人工晶狀體前囊膜夾持固定術在白內障手術中的應用

趙卡卡　盧奕　王望曉

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·臨床交流·

人工晶狀體前囊膜夾持固定術在白內障手術中的應用

趙卡卡盧奕＊王望曉

【摘要】目的探討白內障術中光學切除混濁后囊膜聯合人工晶狀體(IOL)前囊膜夾持植入術的臨床效果。方法選取小切口囊外摘除白內障術中發現的后囊膜混濁病例21例(22眼)，術中進行混濁后囊膜光學切除+后房型IOL前囊膜夾持植入術。觀察手術前后視力變化及術后瞳孔、IOL位置等手術效果。結果22眼手術前后眼壓和瞳孔直徑變化差異無統計學意義(P>0.05)，手術前后最佳矯正視力分別為4.1±4.0和4.9±4.6，術后視力顯著提高。裂隙燈檢查術后IOL輕度偏心和傾斜各1例。結論小切口白內障囊外摘除術中行混濁后囊膜光學切除聯合IOL前囊膜夾持植入術，是后囊膜切除后有效的IOL固定方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：114-115)

【關鍵詞】白內障；人工晶狀體；后囊膜混濁；前囊膜夾持

小切口非超聲乳化白內障囊外摘除聯合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術以其設備簡單、術程短、硬核效果好等特點在近幾年開展、普及[1]，尤其在基層醫院運用較廣泛。但對于后極性白內障，即后囊膜或后囊膜下有斑塊狀混濁的患者，同時進行混濁后囊膜光學切除后，由于后囊膜的缺失使IOL的植入固定存在一定的困難。我們依據多年的白內障手術經驗，借助良好的連續環形開口的前囊膜，進行夾持固定IOL的方法一期植入IOL取得良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1資料2008年1月～2013年12月在我院診治后極性白內障21例(22眼)，其中男性14例(15眼)、女性7例(7眼)；年齡45～87歲;術前視力：光感～4.5。

1.2方法術前半小時用2.5%托吡卡胺滴眼液擴瞳，用2%利多比卡因、布卡因各3 mL等量混合加入透明質酸酶150 U作球后麻醉，然后用開瞼器開瞼，作上直肌牽引縫線。沿上方11：00～1：00角鞏緣作以穹隆部為基底的結膜瓣，局部玻璃棒燒灼止血；于角膜緣后2 mm用鞏膜隧道刀作外口寬約6 mm、內口寬約10 mm、隧道長約3 mm的鞏膜隧道切口，前房注入透明質酸鈉；前囊膜截囊針作直徑為5～6 mm的環形撕囊，水分離和水分層；將晶狀體核轉入前房，在晶狀體核上、下方注入少量黏彈劑。一手持圈套器伸入核下，另一手持晶狀體調位鉤于核上方中央，同時兩手緩慢用力將核切成兩半后分別娩出。用雙管抽吸晶狀體皮質，前房緩緩注入黏彈劑少量。在后囊膜光學中心根據混濁范圍大小作4～6 mm直徑的切除，先在透明后囊膜用截囊針截開一小口，后囊膜下注入少許黏彈劑，使后囊膜與玻璃體間隙擴大，再作撕囊。若術中后囊膜口有玻璃體脫岀需剪除。在前囊膜前后分別注入少量黏彈劑，睫狀溝內植入直徑6 mm折疊式后房型IOL，用調位鉤調整兩袢位置。為了術后方便觀察，把兩袢調正到12：00、6：00，用調位鉤輕壓一側IOL的光學部位，然后用同樣方法把對側晶狀體光學部位；壓入前囊膜，形成前囊膜夾持，此時IOL完全固定，不會移動?？ò湍憠A縮瞳，抽吸黏彈劑，用平衡灌注液恢復前房，使切口呈自閉狀態。若閉合不夠水密，用10-0尼龍縫線作1～2針縫合。上方球結膜下注射地塞米松2 mg，剛好覆蓋鞏膜切口；涂復方妥布霉素眼膏后，單眼包扎。

術后1周、1個月分別測視力、眼壓、瞳孔、IOL位置變化。

2結果

術后1周、1個月的瞳孔、矯正視力、眼壓變化見表1。手術前后眼壓和瞳孔直徑變化差異無統計學意義(P>0.05)；術后視力顯著提高。

表1　治療前后瞳孔大小、矯正視力、眼壓變化情況

注：1mm Hg=0.133 kPa

術后19例瞳孔整圓，3例瞳孔欠圓，上移。

術后1個月時擴瞳裂隙燈下檢查，20眼IOL位置正常，各有1例1眼分別為輕度偏中心和傾斜，但患者沒有主訴視物模糊(輕度偏中心指IOL在瞳孔放大時可見偏離瞳孔中心；IOL傾斜指一側IOL與虹膜面瞳孔緣之間間隙偏大)。

