右美托咪定復合羅哌卡因對術后硬膜外鎮痛60例療效觀察

張益龍

摘 要 目的：觀察右美托咪定聯合不同濃度羅哌卡因對硬膜外鎮痛的療效及安全性。方法：選擇60例ASAⅠ-Ⅱ級行骨科下肢手術的患者，術后行硬膜外自控鎮痛，分為A，B 和C 3組各20例。A組： 0.25%羅哌卡因150 ml；B 組：0.15%羅哌卡因150 ml；C組：右美托咪定1.0 mg/kg+0.15%羅哌卡因150 ml。觀察患者術后4、12、24、48 h VAS鎮痛、鎮靜以及平均動脈壓、心率的變化，記錄術后24 h運動阻滯程度和術后惡心、嘔吐、尿儲留等不良反應。結果：術后4 h組間VAS疼痛評分差異無統計學意義，術后12、24和48 h A組和C組VAS疼痛評分低于B組（P<0.05）；術后運動阻滯程度評分A組明顯高于其他兩組（P<0.05）；術后惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應3組差異無統計學意義。結論：右美托咪定復合0.15%羅哌卡因進行硬膜外術后自控鎮痛療效好，同時可以有效減少局麻藥引起的下肢神經麻木，運動障礙等不良反應。

關鍵詞 右美托咪定 硬膜外術后鎮痛 羅哌卡因

中圖分類號：R614.42； R971.93 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2016）13-0037-03

Clinical efficacy of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative epidural analgesia

ZHANG Yilong

（The First Hospital of Longyan City， Longyan 333000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the efficacy and safety of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative epidural analgesia. Methods： A total of 60 patients with ASA I and II undergoing lower limb orthopedic surgery were enrolled and divided into three groups with 20 cases each. Epidural anesthesia was given with 150 ml of 0.25% ropivacaine in group A， 150 ml of 0.15% ropivacaine in group B and 150 ml of 0.15% ropivacaine combined with dexmedetomidine （1 mg/kg） in group C. VAS score， Bromage score， hemodynamic changes and adverse reactions were observed among three groups. Results： No significant differences were found in VAS scores at postoperative 4 hour among the three groups （P>0.05）. The VAS scores at postoperative 12， 24 and 48 hour were significantly lower in group A and C than in group B （P<0.05）. The Bromage scores at postoperative 4， 12， 24 and 48 hour were significantly higher in group A than in group B and C （P<0.05）. No significant differences were found in adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with 0.15% ropivacaine has good efficacy for postoperative epidurai analgesia and can effectively reduce adverse reactions such as lower limb nerve numbness and movement disorders caused by local anesthetics.

KEY WORDS ropivaeaine； dexmedetomidine； postoperative epidural analgesia

下肢骨折手術是骨科常見手術，患者術后疼痛比較劇烈，會產生應激反應而且持續時間較長。術后疼痛的因素包括肌筋膜的緊張、患肢的術后腫脹、骨膜的刺激、骨間的摩擦感以及手術切口疼痛等，術后給予加壓包也會增加術后疼痛的發生率。目前臨床多采用0.2%～0.3%羅哌卡因行術后硬膜外自控鎮痛，但有些患者在使用0.2%～0.3%濃度的羅哌卡因行術后硬膜外自控鎮痛過程中存在一定的下肢運動障礙情況[1]，影響術后的早期床上運動，增加下肢靜脈血栓的發生率。本文觀察右美托咪定結合低濃度的羅哌卡因在下肢手術術后硬膜外鎮痛中的效果，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇下肢骨科手術60例，其中股骨粗隆間骨折手術26例，股骨上段骨折手術24例，脛骨骨折手術10例。男 32例，女 28例，年齡 25 ～45 歲，體重 46 ～65 kg。ASA 分級Ⅰ-Ⅱ級，患者術前無慢性疼痛疾病、無神經肌肉疾病及心肺功能和肝腎功能障礙，無精神病史。排除雙下肢骨折的患者（便于健側運動神經阻滯評分）。

1.2 方法

患者入手術室后常規吸氧，同時監測其心電圖、血氧飽和度及血壓變化，開通患者的上肢靜脈通路。采用連續硬膜外麻醉，穿刺點選擇L2-3，向頭側置管3～4 cm，給予2%利多卡因 5 ml為試驗劑量，出現麻醉平面后給予0.75%羅哌卡因 10～15 ml維持麻醉，術后硬膜外管連接鎮痛泵?；颊甙葱g后鎮痛藥液配方隨機分為 3組（每組20例）：A 組，0. 25%羅哌卡因；B 組，0. 15%羅哌卡因；C 組，0.15% 羅哌卡因+右美托咪定1.0 μg/kg。3組持續給藥速度均為5 ml/h，單次自控鎮痛（PCA）劑量2.0 ml，鎖定時間15 min，全部使用愛朋電子自控鎮痛泵。

1.3 觀察指標

1）觀察患者術后4、12、24、48 h VAS鎮痛效果。鎮痛效果評價：用視覺模擬評分法（VAS法），0分為無痛，10分為最痛。<3分為優，3～5分為良，>5分為差。

