雙環形切口巨乳縮小術腺體切除量預估模型

李子榕，王春虎，張明子，周靜雅，喬 群，王曉軍

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1整形外科3病案科＆疾病分類家族合作中心，北京1007302中國醫學科學院 北京協和醫學院 整形外科醫院整形十八科，北京100144

雙環形切口巨乳縮小術腺體切除量預估模型

李子榕1，王春虎2，張明子1，周靜雅3，喬 群1，王曉軍1

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1整形外科3病案科＆疾病分類家族合作中心，北京1007302中國醫學科學院 北京協和醫學院 整形外科醫院整形十八科，北京100144

目的 建立雙環形切口巨乳縮小術腺體切除量的預估模型。方法 回顧性收集78例患者的133側雙環形切口巨乳縮小術的相關資料，包括術前測量的患者雙側鎖乳距、胸乳距、乳房內徑、乳房下徑、乳房外徑數據 (cm)，及術中精確測量的每側切除的乳腺腺體重量 (g)。對數據進行統計學分析，利用多元逐步回歸得出術前乳房的測量數據與術中切除乳腺腺體量的關系。結果 雙環形切口巨乳縮小術中乳腺腺體切除量的計算公式為:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內徑－986，或乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內徑－868。結論 該公式為雙環形切口巨乳縮小術腺體切除量的經驗性總結，應用該公式有助于術前估算，指導術中乳腺腺體切除量，以及維持術后雙側乳房的對稱性。

乳房肥大;雙環形切口;乳房縮小整形術

Med J PUMCH，2016，7(2):93－97

乳房縮小整形術是對女性乳房肥大患者施行的最普通手術之一，不僅能夠改善乳房外形，而且能夠有效減輕由于乳房肥大所引起的各種癥狀，其應用已有近百年歷史。雙環形切口巨乳縮小術是目前廣泛應用的乳房縮小手術，手術成功的關鍵在于對腺體切除量的把握，但目前對于腺體切除量尚無科學的公式進行參考［1］。本文通過回顧性總結病例，探索通過術前乳房形態的測量數據建立雙環形切口巨乳縮小術乳腺腺體切除量的預估模型，進而指導臨床實踐。

資料和方法

臨床資料

收集2003年1月至2015年10月于北京協和醫院整形外科就診并接受雙環形切口巨乳縮小術的患者78例，年齡14～40歲，共133側乳房肥大，其中4例患者8側乳房同時行聚丙烯網片植入乳房下垂矯正術，2例患者2側乳房出現乳暈處黑痂，1例患者2側乳房因繼續生長行二次乳房縮小整形術?；颊咝g后對乳房大小、形態基本滿意。

數據測量方法

術前測量數據:測量術前患側乳房的鎖乳距 (患側鎖骨中點上緣至乳頭中心點的直線距離)、胸乳距 (胸骨切跡至乳頭中心點的直線距離)、乳房內徑 (乳頭中心點至患側胸骨旁線的直線距離)、乳房下徑 (乳頭中心點至乳房下皺襞的曲線距離)、乳房外徑 (乳頭中心點距患側腋前線的直線距離)，以cm為單位詳細記錄。

術中測量數據:術前美藍標記切口線:(1)在乳暈周圍設計兩個相嵌的環形切口。(2)在外環外側設計一條弧形切口延伸至腋中線附近，此切口最高點與外環最高點平齊，中間最低點與乳頭平齊，內側向上與外環延續。沿環形切口切開皮膚，去除兩個環形切口之間的表皮，形成真皮帽。沿乳房外側弧形切口線和外環切口線切開皮膚、皮下組織，在皮下組織和乳腺腺體之間進行剝離，外、上、下三個方向均剝離至腺體的邊緣。從真皮帽的外上象限切除多余的腺體，保留乳房部分腺體組織，使剩余的腺體呈圓錐形。將剩余的腺體向上提起，擺放在胸壁正常位置。將切口的上緣皮膚向內下旋轉，下緣皮膚向內上方推進，切除多余皮膚。將切除乳腺腺體立即用電子秤稱量重量，以g為單位詳細記錄。

