京津冀醫療共建背景下異地醫保報銷模式選擇問題研究

摘 要：隨著京津冀協同發展國家戰略的貫徹實施，京津冀醫療衛生事業的協同發展也被提上日程，開始在醫療環境、專家技術、運行理念等多個方面實施全面對接和融合。但從當前三地醫療衛生體系合作現狀來看，全方位的醫保對接還存在一定的限制和不足，異地就醫的報銷問題仍是制約三地醫療保險全方面合作的最主要問題之一?；诖?，論文針對當前京津冀三地醫療合作的異地醫保報銷問題展開研究，在異地醫保報銷現狀分析的基礎上對異地醫保報銷模式進行分析探討，為進一步優化和改進三地醫療共建背景下異地醫保報銷模式提供理論參考和依據。

關鍵詞：醫療共建 異地醫保報銷 模式

隨著京津冀協同發展國家戰略的深入貫徹實施，各行各業都在積極的進行融合發展，其中，三地醫療衛生事業的協同和融合發展是京津冀協同發展的重要內容之一。北京作為中國的首都，在各個方面都表現出突出的優勢地位，在醫療資源方面更是得天獨厚，相比近冀地區其醫療服務水平較高，醫療保障體系較為完善。在京津冀一體化發展國家戰略框架下，積極謀求和探索三地在醫療衛生領域的協同對推動和促進京津冀協同發展具有重要的現實意義。

一、京津冀異地就醫醫保報銷現狀

從京津冀三地醫療資源與人口數量橫向比較來看，北京、天津地區作為優質醫療衛生資源的高度聚集地，在人口數量方面雖然僅占河北省的30%左右，但所擁有的全國三甲醫院數量卻基本上和河北省持平。京津冀在醫療資源方面存在著嚴重的布局不均衡現象和較大的差距。目前北京市以外地區的人口存在較大的進京就醫的需求，每天到北京看病的外地患者高達70多萬人，尤其是河北省環京地區的醫保人員有很多人是在北京市內工作，有強烈的享受基本醫療服務的需求。根據相關調查顯示，目前群眾最關心的問題之一就是在京冀地區實現醫療共建后，兩地在醫保對接方面的具體實施日程以及異地醫保報銷的管理方式等現實問題。

從當前享受北京醫保居住在環京地區的人群就醫現狀來看，在看病之前一般先需要向醫保相關主管部門提出異地就醫和安置申請，患者需要首先墊付在看病過程中產生的相關費用，憑借相關單據再向醫保部門辦理報銷手續。在此過程中，由于醫保體制不夠健全，報銷流程和報銷手續繁瑣復雜，報銷周期較長等等給患者報銷醫療費用造成了很大的困難。從本質上來說，京津冀地區異地就醫的醫保報銷困境主要是由于三地在醫療保障方面仍然存在屬地管理的制度性壁壘。由于京津冀三地在醫?？缃y籌區還未實現全面的互通，三地在醫療保險制度方面還存在較大的差異和不統一，導致京津冀地區雖然有異地就醫的醫保政策，但醫療費用報銷卻是困難重重，嚴重阻礙了京津冀三地醫療保險事業的全方位合作和融合互動發展。

二、京津冀醫療共建背景下異地醫保報銷模式分析

醫療共建背景下異地醫保報銷模式主要包括醫院代辦模式和互聯互通模式兩種。醫院代辦模式指的是根據醫保機構的相關報銷政策，由醫院代就醫患者進行醫療費用的審核，并由其負責墊付補償金額，在結算方面也是由醫院代表患者定期和醫保經辦機構之間進行結算，這樣就大大減輕了患者醫保就醫的個人經濟負擔和壓力，也簡化了患者的醫保報銷手續。在醫院代辦模式下，所涉及到的就醫人群主要包括享受北京市醫保服務并且長期居住在河北省境內的，有意愿將河北省的異地醫療機構作為長期定點就診的醫療單位的患者。這樣在患者就醫時和履行報銷手續過程中，患者不必在京冀之間往返奔波，而是由其定點就診的醫療機構負責代為辦理異地就醫手續，再到北京的市醫保中心備案。在就醫過程中所發生的醫療費用暫時由醫院墊付，同時由醫療機構向北京市醫保中心進行費用申報。對于這種異地就醫由醫院代辦醫保的情況將由北京市醫保中心的專門政策人員負責統一辦理，大大簡化了患者醫保報銷的流程，縮短了報銷的時間。對于符合醫保政策要求能夠到社保中心進行報銷的費用，經社保中心審核后由銀行直接劃撥到河北省的異地醫療機構開立的專門賬戶。

與醫療機構代辦模式相對應的就是所謂醫?；ヂ摶ネＪ?。相比之下，異地就醫的醫?；ヂ摶ネㄟM而實現醫保的實時結算目前尚存在較大的難度，需要在完善的政策層面、技術層面和操作層面綜合保障下實施開展。對京津冀醫療共建背景下京冀醫保體系實施互聯互通，建立“醫保特區”，必須在京冀之間建立兩套共存共用的醫保系統，主要用于解決兩地不同戶籍患者的醫保報銷問題。在互聯互通模式下，異地醫療機構的監管問題是影響互聯互通模式實施和開展的重要因素之一。對異地醫療機構的監管不到位很容易造成如“過度醫療”等問題，因此必須通過構建統一協調的跨區域監管和制約機制，規范異地醫療機構的醫療行為，并形成與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，最終形成在政策上統一協調、技術上成熟穩定和觀念上更新先進的跨區域醫保報銷體系。

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作者簡介：秦玲，女（1981.11-），河北省昌黎縣人，碩士，唐山市醫療保險事業局生育醫審服務處，中級經濟師，研究方向經濟學。