右美托咪定對小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術全麻蘇醒質量的影響

呂淑敏　祁炳杰　李建立

051530　河北省趙縣中醫院麻醉科(呂淑敏、祁炳杰)；河北省人民醫院麻醉科(李建立)

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·論著·

右美托咪定對小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術全麻蘇醒質量的影響

呂淑敏祁炳杰李建立

051530河北省趙縣中醫院麻醉科(呂淑敏、祁炳杰)；河北省人民醫院麻醉科(李建立)

【摘要】目的探討右美托咪定對小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術全麻蘇醒質量的影響。方法擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒30例(ASAⅠ～Ⅱ級)，隨機分為對照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組15例。C組麻醉誘導靜脈給予咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min氣管插管。D組麻醉誘導前10 min內泵入右美托咪定2 μg/kg，繼之以0.5 μg·kg(-1)·h(-1)泵入至手術結束前15 min。記錄麻醉開始前10 min (T0)，手術結束即刻(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后10 min(T3)，4個時間點的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)，并分別于上述4個時間點抽取2 ml動脈血，采用ELISA法測定血清腎上腺素(E)以及去甲腎上腺素 (NE)的濃度。觀察并記錄手術結束躁動發生情況。結果2組T1、T2、T3 MAP和HR水平均顯著高于T0(P<0.05)。C組T2時HR水平高于T1、T3(P<0.05)。D組T2MAP水平高于T1、T3(P<0.05)，HR水平T1、T2、T3水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。D組T1、T2 MAP水平低于C組，T2 HR水平低于C組(P<0.05)。C組T1、T2、T3血清E和NE水平均高于T0(P<0.05)，T1、T2、T3血清E水平兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)，T2血清NE水平顯著高于T1、T3(P<0.05)。D組T0、T1、T2、T3血清E、NE水平兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。D組T1、T2、T3血清E、NE水平均低于C組(P<0.05)。C組T1、T2、T3躁動評分兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)，D組不同時間躁動評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，D組T1、T2、T3躁動評分明顯低于C組(P<0.05)。結論右美托咪定有助于維持腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒蘇醒期的血流動力學穩定，減輕應激反應，減少蘇醒期躁動的發生，提高蘇醒質量。

【關鍵詞】右美托咪定；小兒麻醉；腹腔鏡；疝，腹部；應激反應；躁動

全麻手術在拔除氣管導管的過程中，患者從淺麻醉狀態過渡到非麻醉狀態，再到蘇醒，以及吸痰、切口疼痛、拔除氣管插管等刺激會使患者經歷一段以交感神經興奮為主的復雜反應過程，其中心血管反應最為強烈。短時間內出現的血壓升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，甚至出現心腦血管意外。特別是小兒，蘇醒時發現周圍環境陌生，易產生恐懼、焦慮情緒，加劇應激反應，容易發生拔管期的不良反應。全麻蘇醒期應激反應以及躁動是小兒全麻蘇醒期常見的并發癥，給患兒造成痛苦和危險，因此如何降低全麻蘇醒期應激反應以及躁動是小兒全身麻醉研究的重要課題。右美托咪定是新型高選擇性 α2 腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、催眠、鎮痛作用，不會產生呼吸抑制[1]。本研究旨在探討右美托咪定對小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術全麻蘇醒期應激反應以及躁動的影響，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎手術的男性患兒30例，年齡3～5歲，平均年齡(4.4±1.0)歲；體重15.3～26.0 kg，平均體重(21.0±4.3)kg；麻醉時間54.8～67.8 min，平均麻醉時間(60±6)min；手術時間29.7～33.9 min，平均(37±6)min；蘇醒時間3.0～5.4 min，平均(4.3±1.0)min；拔管時間5.1～8.9 min，平均(6.6±1.5)min；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為對照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組15例。排除標準：有肝腎功能障礙、智力異常、發育遲緩、近期呼吸道感染病史及慢性阻塞性呼吸暫停綜合征的患兒。2組患兒一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組患兒一般情況比較

