微創青光眼手術的新時代

吳慧娟

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·青光眼專題·

微創青光眼手術的新時代

吳慧娟

微創青光眼手術(MIGS)是近年來青光眼治療領域的熱點話題。與傳統手術方式相比，MIGS操作相對簡單，手術并發癥相對少，對患者生活質量影響更小。雖然手術效果各有千秋，但其發展方興未艾。本文簡要回顧目前可檢索到的MIGS發展的基本情況。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：149-155,159)

青光眼手術，微創；小管成形術；小梁消融術

作為青光眼專業的醫師，我們中間的大多數在步入這個行列之初，都熱切地、信心滿滿地期待著用掌握的手術技術，安全、有效地幫助青光眼患者保存好他們的視功能。但是在現實工作中，由于青光眼手術不可避免的并發癥，以及傳統青光眼手術的局限性，我們的勇氣漸漸地被消磨，甚至傾向于使用藥物來解決問題。歷經數十年經久不衰的小梁切除術和不同類型的青光眼引流裝置植入手術確實可以有效降低眼壓;但是，姑且不提術后早期淺前房、脈絡膜脫離等常見問題，即使是一個看似成功的濾過性手術，也可能會在幾年后由于濾過泡漏、低眼壓，甚至濾過泡相關的眼內炎，而變成噩夢。在一項小梁切除術和青光眼引流裝置植入手術的比較研究中，由于并發癥而需再次手術的比例在小梁切除術組是1年5%、3年9%、5年18%，置管手術組是1年7%、3年14%和5年22%[1-3]。

目前，對于原發性開角型青光眼，手術治療僅僅是藥物或激光治療不能控制病情進展或不能耐受藥物治療患者的選擇；對于原發性閉角型青光眼，急性或慢性前房角關閉、前房角粘連閉合范圍>180°、藥物無法控制眼壓或視神經損傷較重者，選擇濾過性手術[4]。在青光眼的治療方法中，一端是藥物和激光治療，它們非常安全，但不是對所有病例都有效；另一端是濾過性手術，它們非常有效，但是安全性卻遠遠無法和藥物及激光治療相比。就安全性而言，兩端之間有著巨大的鴻溝。值得慶幸的是，微創青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)的誕生，使得這一安全性差距的鴻溝開始被填平，大量早、中期的原發性開角型青光眼患者，也開始有了很多種治療的選擇。

目前，有據可查的MIGS術式，根據其作用機制可分為增加房水流出和減少房水生成兩大類，增加房水流出的機制中又分為增加經小梁網途徑的外引流、增加經脈絡膜鞏膜途徑的外引流和建立經結膜下新的外引流通道3種不同的機制(圖1)。下文將逐一進行介紹。

圖1.　MIGS按照作用機制不同的分類

1　增加房水流出的MIGS

1.1增加經小梁網途徑的外引流(作用于Schlemms管)1.1.1Schlemms管成形術Schlemms管成形術(canaloplasty)或者翻譯為小管成形術，是黏小管切開術的改良術式。手術需要1個200 μm直徑的柔軟微型導管來完成。這一微導管前端為1個無創鈍圓250 μm的頭端(iTrack 250 A, iscience Interventional, Menlo Park, CA, US)(圖2) 。這一微導管有一內腔可以用于黏彈性物質的注射。黏彈性物質的推注通過一個精確的螺旋推注注射器完成。微導管內同時還有一根導光纖維，可以使微導管的頭部發出紅色或閃爍的光，來顯示微導管在Schlemms管內的位置。

圖2.　小管成形術所需的200 μm直徑的柔軟微型導管，其前端為1個無創鈍圓250 μm的頭端

手術過程：先做以穹隆為基底的結膜瓣，5 mm×5 mm的淺層鞏膜瓣和4 mm×4 mm的深層鞏膜瓣，將微導管置入打開外壁的Schlemms管內，并前行360°。在此過程中，微導管的頭端照明可以引導穿入的路徑(圖3)。當頭端從入口處穿出后，將9-0的聚丙烯縫線系在微導管頭端上，然后反向將微導管退出，每經過2個鐘點注入一些黏彈性物質。當微導管完整退出后，縫線留在Schlemms管內。將縫線系緊，這樣就可以對Schlemms管內壁產生一定的張力，而且這一張力將持久存在。最后縫合鞏膜瓣和結膜瓣。

