可直接引入與治療相關的要點，如感染性休克時的補液治療及去甲腎上腺素的使用、各類降壓藥物的作用機制和相關注意事項等，即建立在淺顯圖表解析的基礎上，深入展開降壓藥物及升壓藥物的闡述，使學生在眾多生疏且無應用經驗的藥物中梳理要點和應用脈絡。

圖1 原發性膽汁性肝硬化板書教學

圖2 血壓調節機制板書教學

又如，在講解抗心律失常藥物時，協和內科糜家睿住院醫師利用板書詳細展示了心肌電活動的時相、發揮功效的離子通道、各類心律失常時離子紊亂的情況，并在此基礎上引出各類心律失常藥物的作用機制及應用要點 (圖3)，收到了非常好的教學效果。

板書教學可以隨時隨地開展

板書教學只需要場地和白板，相比較于投影設備、計算機等成本低?？梢姲鍟虒W顯著的優勢之一是可以隨時隨地根據所遇到的實際病例或臨床問題安排教學，如在查房中遇到的特殊癥狀、體征，在病例討論中涉及的特殊疾病病理生理機制，在治療過程中遇到重要的藥物治療相關內容，都已成為住院醫師及主治醫師進行板書教學的內容，是實現以問題為導向學習 (problem-based learning，PBL)的最佳方式。板書教學不需要使用電腦、投影設備，不需要提前準備PPT，可就簡單的問題進行短時間、小規模的討論，且結合臨床實際，可以收到非常理想的教學效果。如某位慢性腎功能不全患者需要使用萬古霉素，然實習醫師對如何使用血清肌酐 (creatinine，Cr)計算腎小球濾過率 (glomerular filtration rate，GFR) 估算值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)并進一步調整萬古霉素劑量的問題產生疑問，此時就可用10 min左右的時間在辦公室進行一次板書教學，從GFR的測定談起，講解如何使用Cr計算肌酐清除率 (creatinine clearance rate，CCr)和eGFR，再到如何使用這些數據調整抗生素的劑量。這種選題小、時間短、從臨床實際問題出發的小規模教學，可以收到非常良好的教學效果。

圖3 心律失常板書教學

板書教學的適用范圍

提倡板書教學，需要明確板書教學的適用范圍。手術教學、影像學教學、學術前沿進展匯報、基礎科研討論等，因需要直觀的視頻、多媒體、大量的圖片、文獻摘錄等，不適合使用板書教學，而適合使用計算機及多媒體輔助教學手段。本文僅對非手術科室臨床教學最佳板書教學適用范圍進行討論。

臨床醫學基本知識

內科學基本知識的應用大多穿插在各個病例的臨床實踐中，包括血壓調控、心電圖、動脈血氣分析、凝血功能等。在平時查房中對某個知識點進行短時間、小范圍的板書教學有利于結合臨床實踐使住院醫師及醫學生理解知識點的內容及應用要點。這種相對分散而簡短的教學形式有利于病房主治醫師管理時間，同時能使討論更加貼近臨床，可使住院醫師和醫學生在授課結束后結合具體病歷進一步分析和學習。

?？萍膊≈R

板書教學體系建立后，應由各個?？撇》恐贫ǔ霭鍟虒W的知識點列表，在住院醫師輪轉和醫學生輪轉期間完成相應的?？萍膊〉陌鍟虒W內容，如在血液內科進行溶瘤綜合征、細胞分化綜合征、白血病、淋巴瘤、出凝血障礙等教學，在消化內科進行急性胰腺炎、消化道出血等討論，在風濕免疫科進行自身免疫性疾病相關抗體、炎癥相關指標、系統性紅斑狼瘡各系統表現、類風濕關節炎、糖皮質激素的應用要點等疾病的教學等。協和內科的教學傳統，是將?？萍膊〉慕虒W滲透在課堂教學、收治患者的自學、主治醫師查房及教授查房教學等各個環節。其中最重要的是主治醫師及教授教學環節，該環節往往體現為口傳心授模式，教學內容可能并不能涵蓋疾病的全貌，教學不成體系，教學內容也是根據收治患者的具體情況而確定。在普通內科臨床實踐中，會為了住院醫師培訓而特意安排某些門診常見疾病而病房少見疾病患者入院，以利于住院醫師臨床經驗的積累。各個?？?，由教學秘書設計教學大綱，以短小精悍的板書教學形式完成基本的?？萍膊〗虒W。

