Ahemd與Baerveldt 兩種不同引流閥治療青光眼的Meta分析

季紅　朱穎婷　張瑩瑩　李作紅　葛堅　卓業鴻

?

·文獻計量學專欄·

Ahemd與Baerveldt 兩種不同引流閥治療青光眼的Meta分析

季紅朱穎婷張瑩瑩李作紅葛堅卓業鴻

目的旨在對比Ahemd 引流閥(AGV)及Baerveldt 引流閥(BGI)治療青光眼的有效性及安全性。方法計算機檢索PubMed, Web of science，Cochrane Library，維普，萬方以及中國知網數據庫并收集所有與AGV及BGI相關的臨床對照試驗。有效性評價包括以加權平均數(WMD)作為測量指標的眼壓下降幅度百分比(IOPR%)及青光眼用藥減少百分比，以比值比(OR)作為測量指標的手術完全成功率、條件成功率以及再次青光眼手術發生率。安全性評價為以OR作為測量指標的并發癥發生率。結果最終納入文獻5篇，包括811例患者(812眼)。對比AGV，BGI具有更高的IOPR%及青光眼用藥減少百分比(WMD=-5.20, 95% CI=[-9.55, -0.85]，P=0.02; WMD=-14.89, 95% CI=[-20.46, -9.32]，P<0.001)。另外，BGI的手術完全成功率高于AGV(OR=0.53, 95 % CI=[-0.31, 0.92]，P=0.02)，而再次青光眼手術發生率則低于AGV (OR=2.49, 95 % CI=[1.33, 4.66]，P=0.004)。在手術條件成功率及總并發癥發生率方面二者差異并無統計學意義(OR=0.89, 95 % CI=[0.63, 1.24]，P=0.48; OR=0.74, 95 % CI=[0.52, 1.04]，P=0.09)。結論對比AGV，BGI在降低眼壓及減少術后青光眼用藥方面更為有效，同時BGI還具有手術成功率高及再次青光眼手術發生率低的特點,而兩者在術后并發癥發生率方面差異無統計學意義。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：206-211)

Ahemd；Baerveldt；引流閥；青光眼；Meta分析

青光眼是臨床常見致盲眼病[1]，如何安全、有效地降低眼壓(intraocular pressure， IOP)是其治療過程中最為重要的一個問題。目前，青光眼最為廣泛的治療方法包括藥物、激光及手術[2]。小梁切除術及青光眼引流閥是其中最常見的手術方式。近年來，引流閥越來越廣泛地應用于傳統小梁切除術成功率低的患者[3-4]。其降IOP的機制為通過前房引流管將房水引流至眼球赤道部的結膜下外植體處，隨后由周邊的毛細血管及淋巴管吸收[5]。目前臨床上常用的2種引流閥為Ahemd 引流閥(Ahmed glaucoma valve，AGV)和Baerveldt 引流閥(Baerveldt glaucoma implant，BGI)。AGV外植體表面積為185 mm2。其獨特的單向壓力敏感控制閥門能控制引流裝置在IOP為8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的條件時開放[6]。BGI的外植體表面積較AGV大(250、350 mm2、或者500 mm2)。

目前，對于AGV及BGI在青光眼療效方面的臨床對照研究已有報道，但是結果卻不十分一致，甚至存在矛盾。例如，一些研究[7-9]發現BGI能夠更為有效地降低IOP，然而也有研究[6，10]認為兩者降IOP的程度相似。這些不一致的結果最終難以得到確切的結論。為獲得2種不同引流閥療效比較的最佳證據，本研究采用Meta分析方法對AGV及BGI在治療青光眼方面的研究結果進行了系統性的回顧及分析。

1　資料與方法

1.1檢索策略根據Cochrane協作網制定的檢索策略，計算機全面檢索PubMed, Web of science，Cochrane Library，維普，萬方及中國知網數據庫中有關AGV及BGI治療青光眼的臨床對照研究。檢索時間從建庫至2015年8月。主題詞及相關組合包括: Ahmed OR Baerveldt，glaucoma drainage device OR aqueous shunt OR glaucoma valve OR glaucoma implant。以上均由2位研究者(季紅和朱穎婷)獨立完成。

1.2文獻納入及排除標準所有關于青光眼患者AGV及BGI的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，回顧性對照研究均可納入。隨訪時間需≥6個月。綜述、病例報道、評論、書信、會議摘要、不能夠提取數據或數據不完整無法利用的文獻、無對照及重復發表的文獻均排除。