圖3.　微導管置入打開外壁的Schlemms管內，并前行360°

這一術式可廣泛地用于開角型青光眼患者。與傳統的黏小管切開術相比，留置在Schlemms管內的有張力縫線，可以使手術的效果更為持久。Koerber[5]比較了同一患者一只眼接受Schlemms管成形術而另一只眼接受黏小管切開術的結果，發現黏小管切開術組術后眼壓為(16.1 ±3.9)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術后用藥為(0.4±0.5)種，完全成功率為35.7%；Schlemms管成形術組術后眼壓為(14.5±2.6)mm Hg，術后用藥為(0.3±0.5)種，完全成功率為60%。Lewis等[6]報道了一個多中心隨訪3年的Schlemms管成形術的效果，研究包括157眼，術前眼壓為(23.8±5.0)mm Hg，用藥為(1.8±0.9)種；術后3年眼壓為(15.2±3.5)mm Hg，用藥為(0.8±0.9)種，眼壓降低了36.1%。 在一項對中國開角型青光眼患者進行Schlemms管成形術的研究[7]中，14例(17眼)患者隨訪1年，術前平均眼壓為(21.95±6.99)mm Hg，平均用藥為(2.06±0.97)種；術后1、3、6、12個月的平均眼壓分別為(15.06±2.73)、(15.34±2.53)、(15.30±2.89)、(15.23±2.64)mm Hg，術后12個月的平均用藥為(0.59±1.12)種。其主要并發癥包括術中無法進入Schlemms管、狄氏膜脫落(發生率為1.6%～9.1%)和微導管進入Schlemms管后不能正確地在管腔內行進等[6，8-11]。在Lewis等[6]的研究中，能成功將微導管360°導入的病例占84.7%；而未能進入Schlemms管的微導管可能進入前房或睫狀體脈絡膜上腔。在微導管穿通小梁網進入前房的病例中，由于黏彈性物質進入前房，可能會導致術后一過性的高眼壓；而微導管進入睫狀體脈絡膜上腔，可能會導致睫狀體脫離而造成低眼壓。術后并發癥包括最常見的前房積血(6.1%～70%)[6-11]和角膜層間出血[7，12]，還有造成白內障發展(12.7%)[6]、一過性的眼壓升高(1.6%～18.2%)、低眼壓(不高于0.6%)及淺前房的報道[6-11]。文獻中沒有檢索到脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血及眼內炎的報道。

1.1.2小梁消融術小梁消融術(trabectome)(NeoMedix Corporation，Tustin, CA，US)是一種微創的經內路小梁切除術，由美國加利福尼亞大學的George Baerveldt醫師發明，2004年獲得美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批準，2006年1月正式在美國上市。和傳統的小梁切除術不同，該術式通過一個纖細的手柄尖端，用550 kHz雙電極，產生等離子體介導的消融作用，切除小梁網和Schlemms管內壁；同時，通過注吸系統吸出碎片，從而減少房水引流途徑中的阻力，以達到降低眼壓的目的(圖4)。

圖4.　小梁消融術示意圖(參引網址：http://www.neomedix.net/Technology/TrabectomeSystem)

手術的簡要過程如下：術者在患者的術眼顳側就坐，將患者頭部轉向遠離術者的方向15～30°，這樣有利于在手術中用房角鏡下觀察房角結構和操作。行顳側透明角膜切口，寬度為1.7 mm左右，在房角鏡直視下，將手柄尖端移向鼻側房角，消融并吸出小梁網組織(90～120°)，在少數情況下范圍可以更大些，可見少量返血進入前房，清除前房內血，水密切口，手術結束。手柄的工作通過腳踏控制。該術式可以同時聯合白內障手術。