統計學處理

將全部數據匯總，用統計軟件SPSS 19.0進行數據分析，以術中切除的乳腺腺體重量 (g)為因變量，以鎖乳距、胸乳距、乳房內徑、乳房下徑、乳房外徑(cm)為自變量，進行多元逐步回歸。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

雙環形切口巨乳縮小術患者113側乳腺的平均腺體切除量、鎖乳距、胸乳距、乳房內徑、乳房下徑和乳房外徑分別為 (505.081±318.931)g、(30.309± 4.888)cm、(39.609±5.119)cm、(15.816±4.481)cm、(12.778±3.333)cm和 (17.865±4.298)cm。鎖乳距、胸乳距、乳房內徑、乳房下徑、乳房外徑均與腺體切除量相關 (Pearson相關分析:鎖乳距r=0.749，胸乳距r=0.701，乳房內徑r=0.544，乳房下徑r= 0.679，乳房外徑r=0.598;P均＜0.001)。采用多元逐步回歸，得出方程:乳腺腺體切除量=31.935×鎖乳距 +30.840×乳房下徑 +8.145×乳房內徑 －985.732。因胸乳距與乳房外徑不能增加R2數值，故未被引入方程。該公式推導出的預測值與實際觀測值之間的差距即殘差服從正態分布。對擬和的模型進行假設檢驗，結果顯示模型內的所有自變量均具有統計學意義 (鎖乳距:P=0.000，乳房下徑:P=0.000，乳房內徑:P=0.007) (表1)。由鎖乳距、乳房下徑、乳房內徑組成的模型 (即所得公式)方差分析結果具有統計學意義 (F=79.064，P=0.000)(表2)。該回歸方程的決定系數R2值為0.648(表3)，即由鎖乳距、乳房下徑、乳房內徑可解釋本樣本乳腺腺體切除量變異的64.8%。在臨床工作中，可將該公式簡化為:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內徑－986。

表1 多元逐步回歸方差分析表

表2 對擬合的3個模型方差分析檢驗結果

表3 回歸方程決定系數

因實際測量中，鎖乳距的測定較為復雜，易形成較大誤差，故考慮用胸乳距替換公式中的鎖乳距。以術中切除的乳腺腺體重量 (g)為因變量，以胸乳距、乳房內徑、乳房下徑、乳房外徑 (cm)為自變量，采用前述同樣方法進行多元逐步回歸，得出公式:乳腺腺體切除量=25.453×胸乳距+32.456×乳房下徑+ 12.964×乳房內徑 (cm)－868.315。其殘差服從正態分布。對擬和的模型進行假設檢驗，結果顯示模型內的所有自變量均具有統計學意義 (胸乳距:P= 0.000，乳房下徑:P=0.000，乳房內徑:P=0.006)。由胸乳距、乳房下徑、乳房內徑組成的模型方差分析結果具有統計學意義 (F=68.889，P=0.000)。該回歸方程的決定系數R2值為0.616，即由胸乳距、乳房下徑、乳房內徑可解釋本樣本乳腺腺體切除量變異的61.6%。在臨床工作中，可將該公式簡化為:乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內徑－868。

討論

巨乳癥為一種乳腺異常增生性病變，不僅使女性失去了優美的形體曲線，還可引起行動不便，乳下皮膚多汗、濕疹、皮炎、糜爛，嚴重者還可因重力而引起肩頸部疼痛、含胸駝背、脊柱畸形等問題，給患者的工作、生活帶來諸多不便［2］。對于巨乳癥的治療多以手術切除多余腺體為主，而乳房腺體的切除量多由醫生與患者協商后決定，其中既有醫師經驗的因素，也包含患者意愿，即便是對于同一例患者，由于不同醫生的審美觀、手術方法和手術習慣不同，其切除的乳腺腺體量也不盡相同［3-4］。因此，腺體切除量受到很多因素影響。