1.3數據提取納入文獻的數據提取及分析是由2位研究者(季紅、朱穎婷)獨立完成。如遇分歧則由第三方(卓業鴻)最終決定。本研究的首要結局指標為IOP下降幅度百分比(percentage intraocular pressure reduction，IOPR%)；次要結局指標包括青光眼用藥減少百分比、手術完全成功率、手術條件成功率、再次青光眼手術發生率及并發癥發生率。同時對作者信息、發表時間、研究設計等相關數據也均進行提取。

1.4文獻質量評價通過Downs等[11]評價系統對本文的RCT及非RCT文獻進行評價。27個條目包括：報告質量(10項)，外部真實性(3項)，偏倚(7項)，混雜因素(6項)，以及效能(1項)。由于在既往文獻中并未對“效能”這一條目進行充分及確切的解釋，因此本文采用修改后的評價方法[12]，將“效能”簡化成0分(未進行樣本量計算)及1分(進行樣本量計算)。因此，總分由32分變為28分，其中26～28分代表文獻質量優良，20～25分代表良好，15～19分代表一般，≤14分代表質量差[13-14]。所查文獻需≥15分才能夠納入。以上也是由2位研究者(季紅、朱穎婷)獨立完成，若討論后結果仍難以統一，則由第三方(卓業鴻)做出最終決定。

手術完全成功率定義為未用降IOP藥物的情況下達到目標IOP(通常< 21 mm Hg)；條件成功率定義為在局部使用降IOP藥物的情況下達到目標IOP。

1.6統計學處理對收集的數據采用RevMan software package軟件(version 5.3, Information Management Systems Group, Cochrane Collaboration, and Oxford, United Kingdom)進行分析。連續型變量由加權平均數(weighted mean differences，WMD)及其95%的置信區間(confidence interval，CI)表示，二分類變量由比值比(odds ratios，OR)及其95%CI表示。在合并效應量檢驗中，P< 0.05 為差異具有統計學意義。在異質性檢驗中，P≤0.10為差異具有統計學意義[18]。如果P>0.10，選用固定效應模型；P≤0.10則選用隨機效應模型。根據不同研究類型(RCT及非RCT)進行亞組分析。漏斗圖用來檢查潛在的發表偏倚。

2　結果

2.1文獻檢索結果通過以上檢索策略初篩出176篇相關文獻，查重后排除61篇，通過閱讀標題及摘要排除94篇不符合納入標準的文獻。21篇通讀全文后，16篇由于各種原因排除。最終，納入5篇文獻[6-10](圖1)。

2.2納入文獻的基本特征5篇文獻中有2篇RCT，3篇回顧性臨床對照研究。所有研究來源于不同國家：美國2篇，新加坡、印度及加拿大各1篇。本Meta分析共納入811例患者的812眼，其中AGV組376眼、BGI組436眼。平均年齡：AGV組58～66.3歲、BGI組48.1～67歲。平均隨訪時間：AGV組12～60個月、BGI組12～61.8個月。所納入研究共包括10余種不同種類青光眼(表1)。

圖1.　文獻篩選及納入流程圖

2.3納入文獻的質量評價通過Downs等[11]評價系統發現3篇文獻(2篇21分、1篇20分)質量良好，另2篇質量一般(均17分)(表2)。

2.4IOPR%所有研究均在術前及術后不同時間對IOP進行了測量。Meta分析結果顯示：在隨訪結束時發現BGI組的IOPR%值大于AGV組，差異具有統計學意義(WMD=-5.20, 95% CI=[-9.55, -0.85]，P=0.02)。異質性檢驗未發現明顯統計學異質性(P=0.32, I2=15 %)(圖2)。根據不同研究類型進行亞組分析發現，在RCT組，BGI 組的IOPR%值較AGV組高(WMD=-6.09, 95% CI=[-11.52, -0.65]，P=0.03)；然而在非RCT組，2組IOPR%值差異并無統計學意義(WMD=-3.62, 95% CI=[-10.86, 3.62]，P=0.33)(表3)。由于納入文獻數量有限(<10)，本文未用漏斗圖對發表偏倚進行評價。

表1　納入文獻的基本特征

注:a示Ahmed /Baerveldt；b示數值以平均數(SD)或中位數(四分位間距)表示；AGV: Ahmed 引流閥; BGI: Baerveldt 引流閥; RCT=隨機對照研究; 青光眼類型中，1=新生血管性青光眼; 2=葡萄膜炎繼發青光眼; 3=先天性青光眼; 4=慢性閉角型青光眼; 5=原發性開角型青光眼; 6=開角型青光眼; 7=外傷性青光眼; 8=色素性青光眼; 9=無晶狀體性青光眼; 10=原發閉角型青光眼; 11=其他