項目C組D組年齡(歲)4.5±1.14.3±0.9體重(kg)21±421±5麻醉時間(min)61±660±6手術時間(min)37±738±6蘇醒時間(min)4.2±1.24.5±0.9拔管時間(min)6.4±1.37.0±1.9

1.2麻醉方法所有患兒術前均禁食 6 h、禁飲4 h，術前常規靜脈注射長托寧0.01 mg/kg。所有患兒入室前開放靜脈，入室后應用多功能監測儀(飛利浦VM6 型號)常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，并采用腦電/意識深度監測儀(Aspect 公司，美國)監測麻醉深度腦電雙頻譜指數(BIS)。C組麻醉誘導靜脈給予咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min氣管插管。維持用瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1。D組麻醉誘導前10 min內泵入右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號14102132)2 μg/kg，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1泵入至手術結束前15 min。麻醉誘導靜脈給予咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。麻醉維持用右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1。術中根據BIS值調整丙泊酚和右美托咪定用量，維持BIS值在(60±5)。2組均在術畢時停用麻醉藥。

1.3觀察指標記錄麻醉開始前10 min (T0)，手術結束即刻 (T1)，拔管即刻 (T2)，拔管后10 min (T3)四個時間點的心率(HR)，平均動脈壓(MAP)，并分別于上述四個時間點抽取2 ml動脈血，用ELISA法測定血清腎上腺素(E)以及去甲腎上腺素 (NE)的濃度。觀察并記錄手術結束蘇醒期躁動評分(0 分:安靜且合作；1分:刺激時有肢體活動，但用語言可改善；2分:無刺激時亦掙扎，不用按壓；3分:掙扎劇烈，需按壓)。

2結果

2.12組患兒不同時間點MAP和HR比較2組T0時MAP和HR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組T1、T2、T3 MAP和HR水平均顯著高于T0，差異有統計學意義(P<0.05)。C組T1、T2、T3 MAP水平兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)，T2時HR水平高于T1、T3，差異有統計學意義(P<0.05)。D組T2MAP水平高于T1、T3，差異有統計學意義(P<0.05)，HR水平T1、T2、T3水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。D組T1、T2 MAP水平低于C組，T2 HR水平低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表22組患者各時點MAP和HR比較

組別MAP(mmHg)HR(次/min)C組 T080.2±6.592.3±5.5 T199.2±9.2*106.2±6.7* T2108.2±8.7*#114.9±8.2*# T390.5±6.9*#△104.3±7.4*△D組 T079.6±7.290.2±6.5 T187.4±6.3*☆98.9±8.1* T296.8±8.5*#☆103.2±9.1*☆ T390.6±7.1*△97.8±7.5*

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與C組比較，☆P<0.05

2.22組不同時間點血清E及NE變化2組T0 血清E、NE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。C組T1、T2、T3血清E和NE水平均高于T0，差異有統計學意義(P<0.05)，T1、T2、T3血清E水平兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)，T2血清NE水平顯著高于T1、T3，差異有統計學意義(P<0.05)。D組T0、T1、T2、T3血清E、NE水平兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。D組T1、T2、T3血清E、NE水平均低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表32組不同時間點血清E及NE比較

組別ENEC組 T072.5±6.8112.9±7.8 T190.4±7.4*150.2±10.2* T2118.9±6.7*#177.1±11.3*# T3103.5±5.7*#△145.9±9.1*△D組 T070.3±8.1109.4±7.2 T180.2±4.9*☆130.4±7.1*☆ T2105.3±7.7*#☆147.5±7.9*#☆ T392.2±5.9*#△☆137.8±6.9*#△☆