小梁消融術可以用于多種類型的開角型青光眼，甚至可以用于房角相對狹窄的青光眼患者[13]和濾過性手術失敗的患者[14]。對不同人種的研究[15-18]發現，術后1年降眼壓幅度為22%～47%。該術式的核心技術點為恰當消融小梁網組織；很多失敗的病例是由于沒有正確選擇消融位置，造成Schlemms管及周圍組織的損傷，從而引起愈合反應，導致手術失敗?；颊叩倪x擇對小梁消融術的成功與否也是至關重要的。不宜行小梁消融術治療者包括房角結構不清、角膜水腫、全身使用抗凝劑的患者等。由于手術切開小梁網和Schlemms管內壁，術后眼壓不會低于上鞏膜靜脈壓，因此對上鞏膜靜脈壓增高、目標眼壓較低(<15 mm Hg)的患者也不適用[18-19]；手術相關的主要并發癥為一過性的小梁網反流性出血[18-19]；而隨著手術的廣泛開展，這一現象也被認為是手術成功的標志之一。有研究[19]報道，術后1 d眼壓較術前增加10 mm Hg以上的發生率為7.8%。其他嚴重并發癥鮮有報道。該術式同時可以聯合白內障手術[20]，甚至玻璃體切除術[21]。

1.1.3iStentiStent是一種小梁網旁路引流支架(Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA，US), 2012年獲得美國FDA批準。它由肝素表面處理的鈦材料制成(圖5)。這一L形的支架長1 mm，高0.33 mm，有一120 μm的通氣管樣結構留置在前房內，半開放的管樣結構(足)留置于Schlemms管內。支架有左側引流和右側引流2種選擇，2種支架足的朝向為相反方向。支架通過一次性植入裝置植入Schlemms管內，植入裝置由不銹鋼制成。支架可以直接連通前房和Schlemms管，從而增加房水經正常生理途徑的流出。

圖5.　小梁網旁路引流支架iStent

iStent植入術最早由Samuelson等[22]和Spiegel等[23-24]報道。手術需要一個1 mm的透明角膜切口，前房內注入黏彈性物質，在植入裝置尖端的支架引導邊緣的引導下，將支架經鼻側小梁網植入Schlemms管內。最后將前房內的黏彈性物質清除。

iStent植入聯合白內障手術目前被認為是治療成年人輕到中度開角型青光眼的方法[25]，而單獨植入iStent(2個支架)對于使用多種降眼壓藥物的患者可能有潛在的幫助[26]。對iStent治療效果的隨機、對照研究結果(表1)顯示，iStent植入聯合白內障手術比單純白內障手術確實有更好的降眼壓效果，但并不是所有的研究中2組差異都有統計學意義。

另外，植入多個iStent支架的治療效果會更好嗎？Belovay等[30]在一項包括53例開角型青光眼患者的研究中發現，白內障手術聯合植入2個(28例)或3個(25例)iStent支架，術后眼壓分別降低20.2%和20.4%，差異沒有統計學意義；而術后降眼壓藥物減少分別為64%和85%；且術后12個月停止使用藥物的比例分別為46%和72%。

在能檢索到的文獻中，iStent植入術所產生的諸如角膜水腫、炎癥反應、角膜上皮缺損、一過性眼壓升高、黃斑水腫和后囊混濁等不良事件的發生率，均和對照組是相似的[22，27-29]。

表1　iStent隨機對照研究結果總結

注：a示與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；b示與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.005)；Phaco: 超聲乳化

1.1.4HydrusHydrus微支架 (Ivantis Inc., Irvine, CA，US)，是一種Schlemms管支架(圖6)。Hydrus微支架已獲得CE認證，目前正在美國進行臨床試驗。器件為8 mm長的弧形器件，弧形符合Schlemms管的弧度。器件由鎳鈦諾(一種鎳鈦合金)制成，具有良好的彈性和生物相容性。器件可以將房水直接引流入Schlemms管內，同時擴張3～4個鐘點長度的Schlemms管。它最大可將Schlemms 管擴至241 μm或正常Schlemms管橫截面積的4～5倍[31]。

圖6.　Hydrus微支架

手術植入方式：應用一個手動的推注系統，在房角鏡直視下，經內路把支架經小梁網植入Schlemms管內。當套管穿通小梁網后，微支架就可以順利地沿著Schlemms管的弧度植入，有1 mm長的尾端留在前房內。尾端可以起到連通前房和Schlemms管的作用，而Schlemms管內的微支架則起到了永久的管道擴張作用[31]。

