小切口囊外摘除術對白內障患者淚液分泌及淚膜功能的影響

江先明　陳姚若　鐘廣斌

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小切口囊外摘除術對白內障患者淚液分泌及淚膜功能的影響

江先明①陳姚若①鐘廣斌①

【摘要】目的：分析探討小切口囊外摘除術治療白內障對患者淚液分泌及淚膜功能的影響。方法：選取本院2013年4月-2015年4月收治確診的60例白內障手術患者為研究對象，根據治療方法分為觀察組（30例34眼）與對照組（30例33眼），觀察組行小切口囊外白內障摘除術聯合人工晶體植入術，對照組行白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術，對比觀察兩組患者淚液分泌及淚膜功能。結果：兩組患者治療后1周、2周、1個月的BUT水平較治療前均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者治療后1周、2周、1個月后BUT與Sit水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而觀察組手術后1、2周患者干眼癥癥狀積分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術前與術后3個月干眼癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：采用小切口囊外摘除術治療白內障，患者術后早期淚液分泌及淚膜功能均變化顯著，但隨著時間的延長逐漸恢復?？s短手術時間，減少對患者眼表的損傷是有效防止術后淚膜穩定性下降的方法。

【關鍵詞】白內障；小切口囊外摘除術；超聲乳化術；淚液分泌；淚膜功能

①廣東省東莞市人民醫院廣東東莞523059

First-author’s address：Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523059，China

小切口囊外摘除術（SICS）在我國白內障治療中應用廣泛，具有組織損傷小，術后視功能恢復快等有優點，是現階段白內障治療的重要術式之一［1］。隨著該術式越發廣泛地應用，該手術治療引起的相關眼表功能損害得到了國內外學者的關注。淚液分泌和淚膜功能的穩定與眼表正常結構和功能之間互相依賴，當其相互之間的平衡關系遭到破壞，將引發相關臨床癥狀與體征的出現［2］。筆者收集30例（34眼）2013年4月-2015年4月在本院實施小切口囊外摘除術的白內障患者為研究對象，對術后淚液分泌及淚膜功能進行了觀察分析，同時以30例（33眼）行白內障超聲乳化術的患者作為對照，借以為臨床醫師及時發現并處理眼表功能異常提供幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取本院2013年4月-2015年4月收治確診的60例白內障手術患者為研究對象，根據治療方法分為觀察組（30例34眼）與對照組（30例33眼），觀察組行小切口囊外摘除術聯合人工晶體植入術，對照組行白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術。觀察組男18例，女12例；年齡65～89歲，平均（71.9±12.1）歲；病程3～10年，平均（5.2±2.4）年。對照組男16例，女14例，年齡63～86歲，平均（69.5±11.7）歲；病程2～11年，平均（5.6±2.7）年。排除標準：（1）所有患者術前均未使用對淚液分泌與淚膜功能存在影響的藥物；（2）排除眼表疾病、眼外傷、結膜松弛癥或者眼表手術史等其他眼科疾??；（3）排除自身免疫性疾病、結締組織疾病。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者于術前均行常規裂隙燈、眼壓、眼底與A/B檢查，術前1d給予患者左氧氟沙星滴眼液滴眼3～4次，對淚道、結膜囊進行1～2次沖洗。

觀察組：采用小切口囊外摘除術聯合人工晶體植入術治療，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉+1.0%利多卡因球后麻醉，在距角鞏緣1.5mm處做一4～6mm的“一字型”鞏膜隧道切口，至角膜緣內1mm。9點位角膜緣輔助切口，環形撕囊，核水分離，圈套器出核，沖洗皮質后植入后房型人工晶體。術后第1天開始，給予患者妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/d，連續使用2個星期。

對照組：采用白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶體植入術治療，散瞳用濃度為4g/L的鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，實施表面麻醉，采用透明角膜切口、角膜緣階梯狀切口，切口大小3mm左右。前房注入粘彈劑，連續環形撕囊，直徑在6mm左右；進行水分離，設備參數能量在55.0%左右，負壓為200mmHg，行白內障超聲乳化切除術，將殘留晶狀體皮質吸盡，然后采用推注器植入后房型人工晶狀體；術后處理與觀察組相同。

