青少年鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的圍術期護理

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青少年鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的圍術期護理

方梅英1, 吳旭2

(湖北省黃梅縣人民醫院, 1. 護理部; 2. 眼科, 湖北 黃岡, 435500)

關鍵詞:青少年淚囊炎；內窺鏡；圍術期護理

青少年慢性淚囊炎多因嬰幼兒時期淚道阻塞及淚囊炎治療不及時、拖延時間長而形成[1]，引起急性淚囊炎、淚囊周圍膿腫、瘺管等并發癥[2]。行淚道探通術或淚道成型插管術未成功患兒，需行淚囊鼻腔吻合術[3]。青少年鼻腔內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術成功率較高[4]，但此類人群年齡小、不合作、需全麻、護理難，本院自2010年9月—2014年9月共17例患兒全麻行鼻腔內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術，術后效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月—2014年9月本院眼科行鼻腔內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療青少年慢性淚囊炎共17例，男6例，女11例，年齡10～14歲，平均11歲，其中右眼9例，左眼8例，病程8～11年，均多次行淚道探通及淚道插管治療后無效。

1.2臨床表現

患兒長期有溢淚、眼屎，擠壓患側淚囊部有黏液膿性或膿性分泌物自淚小點溢出[5]。行淚道沖洗時，下沖上返或上沖下返，并有黏液或膿性分泌物溢出，顯示鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎[6]。

1.3術前檢查

根據術前鼻腔鏡檢查，鼻旁竇CT掃描，淚囊X線碘化油造影等檢查，充分了解鼻腔、鼻旁竇情況，淚囊的形態大小，鼻淚管阻塞的位置、是否有新生物[7]。排除其他疾病，17例青少年均在全麻氣管插管狀態下行鼻腔內窺鏡淚囊鼻腔吻合術。

1.4手術方法

全麻下患兒取仰臥[8]，頭抬高15°。常規消毒鋪無菌巾，用鹽酸奧布卡因滴眼液與0.1%鹽酸腎上腺素混合液浸濕棉片，填塞患側中鼻道，作鼻腔黏膜收縮及表面麻醉。1%鹽酸利多卡因與0.1%鹽酸丁哌卡因各半，并加入0.1%鹽酸腎上腺素少許，作篩前及滑車下神經阻滯麻醉2mL，收縮好鼻腔黏膜后抽出中鼻道棉片，鼻腔鏡下作定點鼻黏膜下浸潤麻醉[9]。然后在鼻腔內窺鏡下用射頻電刀將淚囊位置相對應處鼻黏膜作“[”形切口，剝離，形成瓣膜，暴露篩板[10]。再用咬骨鉗咬開篩板形成直徑6～8 mm骨孔，止血，徹底暴露淚囊組織，將淚囊內側壁作“]”形切開，修剪淚囊及鼻黏膜，保持吻合口開放[11]。此時，沖洗淚道通暢后，將淚道鼻腔引流支架置入吻合口[12]。慶大霉素加地塞米松注射液再沖洗淚道。

1.5評定療效標準

治愈：患兒自覺溢淚、溢膿癥狀消失，鼻腔內窺鏡下顯示淚囊造口形成，上皮化，沖洗淚道通暢[13]。好轉：患兒自覺溢淚明顯減輕，加壓沖洗基本通暢，鼻腔內窺鏡下顯示淚道造口有少許血凝塊阻塞和造口瓣膜移位，經過清除和矯正后淚道沖洗通暢[14]。無效：患兒自覺溢淚、溢膿癥狀無緩解，造口閉塞?？傆行?(治愈+好轉)/總例數×100%[15]。

2結果

17例患兒中，15例治愈，2例好轉，總有效率100%。

3護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理：本組患兒年齡最小11歲，最大14歲，入院后難與醫護人員進行有效的交流和溝通，有時哭鬧拒絕手術治療。因此，術前心理指導尤為重要，充分取得患兒和家長的信任；護士應詳細解釋治療過程，耐心地講解鼻腔內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術的微創方法、目的和意義，宣傳鼻腔內手術的優點，介紹已治愈的病例，使患兒和家屬積極地面對和配合手術治療。