2）鎮靜評分。采用 Rasmay 鎮靜評分法：1分為焦慮；2分為清醒安靜；3分為嗜睡，能聽從命令；4分為入睡，可喚醒；5分為入睡，呼吸反應遲鈍；6 分為深睡。

3）運動阻滯程度評價。采用改良 Bromage 評分：0分為無運動阻滯；1分為不能屈曲髖關節；2分為不能屈曲膝關節；3分為不能屈曲踝關節；4分為不能移動腳趾。

4）不良反應評價。術后持續監測患者心電圖、血壓變化，觀察有無低血壓、心動過緩等不良反應，同時觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

各組患者年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0. 05，表1）。

各組患者的鎮痛效果： T1時點VAS疼痛評分差異無統計學意義；T2、T3、T4時點 A組和C組 VAS疼痛評分低于B組（P<0. 05）；A組和C組各時點 VAS疼痛評分差異無統計學意義 （P >0. 05，表2）。

各組患者各時點MAP、HR以及鎮靜評分差異無統計學意義（P>0. 05，表3）。

運動阻滯程度評價：A 組 Bromage 評分明顯高于其他組。其他不良反應3組間差異無統計學意義（P>0. 05，表4）。

3 討論

術后疼痛是機體受手術傷害刺激后自身產生的一種應激反應，可顯著影響患者神經、免疫及內分泌系統的雙向調節，進而抑制機體自身免疫功能，影響患者手術預后。下肢手術一般切口處疼痛較為劇烈，創傷較大，良好的術后鎮痛可有效抑制機體應激反應，有利于患者術后呼吸、循環穩定，減少術后并發癥的發生[2]。羅哌卡因用于硬膜外鎮痛是術后疼痛治療的最有效方法之一，鎮痛效果較好，不良反應發生較少，可用于臨床術后鎮痛[3]，但是超過0.2%濃度的羅哌卡因會造成患者運動以及感覺的障礙[4]，而患者術后一般需要進行早期床上活動以預防下肢靜脈血栓的形成，以減少術后并發癥的發生[5]。理想的鎮痛方式是既能提供良好的鎮痛效果，運動阻滯程度又輕，同時不良反應小。

右美托咪定是一種α-腎上腺受體激動藥，選擇性較高，主要作用于中樞神經系統腦干藍斑核的α2-腎上腺素能受體上，能有效降低神經中樞突觸前與突觸后之間去甲腎上腺素的釋放，減小突觸后膜的興奮性的傳遞，從而降低藍斑核神經元的興奮性，最終起到鎮痛、鎮靜、抑制交感神經等作用，可產生藥理學交感神經的切斷作用，同時減低心肌的需氧量和減少心肌血流量，且對呼吸系統影響不大。α-腎上腺受體激動藥可樂定已經被臨床證明，用于硬膜外腔術后鎮痛效果良好[6]。右美托咪定與α2-受體的親和力相比可樂定高出7倍之多[7]，其鎮痛效果、鎮靜效果及抗焦慮效果明顯，同時對呼吸作用與血流動力學指標不會造成較大的影響。右美托咪定麻醉前應用可明顯減少患者術中麻醉藥用量和改善患者術中血流動力學，術中與局麻藥聯合應用則能增強硬膜外阻滯效應[8]。

本研究選取了60例下肢手術的患者，觀察采用右旋美托咪定結合低濃度的羅哌卡因進行術后硬膜外鎮痛，研究資料顯示，T2、T3、T4時點 A組和C組 VAS疼痛評分低于B組（P<0. 05）；A組和C組各時點 VAS疼痛評分差異無統計學意義 （P>0.05）；在運動阻滯程度方面，A 組 Bromage 評分明顯高于其他組。0.15%羅哌卡因的鎮痛效果不完全，尚不能滿足鎮痛要求；0.25%羅哌卡因的鎮痛效果良好，患者滿意度較高，但運動神經阻滯較明顯；右美托咪定組鎮痛效果以及術后運動神經阻滯的不良反應均優于其他兩組，而3組鎮靜效果的差異無統計學意義，說明右美托咪定具有抑制末梢交感神經的作用，使交感神經傳出作用降低，所以，在局麻藥中加入右美托咪定行硬膜外鎮痛，可增強局麻藥的鎮痛效果，同時可以減少術后運動神經的阻滯，不良反應小。另外，由于術后4 h羅哌卡因藥效仍存在，故這時3組VAS疼痛評分差異無統計學意義。右美托咪定臨床使用過程中最常見的不良反應是一過性低血壓、心動過緩[9]，所以，使用過程中一定要嚴密監測生命體征，出現這些情況時要及時使用血管活性藥物升高血壓，提高心率。鐘毅等[10]研究表明，右美托咪定1.5 μg/kg從時域指標和頻域指標上都有明顯增加迷走神經張力的作用，而右美托咪定1.0 μg/kg增加迷走神經張力的作用較之不明顯。本研究結果顯示，3組患者在術后低血壓、心動過緩等不良反應上無統計學意義，說明小劑量的右美托咪定用于硬膜外術后鎮痛對于患者的循環系統影響較小，血流動力學能保持穩定。Ohtani等[11]研究也表明，右美托咪定1.0 μg/kg用于硬膜外聯合羅哌卡因術后鎮痛的安全性好，沒有造成明顯血流動力性的變化。

因此，本文認為0.15%羅哌卡因結合低濃度右美托咪定硬膜外自控鎮痛應用于下肢骨折患者術后鎮痛，既能達到理想的鎮痛效果，運動阻滯程度又輕，且不良反應小，可促進患者術后的早期運動康復。

參考文獻

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