1.3觀察指標觀察兩組患者術后1周、2周、1個月與3個月的淚液分泌及淚膜功能［3-4］。（1）淚膜穩定性判定：將熒光素條放置于患者內眥部下穹窿，囑咐患者輕輕眨眼數次，然后自然睜眼平視前方，不能眨眼，在裂隙燈鈷藍光下對整個淚膜情況進行反復移動觀察，觀察記錄一次瞬目后角膜上首先出現點、第一個黑洞（條狀干燥斑）的時間，每眼試驗平行重復3次，將平均值作為淚膜破裂時間（BUT）。當BUT＜10s，則判定為淚膜不穩定。（2）進行基礎淚液分泌試驗（Sit）：禁用各種滴眼液滴眼后，在無表面麻醉下，將5mm×35mm的淚液分泌試紙首端折疊5mm，并置于患者下眼瞼中外處1/3交界瞼結膜處，讓患者自然瞬目，在閉眼5min后取下濾紙，觀察記錄濾紙的浸潤長度。判定標準：①SIT超過10mm表示正常；②SIT低于10mm則表示淚液分泌減少。（3）角膜熒光染色（CFS）：在BUT檢查完成后繼續在裂隙燈鉆藍光下對角膜觀察，將角膜分為顳上、顳下、鼻上與鼻下四個象限，觀察各象限熒光素染色情況，采用0～12分制記錄，無染色為0分，點狀與小片狀染色為1、2分，塊狀染色記為3分?？偡?～12分，染色結果＞8分為陽性。（4）干眼癥癥狀評分：根據患者眼部主觀不適感（干澀、異物與視疲勞）進行評分，①無癥狀記0分；②癥狀偶爾出現記0.5分；③輕度癥狀間斷出現記1分；④癥狀明顯且持續出現記2分。（5）干眼癥的診斷：根據患者主訴有無眼部干澀、灼燒感以及異物感等干眼癥狀。同時淚液分泌（＜10mm為陽性）、淚膜破裂時間（連續3次取平均值＜10s為陽性）與角膜熒光染色（＞8分為陽性）中有兩項為陽性則診斷為干眼癥。

1.4統計學處理采用統計軟件SPSS17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術前后BUT與Sit結果比較兩組患者治療后1周、2周、1個月的BUT水平，均低于術前，比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者治療后1周、2周、1個月后BUT與Sit水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療3個月后，兩組患者BUT與SIT均有所回升，與治療前比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者手術前后BUT與Sit結果比較（±s）

表1　兩組患者手術前后BUT與Sit結果比較（±s）

*P＜0.05，**P＜0.01， 與 同 組 治 療 前 比 較； △P＜0.05，△△P＜0.01，與對照組比較

組別　　時間　BUT（s）　Sit（mm）觀察組（n=30）治療前　7.46±2.61　11.52±7.70治療后1周　5.04±2.86**△　13.99±4.60*△治療后2周　5.52±1.79*△△　11.53±5.79△治療后1個月 6.65±1.83*△△　10.41±5.47△治療后3個月 7.19±2.44　10.67±6.79治療前　7.52±2.59　12.29±7.63治療后1周　6.50±2.77**　15.52±4.36**治療后2周　6.79±2.75**　13.08±3.65*治療后1個月 7.06±2.56**　11.87±3.36治療后3個月 7.48±3.63　10.90±5.62對照組（n=30）

2.2兩組患者干眼癥癥狀評分比較兩組治療后1、2周的干眼癥癥狀評分與治療前比較均顯著上升，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后1、2周的干眼癥癥狀積分顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者干眼癥癥狀評分比較　　　　　　 眼

2.3兩組患者術前與術后3個月干眼癥發生率比較兩組患者術前與術后3個月干眼癥發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者術前與術后干眼癥發生率比較　　 例（%）