在一個比較Hydrus和植入2個iStent對于房水流出率影響的研究中, Hays等[32]發現，Hydrus組房水流出率的增加(73%)高于2個iStent組(34%)。由于尚處于研究階段，目前還沒有有關該微支架的臨床研究報道。只有綜述[31]中提及Ahmed等的一項研究中發現，在包括28例輕到中度開角型青光眼患者接受白內障手術聯合Hydrus植入后觀察6個月的研究中， 術前在使用(2.4±1.0)種藥物的情況下，眼壓為(17.9±4.1)mm Hg，停藥并洗脫后, 術前眼壓為(29.9±5.8)mm Hg；術后6個月眼壓為(15.3±2.3)mm Hg，使用藥物為(0.1±0.4)種。在這28例患者中，并發癥僅為結膜下出血(1例)、前房積血(1例)和房角粘連(2例)。

1.2增加經脈絡膜鞏膜途徑的外引流這一機制的青光眼引流裝置都處在研究階段。文獻可以檢索到的有gold shunt(GMSplus+; SOLX Ltd., Waltham, MA，US)，polypropylene shunt (Aquashunt; OPKO Health, Miami, FL)，CyPass micro-shunt (Transcend Medical, Menlo Park, CA, US)，iStent Supra (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, US)和STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium)[33](圖7)。它們共同的一點是，引流裝置放置于前房和脈絡膜上腔之間，從而增加脈絡膜鞏膜途徑的房水流出。其中，gold shunt 由24k醫用級(99.95%)純金制成，其植入需要在經外路打開球結膜并做全層鞏膜瓣后，將器件放置于前房和脈絡膜上腔間；polypropylene shunt由聚丙烯材料制成，同樣需要通過打開結膜、鞏膜經外路植入；CyPass由聚酰亞胺材料制成，通過透明角膜在房角鏡或一種特殊房角探針的輔助經內路植入；iStent Supra由高分子聚合物制成，可通過內路植入；STARflo由硅樹脂微孔材料制成，經外路植入。

圖7.　增加脈絡膜途徑引流的植入裝置　A. gold shunt(GMSplus+; SOLX Ltd., Waltham, MA，US)；B. polypropylene shunt(Aquashunt; OPKO Health, Miami, FL，US )；C. CyPass micro-shunt (Transcend Medical, Menlo Park, CA, US)；D. iStent Supra (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, US)； E. STARflo (iSTAR Medical, Isnes, Belgium)

在對Gold shunt的臨床研究中，無論對于晚期青光眼[34]還是難治性青光眼[35]，都顯示出較好的降眼壓效果，前者術后1年眼壓降低32.6%，后者術后2年眼壓由術前的(27.6±6.9)mm Hg降至(13.7±2.98)mm Hg。失敗的主要原因為增殖膜的形成[35]。在對CyPass的臨床研究中，聯合白內障手術隨訪2年時，在術前眼壓控制不理想組中，眼壓可以降低37%[36]。在對STARflo的臨床研究顯示，隨訪1年眼壓可以從37 mm Hg降至14.3 mm Hg[37]。另外2種植入裝置均無可檢索到的臨床研究報道。但在一項包括20只兔的動物實驗中，Oatts等[38]比較了gold shunt和polypropylene shunt在體研究中，2種植入物都未出現異物反應，但會引起纖維化，gold shunt還會引起血管化。而在15周時，眼壓降低程度在polypropylene shunt組 (41%)要高于gold shunt組 (18%)；鞏膜的纖維化在gold shunt組[(246±47)μm]要比polypropylene shunt組[(188±47)μm]嚴重(P= 0.285)。如果使用絲裂霉素，2組均較不使用絲裂霉素時纖維增殖情況有所好轉，gold shunt+絲裂霉素組為(109±26)μm,與gold shunt組比較，差異有統計學意義(P=0.023)；而polypropylene shunt+絲裂霉素組為(48±30)μm，與polypropylene shunt組比較，差異有統計學意義(P=0.028)。

1.3建立經結膜下新的外引流通道

1.3.1Ex-PressEx-Press 青光眼引流裝置 (Alcon Laboratories, Inc.，US)為由不銹鋼制成的無閥門引流裝置(圖8)，是傳統小梁切除術的替代手術方式。2005年，Dahan等[39]首先報道將引流裝置放在鞏膜瓣下；之后被更多的青光眼醫師認可[40-42]。