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與T2比較，△P<0.05；與C組比較，☆P<0.05

2.32組蘇醒期躁動評分比較C組T1、T2、T3躁動評分兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)，D組不同時間躁動評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，D組T1、T2、T3躁動評分明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表42組不同時間點躁動評分比較

n=15,分,±s

注：與T1比較，*P<0.05；與T2比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

3討論

目前小兒疝氣越來越多的采取腹腔鏡進行疝囊高位結扎進行手術治療，一般在 60 min 內即可完成。丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉是小兒全身麻醉常用的麻醉方法，丙泊酚屬于短效的靜脈麻醉藥，臨床上多應用于短小手術，術后蘇醒迅速。瑞芬太尼是一種新型的μ型阿片受體激動劑，靜脈給藥起效迅速，但瑞芬太尼的半衰期較短[2]，術后患兒蘇醒后很快就有疼痛感覺，容易產生強烈的應激反應以及蘇醒期躁動，臨床工作中小兒全麻蘇醒期躁動發生率更高，為12%～13%[3]。

蘇醒期氣管插管刺激氣道引起交感神經興奮，進而導致心率增快和血壓增高[4]，為了控制劇烈的應激反應，需要加深麻醉，但過深麻醉會延遲患兒的蘇醒。國內外學者采取了各種措施來預防和治療雖取得了一定的效果，但也存在許多爭議。目前常用的藥物主要有阿片類、靜脈麻醉藥等，但在治療的同時也帶來一些新問題，如蘇醒延遲、呼吸抑制、藥物作用時間短暫而躁動反復出現等。理想的藥物應具有不抑制呼吸和延長清醒時間的特點，右美托咪啶是一種高選擇性腎上腺α2 受體激動劑(α2∶α1=1 600∶1)，作用于中樞神經突觸后的α2 受體，通過抑制去甲腎上腺素的釋放，進而產生鎮靜、抗焦慮以及鎮痛作用，作用部位主要在藍斑核，對呼吸中樞無影響，無呼吸抑制作用。有研究表明，右美托咪啶作為麻醉輔助藥， 術中持續應用能減少其他麻醉藥和鎮痛藥的用量，保持術中循環穩定[5]。本研究結果表明，右美托咪啶組拔管期循環穩定，說明右美托咪啶抑制交感神經興奮的作用為短時手術麻醉恢復期提供平穩而安全的血流動力學條件。右美托咪定主要作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體，通過抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，使交感神經張力降低，同時還可以激活迷走神經-心臟反射和壓力感受性反射，從而抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，降低血漿兒茶酚胺濃度。另有研究表明，右美托咪定可劑量依賴性降低血漿兒茶酚胺含量[6]。本研究也發現右美托嘧啶組患兒蘇醒期不同時間點血清腎上腺素以及去甲腎上腺素水平均較對照組水平明顯減低，提示右美托咪定通過抑制機體交感神經活性，使血漿中兒茶酚胺濃度降低，大大降低了患兒蘇醒期的應激反應。

蘇醒期躁動和嗆咳易造成頻繁咽喉部刺激，增加呼吸道梗阻和窒息的風險。有研究顯示，小劑量氯胺酮可有效改善全麻患兒術后躁動癥狀，但會導致顱內壓和眼壓增加，復蘇時間延長，因此其臨床應用受到限制[7]。Millar等[8]研究發現，咪達唑侖可以減少蘇醒期躁動，但易引起蘇醒延遲。長效α受體興奮劑可樂定也可以減少術后躁動的發生，但有術中循環抑制和術后蘇醒延遲的不良反應[9]。本研究也觀察了右美托嘧啶對患兒蘇醒期躁動發生的影響，結果表明右美托咪啶能明顯降低躁動評分。以往有研究顯示小兒腺樣體手術患者使用右美托咪定(1 μg·kg-1·h-1負荷劑量,隨后0.5 μg·kg-1·h-1泵注)能減輕術后疼痛,減少芬太尼的補救性使用,降低小兒麻醉蘇醒期間的躁動,并且呼吸抑制的發生率明顯降低[10-13]。

綜上所述，右美托咪定有助于維持小兒全麻蘇醒期的血流動力學穩定，一定程度上降低應激反應和蘇醒期躁動的發生，提高患兒蘇醒質量。

參考文獻

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(收稿日期：2015-09-14)

【中圖分類號】R 971.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0859-03

通訊作者：李建立，050051石家莊市,河北省人民醫院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.018

E-mail:hblijianli@163.com