復方利多卡因乳膏復合右美托咪定對腭咽成形術患者術后帶管期鎮痛和鎮靜作用研究

范艷霞　杜金　王東亞　王紅杰

071000　河北大學2013級麻醉專業在讀研究生(范艷霞，河北省保定市第二醫院麻醉科)；河北大學附屬醫院手麻科(杜金、王紅杰)；河北省保定市第二醫院麻醉科(王東亞)

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·論著·

復方利多卡因乳膏復合右美托咪定對腭咽成形術患者術后帶管期鎮痛和鎮靜作用研究

范艷霞杜金王東亞王紅杰

071000河北大學2013級麻醉專業在讀研究生(范艷霞，河北省保定市第二醫院麻醉科)；河北大學附屬醫院手麻科(杜金、王紅杰)；河北省保定市第二醫院麻醉科(王東亞)

【摘要】目的觀察復方利多卡因乳膏復合右美托咪定在懸雍垂腭咽成形術患者ICU帶管期間鎮痛、鎮靜效果。方法擇期手術患者隨機分2組，每組30例。觀察組(復方利多卡因乳膏+右美托咪定)以復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管，入ICU后泵注右美托咪定鎮靜；對照組(石蠟油+咪達唑侖)以石蠟油涂抹，入ICU后泵注咪達唑侖。觀察2組入ICU時(T0)、拔管后即刻(T1)、轉出ICU時(T2)的心率、血壓；記錄停用鎮靜藥至拔管時間，ICU帶管及留住時間；記錄拔管后鼻腔、咽喉部疼痛視覺模擬評分、鎮痛藥使用及不良反應發生情況。結果2組均能達到有效鎮靜深度。拔管即刻(T1)血壓、心率，對照組高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；ICU內拔管時間及帶管時間，對照組大于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；拔管后VAS評分及嗎啡使用，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論復方利多卡因乳膏與右美托咪定聯合應用，對術后ICU帶管患者鎮靜、鎮痛效果滿意，可減少鎮痛藥用量，縮短拔管時間，值得在ICU臨床推廣。

【關鍵詞】利多卡因；膏劑；右美托咪定；重癥監護病房；鎮痛；鎮靜；腭咽成形

懸雍垂腭咽成形術(UPPP)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的主要方法[1]。由于手術區域在口咽部，術后創面水腫及出血風險高，需帶氣管導管入重癥監護病房(ICU)繼續治療，至完全清醒方可拔除導管。長時間導管刺激、咽喉部疼痛，引起交感神經興奮，出現血壓升高、心率加快等，增加循環系統并發癥。加之OSAS患者因長期低氧和高碳酸血癥，多并存高血壓、冠心病、糖尿病等，使血壓增高程度更甚，易造成手術創面及薄弱的腦血管破裂出血，產生嚴重后果。因此，增加術后患者對氣管插管的耐受，提高帶管舒適度，可維持血流動力學穩定，減少不良反應發生，對改善預后至關重要。本研究旨在觀察復方利多卡因乳膏復合右美托咪定在UPPP患者術后ICU帶管期間的鎮痛、鎮靜效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年6月至2015年5月擇期行UPPP手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，均為男性，年齡26～68歲，體重63～110 kg，合并高血壓27例，糖尿病13例。所有患者及家屬術前簽署知情同意書。隨機分為觀察組(復方利多卡因乳膏+右美托咪定組)和對照組(石蠟油+咪達唑侖組)，每組30例。排除標準：(1)既往有咽喉疼痛史、長期服用鎮痛鎮靜藥物者；(2)對酰胺類藥物過敏者；(3)肝腎功能明顯異常者；(4)伴有竇性心動過緩及房室傳導阻滯病史者；(5)患先天性或特發性高鐵血紅蛋白血癥者。

1.2麻醉方法所有患者常規監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和腦電雙頻指數(BIS)，麻醉前開放上肢靜脈液路。誘導均采用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，達插管指征后行經鼻氣管插管。觀察組在插管前將復方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠生產)2～3 g涂抹于氣管插管前2/3[2]；對照組以石蠟油涂抹插管前2/3。麻醉維持：術中均持續吸入七氟醚，泵注丙泊酚，間斷靜注舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨，維持血壓在基礎血壓±20%，PetCO235～40 mm Hg，BIS值 40～60。術畢停麻醉藥物，帶氣管插管送入ICU。

1.3ICU治療方法2組患者均未使用鎮痛泵。進入ICU后，觀察組將右美托咪定200 μg/2 ml以0.9%氯化鈉稀釋至50 ml，以0.2～0.7 ug·kg-1·h-1維持微量泵泵注[3]；對照組咪達唑侖以0.03 mg～0.13 mg·kg-1·h-1維持泵注。2組均采用鎮靜評分(Ramsay評分)分級標準，每30分鐘進行鎮靜程度評估，依需調整藥物劑量，使Ramsay評分在3～4級。達不到鎮靜鎮痛要求時，加用嗎啡補救(每次靜脈推注3～5 mg)。根據血氣結果調整呼吸機參數。綜合評估患者情況，考慮可進行撤機者預先停用右美托咪定或咪達唑侖，符合脫機拔管條件(神智、肌力、血流動力學、胸片、血氣分析等)者，試脫機后拔除氣管導管。