圖8.　Ex-Press 青光眼引流裝置 (Alcon Laboratories, Inc.，US)

目前廣泛應用的手術植入方式與小梁切除術類似，只是切除小梁網的步驟被植入Ex-Press引流裝置取代，同時要使用絲裂霉素。

在一項前瞻性隨機對照研究[42]中，比較了Ex-Press 青光眼引流裝置植入和小梁切除術后2年的眼壓和用藥情況，發現2組間差異沒有統計學意義。術后2年時Ex-Press組和小梁切除術組的眼壓分別為(14.7±4.6)mm Hg和(14.6±7.1) mm Hg，總體成功率差異沒有統計學意義(Ex-Press組為83%；小梁切除術組為79%)，但是術后并發癥Ex-Press組明顯少于小梁切除術組(P=0.013)。

1.3.2AqueSys XENXEN凝膠支架(Aquesys, Inc., US)由柔軟的豬膠原蛋白來源的白明膠制成，與戊二醛交聯，形成穩定、親水性、圓筒狀的植入物(圖9)。植入物設計為6 mm長，有140、63、45 μm 3種不同管腔內徑。其植入方式為使用一種帶有針頭的推注裝置，通過透明角膜微小切口經內路植入從前房到結膜下的位置，植入物3 mm在鞏膜層間，2 mm在結膜下鞏膜外，1 mm在前房內。尚未查詢到相關臨床研究報道。

圖9.　XEN凝膠支架(Aquesys, Inc., US)

1.3.3InnFocus MicroShuntInnFocus MicroShunt (InnFocus, Inc., Miami, Florida, US) 為一個柔軟的細管樣引流植入物，其腰部有一鰭樣結構(圖10)，管身外徑為350 μm，內徑為70 μm。植入物由生物相容性好的聚合物poly (styrene-block-isobutylene-block-styrene, SIBS)制成。這種材料為美國FDA批準的可以長期植入的醫用材料，曾作為一種藥物涂層心臟支架的涂層材料。

植入時需要打開球結膜，可聯合使用絲裂霉素。在角膜緣后3 mm左右先行一個1/2鞏膜厚度的1 mm×1 mm大小的鞏膜袋樣結構，用25 G針頭從袋的位置穿刺進入前房，再將植入物沿著針道植入前房，最后縫合球結膜。

在一項隨訪1年的臨床研究[43]中，87例原發性開角型青光眼患者中23例術中使用 0.4 mg/mL的絲裂霉素作用于鞏膜表面，1年時眼壓降低 55%[從術前(23.8±5.3) mm Hg降到術后(10.7±2.8) mm Hg]，局部用藥減少85%[從術前(2.4±0.9)種減少到術后(0.3±0.8)種]；31例患者使用0.2 mg/mL 的絲裂霉素作用于鞏膜表面，1年時眼壓降低52%[從術前的 (27.9±6.7)mm Hg降到術后的(13.3±3.3)mm Hg]，局部用藥減少88% [從術前的(2.5±1.4)種減少到術后的(0.5±1.0)種]；33例患者使用0.4 mg/mL的絲裂霉素作用于深層鞏膜袋內，術后1年眼壓降低38% [從術前的(25.4±7.9)mm Hg降到術后的(15.7±4.6)mm Hg]，用藥減少72% [(從術前的(2.9±1.0)種減少到術后的(0.8±1.3)種)]。沒有影響視功能的遠期不良事件發生。

圖10.　InnFocus MicroShunt (InnFocus, Inc., Miami, Florida, US)

2　減少房水生成的MIGS——經內路睫狀體光凝術

經內路睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)是一種睫狀體破壞性手術，于1992年由Martin Uram 發明。它是1個激光內鏡設備，導光纖維包括3個主要組成部分：圖像引導、光源和810 nm波長的半導體二極管激光(圖11)。通過這一技術可以在內鏡下直視睫狀體，從而準確地將激光能量傳遞到睫狀突，而減少了激光能量對于睫狀體和周圍組織的損傷[44]。

