1例常溫血泵回輸技術下行全胸腹主動脈置換術術后護理

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護理個案

1例常溫血泵回輸技術下行全胸腹主動脈置換術術后護理

賈若雅, 劉萍, 常蕓, 凌青, 徐翠玲

(南京醫科大學附屬南京醫院 心胸外科, 江蘇 南京, 210006)

關鍵詞:非體外循環; 胸腹主動脈置換; 術后護理

主動脈夾層指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，依據夾層累及范圍可分為A型和B型主動脈夾層。其中A型主動脈夾層需盡快手術治療，而B型主動脈夾層患者可行手術治療，也可行介入治療以及保守治療，B型主動脈夾層手術方式主要為胸腹主動脈置換[1-3]。既往所采用的深低溫停循環下胸腹主動脈置換術體外循環時間長，輸血量大，致患者術后腦部及肺部并發癥發生率高。應用常溫血泵回輸技術下行全胸腹主動脈人工血管置換術治療急性主動脈型夾層合并胸腹主動脈瘤，技術難度極高，護理工作在患者的恢復過程中至關重要。本科2014年8月成功為1例急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤的患者分期行胸腹主動脈置換，術后患者恢復良好，現將護理經驗報告如下。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“體檢發現腹主動脈瘤5個月余”入院?；颊哂?013年6月因“馬方綜合征”在本院行“Bentall術+主動脈全弓替換+遠端支架象鼻植入術”，當時即存在“胸腹主動脈瘤”，考慮需進行二次分段手術，于2014年8月再次入本院復查治療。主動脈CT 示：腹主動脈瘤(直徑9 cm)。查體：體溫36.5 ℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，左上肢血壓120/75 mmHg，桶狀胸、胸骨畸形，左上腹可觸及8 cm×10 cm搏動性包塊。遂經積極預防感染、降壓、抗凝、通便、鎮靜、鎮痛、吸氧及對癥治療后在常溫血泵回輸技術下行全胸腹主動脈置換術，術后返ICU，5 d后轉入心外科普通病房，經對癥治療與精心護理后康復出院，各項檢查指標正常。

2手術方法

全麻插管，患者右側30°側臥位，常規左側腹股溝切口暴露左側股動、靜脈，經第七肋間水平行胸腹聯合切口，從第四肋間和第七肋間切開肋間肌進胸，暴露全降主動脈，全量肝素化后股靜脈插管作為輸血管，取26 mm×10 mm×10 mm×8 mm×8 mm四分叉人工血管一分支(10mm)與左髂總動脈側吻合，排氣，在胸8至腰2水平段暴露肋間動脈，將該段血管管狀成型后與另一分支(8 mm)吻合，恢復脊髓供血，分別阻斷腹腔干、腸系膜上、左腎動脈，切開腹主動脈，停下半身灌注，將腹腔干、腸系膜上、右腎動脈開口修剪并與四分叉人工血管另一主干吻合恢復腹腔臟器供血，將四分叉人工血管的第3分支(8 mm)與左腎動脈端吻合恢復血運，最后將四分叉人工血管的第4分支(10 mm)與髂總動脈吻合恢復下肢血運，止血，逐層縫合切口。留置左胸腔引流1根、腹膜后引流管2根。

3術后護理

3.1密切觀察病情

3.1.1觀察神經系統狀況：如瞳孔大小、意識水平、運動和感覺有無異常，每班觀察患者肢體、神志恢復情況并記錄，監測患者意識恢復過程中行指令性動作和自主活動的情況。

3.1.2嚴密監測：監測ABP、CVP、ECG(ST段變化)、生命體征，防止心律失常?？刂苹颊哐獕?，一般將收縮壓控制在110～120 mmHg, 平均動脈壓60～75 mmHg[4-6]。本例患者有高血壓史，予硝酸甘油3 μg/(kg·min)、佩爾3 g/(kg·min)靜脈泵入控制血壓并加用口服藥，定期測四肢血壓，并與之前的進行對比，血壓控制良好。

3.1.3監測實驗室指標：監測血常規、心肌酶譜、血肌酐、尿素氮及電解質情況?？蓞⒖糀CT值了解患者凝血機制的情況，若有出血傾向可遵醫囑予魚精蛋白靜脈注射中和體內殘余肝素。另外，術后監測血漿轉氨酶、淀粉酶等生化指標，有助于早期診斷內臟出血。觀察并記錄 X 線片結果，對異常的患者注意監測動脈血氣分析值[7]。

3.1.4監測心功能：患者本身系馬凡綜合征，基礎功能差，動態監測患者心功能變化情況，遵醫囑執行補液治療，保證體內血容量充足，營養心肌并關注水腫情況。

3.1.5監測肺功能：做好氣管插管患者的口腔護理，必要時吸痰，拔管后加強肺部物理治療，指導患者有效咳嗽，協助患者叩背排痰，保持呼吸道清潔，遵醫囑定時做超聲霧化，一般用普米克或愛全樂。