3討論

白內障術中經常會碰到后囊膜鈣化混濁的患者，大多由以下3類因素造成：①眼后段疾病的影響，或者經歷眼后段手術的病例，后囊膜局限性加厚混濁并發鈣質沉著，使囊膜致密堅韌，即使在皮質混濁不明顯時視力已經下降；②糖尿病并發白內障患者，后囊膜混濁常常合并后極性白內障，在水分離或晶狀體摘除術中易發生后囊膜破裂；③過熟期白內障，這類白內障往往是白核或黑核，同時伴有后囊膜的鈣化[2]。上述病例如保留混濁后囊膜，白內障摘除后視力也會明顯受影響。有些渾濁嚴重病例YAG激光難以切開，有些可能發生IOL損傷、飛蚊癥，甚至黃斑囊樣水腫等眼后節并發癥[3]。本文采用術中混濁后囊膜直接光學切除的方法，IOL應用前囊膜夾持的方法解決IOL固定的問題，損傷小，操作不復雜，手術達到預期的效果。

手術體會：連續環形撕囊是保證手術成功的關鍵。前囊口大小應略小于所植入IOL光學部的直徑，故前囊口的直徑宜<6 mm，建議撕囊的直徑宜設定為5～6 mm；如晶狀體核娩出時前囊膜有輕度撕裂，IOL仍可應用前囊膜夾持固定。

成人的前囊膜較后囊膜厚而有張力，因此適合用于IOL的夾持固定。理論上說是后囊膜切除后IOL固定較好的方法[4]。國內外也有學者報道，在幼兒先天性白內障手術中為了防止后發障的發生，術中行后囊膜光學切除后再行IOL后囊膜夾持固定，這主要是針對幼兒先天性白內障的[5]。但對于成人由于后囊膜較前囊膜薄，因此這種固定方式比前囊膜固定易于移動，容易導致IOL移位，甚至脫落玻璃體腔內[6]。前囊膜夾持固定IOL比較牢固，還有以下優點：①光學部形成前囊膜的夾持固定，可以使虹膜與IOL間有一定空隙，不影響瞳孔的縮放；②比較接近囊袋內IOL的植入，減少對玻璃體腔的擠壓干擾，減小了光學部與虹膜接觸的面積，降低了IOL造成周圍組織擠壓，摩擦損傷的可能[7]；③IOL容易居中，在本組病例中僅有1例輕微偏心和傾斜; ④眼后極并發癥的發生率明顯低于單純的睫狀溝固定。IOL前囊膜原位固定后形成的眼內節點更加接近生理[8]

總之，在后囊膜切除或者破損較大的情況下，采用前囊膜夾持固定的方法可以較好地固定IOL，效果接近于晶狀體囊袋內植入，操作簡單，較之睫狀溝植入有一定的優越性。

參 考 文 獻

[1]陳豫川，李宇，劉婭利.硬核白內障小切口水平手法劈核與超聲乳化手術臨床療效觀察[J].國際眼科雜志，2010,10(6)：1064-1066.

[2]李鳳鳴.眼科全書(中)[M].北京:人民衛生出版社,1996:1614-1615.

[3]Gookhale NS, Sawhney S.Reduction in astigmatism in manual small incision cataract surgery through change of incision site[J]. Indian J Ophtalmol,2005,53(3):201-203.

[4]葛堅,趙家良,黎曉新.眼科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:217.

[5]Konh DD, Kohnen T. Retrospective comparison of techniques to prevent secondary cataract formation after posterior or chamber intraocular lens implantation in infants and children[J]. J Cataract Refract Surg, 1997,23(7):657

[6]Gimbel HV, Ferensowicz M, Raanan M, et al. Implantation in children[J].J Pediatr Ophthalmol Straismus,1993,30(2):69-79.

[7]Blumenthal M.Astigmatic decay following small incision, self-sealing cataract surgery:one-year follow-up[J].High Lights Ophthalmol,1993,21(5):35-39.

[8]王時力，張亞琴.人工晶狀體后囊膜夾持術治療先天性白內障[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2008,16(3):122.

(本文編輯諸靜英)

Clinical effect of anterior capsule captured intraocular lens implantation in small incision cataract surgery

ZHAOKa-ka,LUYi＊,WANGWang-xiao.

DepartmentofOphthalmology,DongyangProvincePeople’sHospital,Dongyang322100,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of optical resection of posterior capsular opacification combined with anterior capsule captured intraocular lens (IOL) implantation in small incision cataract surgery. MethodsTwenty-two eyes of 21 cases with posterior capsular opacification during small incision extra capsular cataract surgery were involved. In these eyes, posterior chamber IOLs with anterior capsule capture were implanted after the resection of posterior capsular opacification. Pre- and post-operative visual acuity, pupil size, intraocular pressure, and post-operative IOL position were evaluated. ResultsThe best corrected visual acuity before and after surgery were 4.1±4.0 and 4.9±4.6 respectively. The results showed an obvious improvement in visual acuity. No significant changes were found in both pupil size and intraocular pressure (P>0.05). Mildly IOL eccentricity were found in one eye and tilt in one eye. ConclusionsIn small incision cataract surgery, optical resection of posterior capsular opacification combined with anterior capsule captured IOL implantation was an effective approach for IOL fixation in cases with posterior capsule resection.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:114-115)

【Key words】Cataract； Intraocular lens；Posterior capsular opacification；Anterior capsule capture

(收稿日期2016-01-28)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.013

Corresponding author：ZHAO Ka-ka, Email: 2317058861@qq.com

作者單位：浙江省東陽市人民醫院眼科東陽322100；＊復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科上海200031

通迅作者：趙卡卡(Email: 2317058861@qq.com)