手術入路有2種選擇——角膜緣或睫狀體平坦部。一般情況下，聯合白內障手術時選擇透明角膜或鞏膜隧道切口；在假晶狀體眼或無晶狀體眼，可以直接選擇經睫狀體平坦部入路，這一途徑對于睫狀突的觀察角度更好。但是如果是有玻璃體眼，需要先行前部玻璃體切除術。由于光導纖維的頭端有18～20 gauge等不同的大小，切口的長度至少要達到1.5～2.2 mm。通常需要100～300 mW的激光能量才可以看到明顯的組織反應。治療范圍至少為270°。Kahook等[45]報道，通過2個切口的360°治療要優于一個切口的部分治療。

ECP現已廣泛用于不同類型的難治性青光眼[46]，也有報道[47-48]應用于聯合白內障手術中。Chen 等[49]報道，ECP可有效降低濾過性手術失敗或透鞏膜睫狀體光凝術失敗的難治性青光眼患者的眼壓。一項包括5 842眼、隨訪5.2年的研究[50]報道，ECP的主要并發癥包括14.5% 的術后短期眼壓升高、24.5%的白內障發展、3.8%的前房積血、0.36%的脈絡膜脫離、0.7%囊樣黃斑水腫、1.03%出現>2行的視力下降、0.2%視網膜脫離、0.09%脈絡膜出血、0.12%低眼壓和0.12%患者最終無光感。嚴重的并發癥都出現在新生血管性青光眼患者，沒有慢性炎癥反應或眼內炎的報道。

圖11.　ECP　A.導光纖維頭端；B. ECP示意圖

綜上所述，目前有據可查的MIGS均為歐美國家研制，絕大多數針對開角型青光眼設計，很多處在研究階段，尚未正式上市。目前國內有據可查的開展情況，也只有Schlemms管成型術、小梁消融術、Ex-Press青光眼引流裝置植入術和ECP的報道。MIGS因和傳統的青光眼濾過性手術相比，手術操作相對簡單、并發癥較少，而成為青光眼手術未來的發展方向。處于研究階段的新術式數量眾多，也是MIGS被廣泛關注的有力證據。當然，每種術式的降眼壓效果還有待更多的臨床研究來確定。期待未來，新的MIGS能被更好地使用，服務于中國青光眼患者；同時也期待出現能夠用于閉角型青光眼的MIGS新術式，期待中國的研究者能勇于加入MIGS研究發展的大軍。

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[1]Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al.Surgical complications in the Tube Versus Trabeculectomy Study during the first year of follow-up[J]. Am J Ophthalmol, 2007,143(1):23-31.

[2]Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ,et al. Three-year follow-up of the Tube Versus Trabeculectomy Study[J]. Am J Ophthalmol, 2009, 148(5):670-684.

[3]Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al.Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up[J]. Am J Ophthalmol, 2012, 153(5):804-814.

[4]中華醫學會眼科學分會青光眼學組.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014 年)[J]. 中華眼科雜志,2014，50(5)：382-383.

[5]Koerber NJ. Canaloplasty in one eye compared with viscocanalostomy in the contralateral eye in patients with bilateral open angle glaucoma[J]. J Glaucoma, 2012,21(2):129-134.

[6]Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: three year results of circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheter to treat open-angle glaucoma[J]. J Cataract Refract Surg, 2011,37(4):682-690.

[7]王懷洲，曹奕雯，趙博文，等. Schlemm管成形術治療成年人開角型青光眼手術效果一年隨訪[J]. 眼科,2014， 23(1):22-25.

[8]Shingleton B, Tetz M, Korber N. Circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal (canaloplasty) with temporal clear corneal phacoemulsification cataract surgery for open-angle glaucoma and visually significant cataract: one-year results[J].J Cataract Refract Surg, 2008,34(3):433-440.

[9]Lewis RA, von Wolff K, Tetz M,et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm’s canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: two-year interim clinical study results[J]. J Cataract Refract Surg, 2009,35(5):814-824.

[10]Grieshaber MC, Fraenkl S, Schoetzau A,et al. Circumferential visco-canalostomy and suture canal distension (canaloplasty) for Whites with open-angle glaucoma[J]. Glaucoma, 2011,20(5):298-302.

[11]Fujita K, Kitagawa K, Ueta Y,et al. Short-term results of canaloplasty surgery for primary open-angle glaucoma in Japanese patients[J]. Case Rep Ophthalmol, 2011,2(1):65-68.

[12]Gismondi M, Brusini P. Intracorneal hematoma after canaloplasty in glaucoma[J]. Cornea, 2011,30(6):718-719.