3　討論

淚液具有營養和滋潤眼角膜與結膜，防止上皮角化等多種作用，在正常情況下，淚液均勻地分布在眼表層形成淚膜。淚液分泌和淚膜的穩定性依賴于眼表的正常結構和功能，當眼表結構與功能遭到破壞將造成相關臨床癥狀的發生［5］。眼部手術往往容易造成淚膜穩定性的降低，主要為破裂時間與基礎淚液分泌降低，上述情況的發生會導致術眼干眼癥狀，對手術恢復造成嚴重的影響。

在白內障囊外摘除術的不斷發展下，角膜緣外切口大小已經縮小至6mm左右，結合鞏膜隧道切口使得安全嚴密性更好。手術切口的縮小有效地減少了對角膜的損傷，縮短了術后恢復時間，切口開裂與房水滲漏等情況也顯著減少。通過鞏膜隧道切口使切口層疊，利于術后愈合，且在眼壓作用下閉合更容易，術后無需縫合，最大程度地保護了角膜內表面的連續性。該術式操作簡單，用時較短，不受晶體核硬度的影響，主要技術難點在于水分離與托出晶體核，需要保證操作輕柔、認真。與常規囊外摘除手術相比，小切口囊外摘除術具有較多的優點，如切口小、前房穩定性較高、屈光性較好等，并且術中與術后的并發癥較少，但對于淚膜的影響研究較少［5-6］。白內障超聲乳化摘除術切口與小切口囊外摘除術相比稍小，但在晶狀體植入時需要將切口擴大至6mm左右，切口形態和長度與之相當，大量研究表明，白內障超聲乳化摘除術術后視力恢復情況等與小切口囊外摘除術并無較大差異［6-8］。白內障超聲乳化摘除術的手術醫師要經過特殊訓練，若操作技術不嫻熟，手術不夠認真細致，將發生十分嚴重的并發癥，如超聲振動能量、超聲探頭對虹膜、角膜造成損傷，玻璃體脫出，晶狀體核脫位到玻璃體，術后角膜持續水腫等。本研究結果顯示，患者行小切口囊外摘除術，術后早期患者BUT顯著降低，術后早期兩組患者淚液分泌增加而眼表的穩定性則下降。分析原因，可能與手術創傷、炎癥因子對淚液分造成刺激有關［8-9］。術后1、2周兩組患者淚膜指標和干眼癥狀均與術前有較大差異，而隨著時間的延長逐漸恢復，到術后3個月恢復到接近術前水平，這表明患者手術對患者術后早期的淚液分泌、淚膜形態與眼表具有一定程度的影響［10］。觀察組手術后1周、2周與1個月的BUT值、Sit低于對照組，術后1、2周患者干眼癥狀積分顯著高于對照組，兩組術前與術后3個月干眼癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。經研究，筆者認為，小切口囊外摘除術術后患者淚液分泌與淚膜穩定性發生變化主要原因在于藥源性因素與手術損傷。

首先，藥源性因素。術中采用鹽酸丙美卡因滴眼液麻醉，術后使用糖皮質激素均對淚膜、結膜和角膜等眼表結構造成影響，如常用的防腐劑苯扎氯銨可造成球結膜炎性細胞增加，杯狀細胞存在一定程度減少，而炎性細胞釋放血小板激活因子、干擾素，可誘導CD23、HLA-DR抗原表達，進一步造成炎癥的產生，杯狀細胞蛋白分泌減少［11］?；A研究表明，防腐劑對角膜細胞產生影響主要是引起上皮超微結構發生變化，如細胞間距加寬，細胞六邊形結構發生改變，上皮表面微絨毛丟失等，進而造成淚膜分布以及細胞通透性增加［12］。而糖皮質激素本身對脂肪蛋白質的分解具有促進作用，同時抑制合成代謝，對黏液層、脂質層形成產生影響，導致淚膜穩定性遭到破壞，因此患者在術后2周內頻繁滴眼也將降低淚膜穩定性。其次，手術損傷。手術期間可能破壞部分角膜緣干細胞、結膜杯狀細胞導致淚液中蛋白分泌減少，眼表規則性受到影響；可能破壞三叉神經眼支末梢，造成切口周圍神經纖維中膽堿酯酶、乙酰膽堿出現運輸受阻，降低角膜局部知覺，使眼瞼瞬目功能受影響，降低淚膜穩定性［13］。術中角膜內皮損傷、角膜水腫以及炎癥反應均能夠促進眼表上皮細胞合成并分泌炎性因子，造成T細胞激活等引起角膜上皮細胞的超微結構異常［14］。術后眼表創口疼痛，角膜表面三叉神經受到刺激，球結膜水腫也都可能造成反射性淚腺、副淚腺分泌增加。術后1周，手術創口開始愈合，炎癥反應減輕，Sit逐漸升高，術后1個月開始降低。研究結果顯示，隨著術后時間的延長，淚液分泌與淚膜功能得到逐漸恢復，預示著眼表在術后能夠自行修復，研究結果與國內外相關研究具有相似性［10-12］。