1.4觀察指標(1)記錄2組患者在入ICU時(T0)、拔管后即刻(T1)、轉出ICU時(T2)的心率(HR)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；(2)記錄2組患者停用鎮靜藥物至拔管的時間，ICU帶管時間及ICU留住時間；(3)記錄拔管后5 min、拔管后24 h患者鼻腔、咽喉部視覺模擬評分(VAS評分)及鎮痛藥嗎啡的使用情況；(4)記錄ICU期間不良反應發生情況；(5)Ramsay鎮靜評分[4]：1級：清醒：患者焦慮、不安或煩躁；2級：清醒：患者合作、定向力良好或安靜；3級：清醒：患者僅對命令有反應；4級：睡眠：患者對輕叩眉問或強聲刺激反應敏捷；5級：睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6級：睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應；(6)VAS評分：0分:無痛；1分：有隱痛；2分：輕微疼痛；3分：有明顯疼痛，但可以忍受；4分：比較疼痛，要求鎮痛；5分：明顯疼痛，不能忍受；6分：嚴重疼痛，患者煩躁；7～9分：重度疼痛；10分：劇痛。

2結果

2.1一般情況2組患者在年齡、體重、手術時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者一般情況比較

組別年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)觀察組43.5±6.689.4±7.3118.0±28.2對照組44.2±6.887.3±8.4116.5±30.6

2.2血流動力學比較2組患者在入ICU時(T0)、轉出ICU時(T2)SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。在拔管后即刻(T1)，觀察組SBP、DBP、HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較，對照組在拔管即刻(T1)，SBP、DBP、HR均高于T0、T2，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者血流動力學指標比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05；與T2比較，#P<0.05

2.3鎮靜效果比較2組患者均能達到有效鎮靜深度(Ramsay評分3～4分)。停用鎮靜藥至拔管所需時間比較，觀察組短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。ICU帶管時間比較，觀察組短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者ICU留住時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者主要評估指標的比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4鎮痛效果比較與對照組比較，觀察組拔管后的VAS評分較低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組有26例患者未用嗎啡，4例患者靜推1次嗎啡，而對照組中有19例患者未用嗎啡，8例患者靜推1次嗎啡,3例患者靜推2次嗎啡，嗎啡使用率2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5不良反應發生情況觀察組有1例患者血壓下降超過其基礎值20%，2例心率減慢超過其基礎值20%，無明顯心動過緩發生；對照組有2例患者血壓下降和心率增快超過其基礎值的20%；2組患者未見局麻藥中毒、呼吸抑制等嚴重不良反應發生。

表4　2組患者鎮痛指標的比較　n=30，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

目前ICU最常用的鎮靜藥物仍是咪達唑侖和丙泊酚，二者均易引起呼吸抑制和血流動力學不穩定，且無鎮痛作用或鎮痛作用輕微，特別老年、肝腎功能受損患者，因藥物代謝差可致藥物蓄積而使蘇醒慢、撤機拔管時間延長，且譫妄發生率高。而以阿片類藥物為主的傳統UPPP術后鎮痛方案易造成患者過度鎮靜甚至呼吸抑制,為此，ASA推薦使用局部麻醉，以減少上述不良反應[5]。復方利多卡因乳膏和右美托咪定日益廣泛的應用，為臨床提供了新的選擇。

復方利多卡因乳膏是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因以1∶1的低溶混合物，通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞，產生局部麻醉作用[6]。具有起效快、作用時間長、不良反應少的特點。臨床上已用于皮膚和黏膜的表面麻醉[7]。研究證實，將復方利多卡因乳膏涂抹在氣管導管上，對鼻腔、咽喉部、氣管黏膜兼具有麻醉及潤滑作用，能有效抑制神經沖動的產生和傳導，提高氣道對導管刺激反應的閾值，從而減少循環系統應激,保持血液動力學穩定[8]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，是目前惟一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物[9]，與阿片類藥物有協同作用，具有血流動力學穩定，無蓄積，無呼吸抑制等優點，在麻醉蘇醒期降低應激反應，防止嗆咳、躁動等反面起到了非常重要的作用[10],特別是其不抑制呼吸、鎮靜期間可喚醒的特點有助于患者及早脫機及拔除氣管導管，成為目前最為符合ICU需要的鎮靜藥[11,12]。

Larijani等[13]研究證實，復方利多卡因乳膏乳膏涂于氣管導管表面在1～3 min內起效，半衰期為6～7 h。國內繆永輝[2]等研究指出,復方利多卡因乳膏潤滑作用好,表面麻醉作用時間長,可達5～6 h。右美托咪定靜脈注射快速分布，10～15 min開始起效,1 h達到峰值,消除半衰期約2 h[3]。因此，本研究先期應用利多卡因乳膏鼻腔、氣管黏膜麻醉，其鎮痛作用可完全滿足患者手術全程及入ICU早期帶管的時間需要。帶管中后期僅給予右美托咪定較低的維持劑量[3]，既發揮其起效快、作用時間短，鎮靜水平易調節，能迅速調整到預期的Ramsay評分的優點，又減少了藥物用量，避免了副反應的發生。本研究結果顯示：復方利多卡因乳膏與右美托咪定聯合應用，在ICU帶管期間血流動力學指標更穩定，并充分利用藥物之間的協同作用，在減少藥物用量的同時增加療效，減少鎮痛藥物嗎啡的使用量，縮短拔管時間，在發揮良好鎮痛、鎮靜作用同時無嚴重不良反應發生。這與以往的研究結果[14,15]相似，證實了兩藥聯和應用的安全性、有效性。

綜上所述，本研究提示，復方利多卡因乳膏與右美托咪定聯合應用，對UPPP術后帶管患者鎮靜、鎮痛效果滿意，鎮痛藥用量少，停藥后拔管時間更短，為ICU中機械通氣患者提供一個較好的鎮靜、鎮痛方案，值得在ICU中推廣應用。

參考文獻

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(收稿日期：2015-09-22)

【中圖分類號】R 971.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0903-03

通訊作者：杜金，071000河北省保定市，河北大學附屬醫院手麻科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.035 10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.036

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