[13]Bussel II, Kaplowitz K, Schuman JS,et al. Outcomes of ab interno trabeculectomy with the trabectome by degree of angle opening[J]. Br J Ophthalmol, 2015, 99(7):914-919.

[14]Bussel II, Kaplowitz K, Schuman JS,et al. Outcomes of ab interno trabeculectomy with the trabectome after failed trabeculectomy[J]. Br J Ophthalmol, 2015, 99(2):258-262.

[15]Minckler D, Mosaed S, Dustin L, et al. Trabectome (trabeculectomy—internal approach): additional experience and extended follow-up[J]. Trans Am Ophthalmol Soc, 2008, 106: 149.

[16]Mosaed S. Ab Interno trabeculotomy with the trabectome surgical device[J]. Tech Ophthalmol, 2007, 5(2):63-66.

[17]Maeda M, Watanabe M, Ichikawa K. Evaluation of trabectome in open-angle glaucoma[J]. J Glaucoma, 2013, 22(3): 205-208.

[18]黃萍，王懷洲，吳慧娟，等.小梁消融術療效和安全性的臨床觀察[J]. 中華眼科雜志, 2015,51(2):115-119.

[19]Vold SD. Ab Interno Trabeculotomy with the trabectome system: what does the data tell us? [J]. Int Ophthalmology Clin, 2011, 51(3): 65-81.

[20]Luebke J, Boehringer D, Neuburger M，et al. Refractive and visual outcomes after combined cataract and trabectome surgery: a report on the possible influences of combining cataract and trabectome surgery on refractive and visual outcomes[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2015,253(3):419-23.

[21]Toussaint B, Petersen MR, Sisk RA, et al. Long-term results of combined ab interno trabeculotomy (trabectome) and small-gauge pars plana vitrectomy[J/OL]. Retina, 2015[2015-11-11]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pbmed/26562562.

[22]Samuelson TW, Katz LJ, Wells JM,et al. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract[J]. Ophthalmology, 2011, 118(3):459-467.

[23]Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T, et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract: interim analysis of a trabecular micro-bypass stent and concurrent cataract surgery[J]. Eur J Ophthalmol, 2009, 19:393-399.

[24]Spiegel D,García-Feijoó J, García-Snchez J,et al. Coexistent primary open-angle glaucoma and cataract: preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the iStent trabecular micro-bypass stent[J]. Adv Ther, 2008, 25(5):453-464.

[25]Wellik SR, Dale EA. A review of the iStent?trabecular micro-bypass stent: safety and efficacy[J]. Clin Ophthalmol, 2015, 15(9)：677-684.

[26]Ahmed II, Katz LJ, Chang DF, et al. Prospective evaluation of microinvasive glaucoma surgery with trabecular microbypass stents and prostaglandin in open-angle glaucoma[J]. J Cataract Refract Surg, 2014,40(8):1295-1300.

[27]Fea AM. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro-bypass stent implantation in primary open-angle glaucoma: randomized double-masked clinical trial[J]. J Cataract Refract Surg, 2010,36(3):407-412.

[28]Fernández-Barrientos Y, García-Feijoó J, Martínez-de-la-Casa JM,et al. Fluorophotometric study of the effect of the glaukos trabecular microbypass stent on aqueous humor dynamics[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010,51(7):3327-3332.

[29]Craven ER, Katz LJ, Wells JM,et al. Cataract surgery with trabe-cular micro-bypass stent implantation in patients with mild-to-moderate open-angle glaucoma and cataract: two-year follow-up[J]. J Cataract Refract Surg, 2012, 38(8): 1339-1345.

[30]Belovay GW, Naqi A, Chan BJ,et al. Using multiple trabecular micro-bypass stents in cataract patients to treat open-angle glaucoma[J]. J Cataract Refract Surg, 2012,38(11):1911-1917.

[31]Mansouri K, Shaarawy T. Update on Schlemm's canal based procedures[J]. Middle East Afr J Ophthalmol, 2015,22(1): 38-44.

[32]Hays CL, Gulati V, Fan S, et al. Improvement in outflow facility by two novel microinvasive glaucoma surgery implants[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014 , 55(3):1893-1900.