臨床操作規范

基本的臨床操作規范是病房教學的重點內容之一。然而，由于臨床情況紛繁復雜，各種操作規范教學很難找到合適的教學模式，如病歷書寫，胸腔、腹腔、腰椎及骨髓穿刺，深靜脈穿刺，氧療，心肺復蘇，電轉復等與?？葡嚓P性不強的教學內容，需要穿插在住院醫師日常教學中。板書教學在這方面可以發揮其優勢作用，如遇到住院醫師書寫首次病程記錄不規范時，住院醫師組長可整理一些病歷書寫中的常見問題，利用15 min時間對首次病程記錄的書寫要點進行講解，并結合手頭病歷與學生討論。又如在放置頸靜脈置管時，要求一部分住院醫師及見習/實習醫師觀摩 (在保證無菌操作原則的前提下)，之后利用10 min左右時間在板書中畫出局部解剖結構，列出穿刺步驟，并就每一個步驟的個人心得和經驗進行分享。

疑難病例分析

疑難病例分析適用于高年資住院醫師或總值班醫師統籌安排下的范圍稍大的教學活動，可以為整個科室教授、主治醫師、住院醫師及見習/實習醫師共同參與的活動。教學目標主要是住院醫師及實習醫師，在主治醫師和教授督導下進行。通過病例匯報、病情分析、病例討論、具體知識點分析及主治醫師、教授經驗分享等，向住院醫師、見習/實習醫師傳授診斷分析思路、治療規范及經驗等內容。

基本科研技能訓練

科研不僅是大量臨床工作及經驗積累后的知識產出，更重要的是臨床醫師的科研能力可能是解決臨床問題的重要手段。如何獲取及管理重要的科學文獻、如何對科研文獻進行分析和解讀、如何在臨床工作中利用文獻及科研工具解決臨床問題，如何將臨床實踐轉化為科研成果，這些都是需要在日常臨床實踐中穿插滲透的知識內容。協和內科教學常規是進行科研文獻閱讀討論會，以板書教學形式組織住院醫師和見習/實習醫師對重要科研文獻進行分析，傳授關于科研方法、臨床意義判讀等方面的知識;或在診治某一特殊疾病時結合重要的綜述性文獻全面復習該疾病的臨床特點，如萊姆病、布氏桿菌病、維生素B12缺乏癥等等，以幫助住院醫師和見習/實習醫師提升對疾病發病機制的理解，并增加臨床經驗。

實施板書教學的條件

提倡板書教學，首先需要認識到必須對講者進行培訓，同時要認識到板書教學的重要先決條件是醫院和學校能夠提供良好的教學設施。板書對設備要求很低，只需要一個可以使用黑板筆進行書寫的白色面板。UCSF在其醫院醫生辦公區多處設置了特殊防水和平整的墻面，以用于書寫板書。協和內科很早就設置了教學用白板，為板書教學提供了很大的便利。

對講者進行培訓

提倡板書教學，需要認識到這種教學技巧需要對講者進行培訓。大量研究數據顯示，目的明確、設計合理、投入充足的針對教師的培訓可以在醫學教育領域發揮重要的教學促進作用［8］，而合理的評價及反饋機制則可進一步提升教學質量［9］。板書教學培訓涉及的內容包括:板書書寫準備，教學過程時間掌控，如何增加與學生的互動，如何調動學生的積極性，如何借助輔助設備及資料彌補板書內容的局限等。以上內容的培訓，需要請有經驗的醫師進行示范和經驗分享，需要請專門進行教學研究的教師進行分析和規范制定，需要提供機會讓年輕醫師進行練習并得到反饋，需要在進行板書教學時完善學生對教學老師的評價，需要提供學生表達意見和建議的機會，并進一步形成對教學老師的改進及獎勵機制，鼓勵住院醫師及主治醫師在病房增加教學次數和時間，改進教學內容，提升教學質量。