3.1.2術前準備：術前按全麻護理常規禁食、禁飲6～8 h，以免術中及術后誤吸引起窒息。予以淚道沖洗，初步了解淚道阻塞的部位、性質、反流液的多少，估計淚囊的大小，術前盡可能把膿性分泌物沖洗干凈[16]。鼻旁竇CT掃描及鼻鏡檢查，初步了解鼻甲是否肥大，有無鼻中隔偏曲，鼻腔有無血管瘤等新生物。詳細詢問患兒既往史，全身常規檢查包括血、尿常規，出凝血時間，血糖，肝腎功能及心電圖，胸片等，通過各方面檢查來評估患兒是否能耐受全麻手術，并協助醫生向患兒家屬講解手術的風險性，手術的必要性，術后的并發癥，按常規簽訂手術知情同意書。術前3 d，患眼點滴左氧氟沙星滴眼液每天4次，滴眼前先輕擠淚囊部以排除分泌物，并根據淚囊膿液細菌培養和藥敏實驗結果，術前2 h內全身應用敏感的抗生素[17]。術前30 min肌注阿托品、苯巴比妥、酚磺乙胺等。

3.2術中護理

術中密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度的變化，注意患兒保暖，避免感冒。由于在全麻氣管插管下進行手術，患兒頭面部鋪有消毒孔巾，所以氣管插管易受壓，影響手術者的操作，為避免氣管插管受壓而影響患兒的呼吸，最好選用鋼絲導管作氣管插管，在做鼻腔內窺鏡時用吸引器吸入血性和其他分泌物，避免流于后鼻腔[18]。

3.3術后護理

3.3.1一般護理：未清醒患兒給予平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管，床頭備用吸引器，并及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。嚴密觀察患兒的神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、體溫，如果患兒完全清醒后，給予半臥位，這樣利于吻合口引流，減輕頭面部水腫[19]。

3.3.2飲食護理：指導患兒進清淡易消化、豐富營養的飲食，手術后3 d內不要進過熱、過硬食物，避免引起鼻腔黏膜出血，忌辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。

3.3.3鼻腔護理：因患兒年少，自控能力差，無意識動作多，所以要耐心向患兒及家屬交代術后禁用手挖鼻及用力捏鼻[20]，術后第1天開始用曲安奈德鼻噴霧劑(珍德)噴鼻，每日2次，以減輕鼻腔黏膜充血水腫，利于引流，術后3～5d在鼻腔內窺鏡下清理鼻腔1次，清除鼻腔內淚囊造口處的血痂和分泌物。一般吻合口的直徑會在3～5個月縮小，5個月后基本穩定[21]。

3.3.4眼部護理及淚道沖洗：左氧氟沙星滴眼液滴術眼每日4次，如果淚小點處有血性或其他分泌物，點眼水后仔細用棉簽擦干凈，每日沖洗淚道1次，行淚囊鼻腔引流支架的患兒1～3個月根據沖洗淚道情況拔管[22]。

3.3.5并發癥觀察：遵醫囑給予抗生素、止血藥物靜脈滴注，預防術后感染及出血，觀察鼻腔滲血情況，告知患兒及家長，如果患兒口中有液體應吐出，不宜吞咽；如有打噴嚏，用舌尖頂住上顎會減輕，避免氣流作用引起鼻腔出血。如發現患兒有頻繁的吞咽動作，反復吐出血凝塊或者血液，則提示鼻腔吻合口黏膜出血，應及時處理。

3.3.6出院指導：指導患兒避免劇烈活動，受熱及外傷，預防感冒，禁用手挖鼻或用力捏鼻。 遵醫囑繼續用抗生數滴眼液滴眼及鼻噴霧劑噴鼻腔，使用7～15 d，視情況停藥。定期復診，術后1個月內每周隨訪，以后每月隨訪1次，不少于6個月。3～5 d沖洗淚道1次，1個月后視沖洗淚道情況而定，1～3個月根據全身及局部情況行淚囊吻合口支架拔出。

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通信作者:吳旭, E-mail: 172556911@qq. com

收稿日期:2015-08-30

中圖分類號:R 473.76

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-179-03

DOI:10.7619/jcmp.201602063