但多年來，仍有眾多的整形外科醫生試圖用數學的方法推測乳腺腺體的切除量。Sommer等［5］曾提出若胸骨切跡至乳頭的距離 (即胸乳距)≥28 cm，則腺體切除量≥600 g，若距離為25.5～28 cm，腺體切除量為400～600 g。Regnault等［6］則提出乳罩杯的概念，即讓患者戴上合適的乳罩，取坐位且兩臂靠攏，經腋下測量胸圍 (英寸)為胸圍1;再經乳頭水平測量乳房最豐滿部位的胸圍，為胸圍2;以兩胸圍之差確定乳罩的凸度，即乳罩杯的大小。各種型號的乳罩杯均有固定的容量，患者實際佩戴的乳罩杯容量減去正常乳罩杯的容量，大致應為切除腺體的體積。然而也有研究者認為應用這種方法計算出的腺體切除量較實際切除量少，并且不適用于雙側乳房不對稱的患者，不能精確估計術中乳腺腺體切除量［7-9］。Greenbaum等［10］則認為這種研究方法中所使用的乳罩杯數據多通過患者口述得到，且不同制造商生產的乳罩尺寸并不完全一致，加之許多患者所佩帶的乳罩并不合身，因此計算結果缺乏精確性。近些年來，部分學者開始嘗試用統計學方法精確估算巨乳切除術中乳腺腺體切除量。Descamps等［11］對214側巨乳縮小術的臨床資料進行統計學處理，得出乳腺腺體切除量的計算公式，即乳腺腺體切除量=35.4×胸乳距+60.66×乳房下徑－1239.64。但以上研究的對象只針對西方女性，對東方女性患者尚無類似研究，也無相關公式被推導出來。

本研究采用的統計學方法為回歸分析，其基本思路為:雖然自變量和因變量之間沒有嚴格的、確定性的函數關系，但可以設法找出最能代表它們之間關系的數學表達形式?；貧w分析主要解決以下幾方面問題:(1)確定幾個特定的變量之間是否存在相關關系，如果存在的話，找出它們之間合適的數學表達式;(2)根據一個或幾個變量的值，預測或控制另一個變量的取值，并且可以知道這種預測或控制能達到什么樣的精確度;(3)進行因素分析，即在對于共同影響一個變量的許多變量 (因素)之間，找出哪些是重要因素，哪些是次要因素，這些因素之間又有什么關系等。

本研究對象均為雙環形切口巨乳縮小術的患者，包括同時植入內置式乳罩以矯正乳房下垂的病例，因此本公式適用于單純雙環形切口巨乳縮小術及同時行內置式乳罩植入術的病例。對于雙側乳房不對稱的患者可用該公式計算并指導術中雙側乳腺腺體切除量，以獲得術后雙側乳房的大致對稱。本公式中所需要的數據如鎖乳距、乳房下徑、乳房外徑可在術前的常規測量中得到，具有可重復性。從本研究得出的公式:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內徑－986，或乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內徑－868，可以看出術前精確測量鎖乳距、胸乳距、乳房下徑、乳房內徑等參數對于計算乳腺腺體切除量有重要意義。

本研究的思路與Descamps等［11］研究大致相同，但本研究結果較其有更強的針對性及實用性。首先，Descamps等僅選用了胸乳距、乳房下徑、體重指數(body mass index，BMI)、年齡四個自變量進行統計分析，其中年齡、BMI與術前乳房外形的測量并無直接關聯。而本中心的術前乳房測量則更加詳盡和完善，因此可選用胸乳距、鎖乳距、乳房內徑、乳房下徑、乳房外徑等更多自變量進行分析，更加強調了術前乳房外形對乳腺腺體切除量的影響。其次，Descamps等收集的214側巨乳縮小術病例的手術方法并不統一，并沒有完全考慮到不同手術方式對乳腺腺體切除量的影響。而本研究所有病例均為雙環形切口巨乳縮小整形術的病例，因此所得公式僅針對于該術式，具有更強的針對性。另外，本研究收集的病例全部來自中國患者，該公式針對于東方女性而得出，在一定程度上體現了東方女性的審美要求。此外，并非所有數據都能用來推導公式，不正規的術前測量及不規范的手術操作勢必影響公式的科學性及嚴謹性。而本中心是在國內開展乳房縮小整形術的權威機構，根據其數據推導出的公式將具有指導意義。