[33]Kammer JA, Mundy KM. Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery[J]. Middle East Afr J Ophthalmol, 2015 ,22(1): 45-52.

[34]Melamed S, Ben Simon GJ, Goldenfeld M, et al. Efficacy and safety of gold micro shunt implantation to the supraciliary space in patients with glaucoma: a pilot study[J].Arch Ophthalmol, 2009,127(3):264-269.

[35]Figus M, Lazzeri S, Fogagnolo P, et al. Supraciliary shunt in refractory glaucoma[J]. Br J Ophthalmol, 2011,95(11):1537-1541.

[36]H?h H, Grisanti S, Grisanti S,et al. Two-year clinical experience with the CyPass micro-stent: Safety and surgical outcomes of a novel supraciliary micro-stent[J]. Klin Monbl Augenheilkd, 2014,231(4):377-381.

[37]Pourjavan S, Collignon N, De Groot V. STARflo glaucoma implant: 12 month clinical results[J]. Acta Ophthalmol (Cph), 2013,91(suppl):252.

[38]Oatts JT, Zhang Z, Tseng H,et al. In vitro and in vivo comparison of two suprachoroidal shunts[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2013,54(8):5416-5423.

[39]Dahan E, Carmichael TR. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap[J]. J Glaucoma, 2005, 14(2):98-102.

[40]Maris PJG, Ishida K, Netland PA. Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap[J]. J Glaucoma, 2007,16(1):14-19.

[41]Good TJ, Kahook MY. Assessment of bleb morphologic features and postoperative outcomes after EX-PRESS drainage device implantation versus trabeculectomy[J]. Am J Ophthalmol, 2011, 151(3):507-513.

[42]Netland PA, Sarkisian SR Jr, Moster MR,et al. Randomized, prospective, comparative trial of EX-PRESS glaucoma filtration device versus trabeculectomy (XVT Study) [J]. Am J Ophthalmol, 2014,157(2):433-440.

[43]Riss I, Batlle J, Pinchuk L,et al. One-year results on the safety and efficacy of the InnFocus MicroShuntTMdepending on placement and concentration of mitomycin C[J]. J Fr Ophtalmol, 2015, 38(9):855-860.

[44]Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma management[J]. Curr Opin Ophthalmol, 1995,6(2):19-29.

[45]Kahook MY, Lathrop KL, Noecker RJ. One-site versus two-site endoscopic cyclophotocoagulation[J]. J Glaucoma, 2007,16(6): 527-530.

[46]Lin S. Perspective: endoscopic cyclophotocoagulation[J]. Br J Ophthalmol, 2002,86(12):1434-1438.

[47]Uram M. Combined phacoemulsification, endoscopic ciliary process photocoagulation, and intraocular lens implantation in glaucoma management[J]. Ophthalmic Surg, 1995,26(4): 346-352.

[48]Berke SJ, Cohen AJ, Sturm RT, et al. Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) and phacoemulsification in the treatment of medically controlled primary open-angle glaucoma[J]. J Glaucoma, 2000,9(1):2000.

[49]Chen J, Cohn RA, Lin SC, et al. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas[J]. Am J Ophthalmol, 1997,124(6):787-796.

[50]Noecker RJ. Complications of endoscopic cyclophotocoagulation: ECP Collaborative Study Group[R]. San Diego CA: the ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery, 2007.

(本文編輯諸靜英)

The new era of minimally invasive glaucoma surgery

WU Hui-juan.

Department of Ophthalmology, Peking University People’s Hospital; Key Laboratory of Vision Loss and Restoration, Ministry of Education, Beijing 100044，China Corresponding author： WU Hui-juan, Email: huijuanwu@vip.sina.com

Minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) has become a hot topic recently. Compared with conventional glaucoma surgeries, the procedures of MIGS are relatively simple, the complications of surgery are less, and the quality of life of patients has been less affected. Although the outcomes of the surgeries varied, new attempts are still in the ascendant. The current development situation of MIGS will be briefly reviewed in this article.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 149-155,159)

Glaucoma surgery, minimally invasive; Canaloplasty; Trabectome

北京大學人民醫院眼科視覺損傷與修復教育部重點實驗室北京100044

吳慧娟(Email：huijuanwu@vip.sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.001

2016-01-24)