教學場地

板書教學要求相對安靜的教學環境。北京協和醫院各臨床科室進行板書教學的場地，一般以醫生辦公室為主。為了板書教學，可對醫生辦公室進行改造，對某個墻面進行處理，或在墻面上加裝白板或玻璃板，或直接購買白板。

黑板筆、板擦等書寫設備

應保證醫生容易得到黑板筆、板擦等書寫設備，并定期更換等。協和內科為了進行板書教學購置了充足的黑板筆，使教學活動得以順利開展。

打印機、無線網絡等提供輔助教學資料的設備

目前，大部分醫學生均配有多媒體移動終端，如智能手機、平板電腦等。因此，通過無線網絡可將板書教學不能顯示的重要多媒體信息傳送給醫學生，從而可進一步提升板書教學的質量。而移動存儲技術的提高，也使即刻分享重要文獻、圖片、音頻、視頻等變得更為簡單，可實現連續性教學。

醫院及科室對板書教學的支持

板書教學一般為小規模教學，但需要安靜的教學環境，相對自由的教學時間。板書教學可能占用公共辦公環境，需要其他不參加教學人員保持相對安靜。此外，教學資源的投入、教師教學技巧的培訓、合理的教師教學補償機制和獨立的教學崗位設定，均可在很大程度上提升各級醫師進行床旁教學及板書教學的熱情和教學質量。醫院可借鑒國外經驗，設立專注于醫學教育的獎學金項目 (fellowship)［10］，使立志于從事教學工作的住院醫師能夠得到進一步培訓，并逐步積累醫學教育學的科研體系，不斷提高臨床醫學教育水平。

綜上，板書教學是有效增加教學時間、提升教學質量、提高醫學生及臨床教師積極性的重要而有效的手段。板書教學適用范圍廣，教學效果好，應該建立培訓機制逐步完善醫院住院醫師進行板書教學的能力。板書教學對硬件要求低，成本可控，但需要精心設計和安排，更需要醫院、學校及各科室對教學工作的配合。綜合利用板書教學、多媒體教學、課堂教學及網絡教學，可使醫院臨床教學水平更上一個新臺階。

致謝:感謝北京協和醫院普通內科曾學軍及方衛綱教授對病房教學工作的指導，黃程錦及孟嬋主治醫師對板書教學工作的支持、指導及建議，李航教授對本文寫作與修改的建議。

［1］Masic I，Pandza H，Toromanovic S，et al．Information technologies(ITs)in medical education［J］．Acta Inform Med，2011，19:161-167．

［2］Gifford RH．Medical education:progress and retreat［J］．Connect Med，2010，74:533-537．

［3］Peters M，Ten Cate O．Bedside teaching in medical education:a literature review［J］．Perspect Med Educ，2014，3:76-88．

［4］Tolsgaard MG．Clinical skills training in undergraduate medical education using a student-centered approach［J］．Danish Med J，2013，60:B4690．

［5］de la Croix A，Rose C，Wildig E，et al．Arts-based learning in medical education:the students'perspective［J］．Med Educ，2011，45:1090-1100．

［6］Murdoch-Eaton D，Whittle S．Generic skills in medical education:developing the tools for successful lifelong learning［J］．Med Educ，2012，46:120-128．

［7］Adler AC，Homayounrooz FF．Medical student education improvement using a resident-driven student rotation［J］．Southern Med J，2012，105:68-70．

［8］Roos M，Kadmon M，Kirschfink M，et al．Developing medical educators—a mixed method evaluation of a teaching education program［J］．Med Educ Online，2014，19:23868．

［9］Wittich CM，Mauck KF，Mandrekar JN，et al．Improving participant feedback to continuing medical education presenters in internal medicine:a mixed-methods study［J］．J Gen Intern Med，2012，27:425-431．

［10］Hatem CJ，Lown BA，Newman LR．Strategies for creating a faculty fellowship in medical education:report of a 10-year experience［J］．Acad Med，2009，84:1098-1103．

黃曉明 電話:010-69158520，E-mail:xmhuangpumch@gmail．com

G724.4

A

1674-9081(2016)02-0156-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.016

2014-10-17)