除研究結果外，本研究方法亦值得重視。以往乳房肥大縮小術的乳腺腺體切除量多根據醫師經驗而定，無明顯規律，年輕醫師更難以確定乳腺腺體切除量。本研究通過統計學方法試圖尋找腺體切除量的決定因素及內在規律，對于年輕醫師較快掌握乳房縮小術的要領具有一定的指導意義。當然乳腺腺體的具體切除量還應更多由臨床的實際情況來決定。

本研究的局限性在于，由統計學中的多元逐步回歸方法得出的公式，只是對一定時期內既往數據的回顧性研究，具有部分代表性?；仡櫺匝芯康玫降慕Y論其適用范圍與使用的數據密切相關，本研究選取腺體切除量從80 g到1500 g不等，因此僅適用于此范圍內的乳腺腺體切除量的估算。利用該公式進行計算時得出的結果僅為參考數據，具有一定誤差。在臨床實踐中，醫師根據經驗切除乳腺腺體，使切除腺體量與計算結果不一致，這也使公式的適用性有所降低。隨著樣本量的增加及術式的演變，這一公式應不斷調整。用同一公式計算所有患者的乳腺腺體切除量，亦不能體現個體化的原則。術前對乳房外形進行測量時，胸壁表面的起伏會對測量結果有一定影響，應制定嚴格的標準化測量規程。此外，公式僅為單中心的經驗總結，有待于多中心的研究證實。

綜上，通過簡化公式:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內徑－986，或乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內徑－868，醫師可通過術前對乳房形態進行測量，以獲得需要切除的乳腺腺體的估算量。該模型適用于雙環形切口乳房縮小術及同時行內置式乳罩植入術乳腺腺體切除量的計算，也適用于雙側乳房不對稱的患者。

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Prediction Formula for Intraoperative Resection Weights of Reduction Mammoplasty with Double-circle Periareolar Incision

LI Zi-rong1，WANG Chun-hu2，ZHANG Ming-zi1，ZHOU Jing-ya3，QIAO Qun1，WANG Xiao-jun1

1Department of Plastic Surgery，3Department of Medical Records＆Family Cooperation Center of Disease Classification，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China2Department of Plastic Surgery(18th)，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100144，China

WANG Xiao-jun Tel:010-69158975，E-mail:pumchwxj@163．com

Objective To derive a formula for predicting intraoperative resection weights of reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision．Methods Data were collected from 78 consecutive patients receiving reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision(133 sides)between 2003 and 2015，including preoperative bilateral clavicle-to-nipple distance，sternal notch-to-nipple distance，nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance，nipple-to-inframammary crease distance，nipple-to-anterior axillary line distance(cm)，and resected weight(g)on each side of breast measured during the surgery．Multiple stepwise regression analysis was performed to establish the relationship between preoperative measurements and the resection weight．Results Formulas were established as follows:resected weight=(32×clavicle-to-nipple distance+ 31×nipple-to-inframammary crease distance+8× nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance)－986，or resected weight=(25×sternal notch-to-nipple distance+32×nipple-to-inframammary crease distance+13×nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance)－868．Conclusion This formula summarizes the experience of reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision，which could guide the surgeon in preoperative estimation，intraoperative resection，and postoperative maintenance of breast symmetry．

macromastia;double-circle periareolar incision;reduction mammoplasty

王曉軍 電話:010-69158975，E-mail:pumchwxj@163．com

R622

A

1674-9081(2016)02-0093-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.003

2015-10-15)

第一、二位作者對本文貢獻一致