3.1.6監測肝腎功能：全胸腹主動脈置換術后可能出現臟器灌注量的改變，從而引發臟器灌注不足，術后應監測肝腎功能，如轉氨酶以及肌酐水平，遵醫囑予護肝護腎藥物治療，此患者術后1周轉氨酶稍高(谷丙轉氨酶52 U/L，谷草轉氨酶65 U/L)，經對癥治療后好轉。

3.1.7術后血糖監測：手術可能使患者血糖應激性增高，遵醫囑定期監測患者血糖，發現異常及時匯報醫生，本例患者術后血糖穩定。

3.2各類導管護理

3.2.1胸、腹引管的護理：嚴格無菌操作，準確記錄引流量，密切觀察引流液的色、量、性質、有無血凝塊，血壓穩定后給予半臥位以利于呼吸及引流液引流，若術后3～4 h內引流液>3 mL/kg或單位時間引流液>4 mL/kg[8]，引流液呈現紅色，伴血壓下降、脈搏增快、躁動和出冷汗等低血容量的表現，應考慮有活動性出血的可能，護理人員應及時告知醫生并做好手術止血準備。此患者術后12 h胸引量920 mL，腹腔引流量550 mL，遵醫囑輸入懸浮紅細胞1.5 U和病毒滅活血漿450 mL，因輸入新鮮血漿、纖維蛋白原可增加血漿中凝血因子；患者ACT 162 s，遵醫囑予魚精蛋白50 mg靜脈注射，查血氣尚可，氧飽和度較好，此后引流量逐日減少，并轉為淡黃色漿性液體。術后16 d 拔除胸腔引流管。為了保持持續負壓吸引，避免腹腔感染，腹腔引流管Ⅰ、Ⅱ均接負壓球，術后5 d 拔除腹腔引流管Ⅰ，10 d 后拔除腹腔引流管Ⅱ。

3.2.2胃腸減壓的護理：術后常規留置胃管，保持有效的負壓及引流管的通暢，妥善固定，防止胃管的滑脫，每日觀察引流液的顏色、性質、量及胃腸減壓管的有效插管長度，明確有無消化道出血[9]。每日1次口腔護理，保持口腔清潔。1周后拔除胃腸減壓管。

3.2.3留置尿管的護理：每日用含有效碘0.18%～0.22%的氯已定碘棉球進行擦洗，保持尿管通暢，觀察尿液的色、質，量，妥善固定尿袋，防止尿路逆行感染，2周后拔除尿管。

3.3疼痛的護理

患者術后帶有鎮痛泵，持續以小劑量鎮痛給藥，如有手術切口疼痛，護士可按照疼痛分級評分法進行評分，48 h內每隔4～6 h可遵醫囑給予奇曼丁口服或曲馬朵、地佐辛等藥物肌肉注射。另外注意患者若有嚴重的背部疼痛，可能提示吻合口撕脫，并合并其他一系列癥狀如脈搏增加、呼吸加快、血壓過低等[10]。

3.4預防感染及避免交叉感染

全胸腹主動脈置換后并發感染據文獻[11]報道其發生率為0.25%～26%，因此預防感染十分重要。另外考慮手術較大，患者免疫力差，可用哌拉西林他佐巴坦防治感染，胸腺噴丁可增強免疫力，動態監測患者感染相關指標。若有感染征象，及時向醫生匯報。另外護理人員要做好靜脈置管的護理，嚴格遵循無菌原則進行輸液和維護，做好生活護理；定期清潔、消毒病房，保持室內空氣流通，減少閑雜人員流動；鼓勵早期下床活動，通過胸片檢查了解及預防肺部感染的發生；囑患者保持床單元清潔、干燥，勿隨意碰觸手術傷口，避免受涼。該患者術后體溫正常，手術切口愈合良好，未出現感染征象。

3.5出院宣教

出院前1 d對患者進行出院指導，建議患者多休息，避免勞累，勿推、拉、提重物；進食營養豐富及富含粗纖維的食物，保持排便通暢；遵醫囑服藥，定期復查大血管CTA，教會患者自行觀察手術切口和監測血壓、脈搏，研究[12-13]顯示患者血壓的控制、心功能的監測、每年進行的眼科檢查和口腔衛生隨訪是影響患者壽命長短的因素；馬方綜合征本身屬于家族遺傳性疾病，因此還要給予相關的心理支持。

4小結

人工血管置換術是治療急性A型主動脈夾層合并胸腹主動脈瘤的首選方法，本科首次采用常溫血泵回輸技術對馬方綜合征患者行全胸腹主動脈置換術，減少了長時間深低溫、停循環對全身狀態的干擾，減輕了機體的損傷。術后密切觀察病情，做好導管、疼痛、預防感染和健康指導等護理，有利于患者病情穩定，可促進早日康復。

參考文獻

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通信作者:劉萍, E-mail: liuping0109@163. com

收稿日期:2015-09-04

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-187-03

DOI:10.7619/jcmp.201602066