根據手術影響淚膜功能以及淚液分泌的特點，筆者提出小切口白內障囊外摘除術后干眼癥的預防措施：（1）在手術前進行BUT、Sit試驗以及角膜熒光染色檢查，針對檢驗結果異?；颊吒鶕嶋H情況進行相應的治療，并選擇手術時機。盡量在干眼癥得到控制的情況下實施手術，同時在手術后早期給予干眼癥的治療。（2）手術過程中盡量減少對眼表上皮細胞造成機械性損傷。（3）積極預防術中與術后感染，同時減少眼藥水滴眼頻率，應盡量使用不含防腐劑的眼藥水。（4）在手術后1個月輔助采用人工淚液治療，以減輕淚膜與角膜損傷，加速角膜知覺恢復，提高淚膜穩定性，減輕術后眼部不適［15］。

綜上所述，SICS術后早期淚液分泌、淚膜穩定性均有顯著變化，但均可隨時間延長逐漸恢復。盡量減少手術對眼表的損傷、盡可能縮短手術時間是避免術后淚膜穩定性降低的主要方法。術前認真篩選患者、積極治療眼表異常及術后合理用藥可減少和預防術后淚膜異常引起的眼部不適。

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The Effect of Small Incision Extracapsular Cataract Extraction on Tear Secretion and Tear Film Function of Patients with Cataract

J IANG Xian-ming，CHEN Yao-ruo，ZHONG Guang-bin.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：104-107

【Abstract】Objective：Toanalyzetheeffectofsmallincisionextracapsularcataracttreatmentontear secretionandtearfilmfunctioninpatientswithcataract.Method：Sixtycasesofcataractsurgerypatientsdiagnosed inourhospitalfromApril2013toApril2015wereselectedastheresearchobjectsandtheyweredividedintothe observationgroup（30cases，34eyes）andcontrolgroup（30cases，33eyes）accordingtothedifferenceof treatmentmethods，observationgroupwasgivensmallincisionextracapsularcataractsurgerywithintraocularlens implantation，whilecontrolgrouprecievedphacoemulsificationcataractsurgerycombinedwithintraocularlens implantation，thetearsecretionandtearfilmfunctionwereobservedandcomparedinthetwogroups.Result：The BUTvaluesof1week，2weeksand1monthsaftertreatmentinbothofthetwogroups，werealllowerthan whichbeforethetreatment，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05orP＜0.01），whiletheBUT andSitvaluesoftheobservationgroupat1week，2weeksand1monthaftertreatmentwerelowerthanthosein thecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05orP＜0.01）.Preoperativeand3monthsafter operation，thedryeyeincidencerateoftwogroupsshowednosignifvcantdifference（P＞0.05）.Conclusion：Patients’postoperativeearlytearsecretionandtearfilmfunctionchangeverymuchbyusingthesmallincisionextracapsular cataractextractionandimplantationinthetreatmentofcataract，butwiththeextensionoftime，thosearegradually restored.Shorteningtheoperationtimeandreducingtheocularsurfaceinjuryinpatientsareeffectivemethodto preventthedecreaseofpostoperativetearfilmstability.

【Key words】Cataract；Smallincisionextracapsular；Phacoemulsification；Schirmertest；Tear filmfunction

通信作者：江先明

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.029

收稿日期：（2015-12-15）（本文編輯：劉蕾）