表2　納入文獻的質量評價(分)

圖2.　AGV組與BGI組IOPR%對比的森林圖

2.5青光眼用藥減少百分比4篇文獻[6，8-10]報道了術前、術后青光眼用藥數量(表4)。然而異質性檢驗發現2組之間存在統計學異質性(P=0.04, I2=63%)。在敏感性分析中，由于Wang等[8]的研究存在樣本量較少的問題(AGV組18例、BGI組24例)，去除該研究后發現異質性差異無統計學意義(P=0.23, I2=33%)。Meta 分析發現BGI組青光眼用藥減少百分比較AGV組高，差異具有統計學意義(WMD=-16.85, 95% CI=[-22.67, -11.02]，P<0.001)。在RCT組及非RCT組，異質性檢驗均可見統計學異質性(RCT:P=0.10, I2=64%; 非RCT:P=0.03, I2=79%)。應用隨機效應模型后，發現RCT組的結果與以上結果相一致(WMD=-16.67, 95% CI=[-27.53, -5.82]，P=0.003)；然而在非RCT組，AGV組及BGI組的青光眼藥物減少百分比差異并無統計學意義(WMD=-7.72, 95% CI=[-33.03, -17.59]，P=0.55)。

表3　AGV組和BGI組IOPR%對比的亞組分析

注: AGV: Ahmed 引流閥; BGI: Baerveldt 引流閥; IOPR%: 眼壓下降幅度百分比; RCT: 隨機對照研究; WMD: 加權平均數, CI: 置信區間

表4　AGV組及BGI組青光眼用藥減少百分比及亞組分析

注: AGV: Ahmed 引流閥; BGI: Baerveldt 引流閥; RCT:隨機對照研究; WMD:加權平均數, CI: 置信區間

2.6手術成功率在隨訪結束時，4篇文獻[7-10]報道了手術成功率(表5)。結果發現，BGI的手術完全成功率較AGV高(OR=0.53, 95 % CI=[0.31, 0.92]，P=0.02)，且異質性不顯著(P=0.45, I2=0 %)。在亞組分析中，2篇RCT的研究結果與以上結果相一致。然而在非RCT組，2組的手術完全成功率差異并無統計學意義(OR=0.75, 95 % CI=[0.29, 1.95]，P=0.56)。手術條件成功率在各組Meta分析中均顯示2組的差異無統計學意義(總: OR=0.89, 95 % CI=[0.63, 1.24]，P=0.48; RCT: OR=0.84, 95 % CI=[0.59, 1.22]，P=0.36; 非RCT: OR=1.17, 95 % CI=[0.49, 2.82]，P=0.73)。

表5　AGV組及BGI組條件成功率及完全成功率的對比及亞組分析

注: AGV: Ahmed 引流閥; BGI: Baerveldt 引流閥; RCT:隨機對照研究; OR:比值比; CI: 置信區間

2.7手術并發癥發生率及再次青光眼手術發生率4篇文獻[6-7，9-10]報道了術后視力丟失發生率，異質性檢驗發現統計學異質性(P=0.10, I2=53%)。由于Goulet等[6]研究的2組樣本量不對稱，去除該研究后發現異質性差異無明顯統計學意義(P=0.56, I2=0%)。Meta分析結果發現，術后視力丟失發生率在AGV組及BGI組差異并無統計學意義(OR=0.66, 95 % CI=[0.32, 1.37]，P=0.27)。另外，引流管相關并發癥、低IOP、前房出血、脈絡膜下腔出血、淺前房、脈絡膜滲漏、視網膜/脈絡膜脫離及總并發癥發生率在2組間差異也均無統計學意義(P=0.74，0.29，0.89，0.72，0.57，0.99，0.28，0.09)。2篇RCT研究報道了再次青光眼手術發生率，結果顯示AGV組再次青光眼手術發生率高于BGI組(OR=2.49, 95% CI=[1.33, 4.66]，P=0.004)， 且未發現顯著異質性(P=0.50, I2=0%)(表6)。

表6　對比AGV組及BGI組并發癥發生率及再次青光眼手術發生率

注: AGV: Ahmed 引流閥; BGI: Baerveldt 引流閥; OR:比值比; CI: 置信區間

3　討論

本研究綜合分析比較了AGV及BGI在治療青光眼方面的研究結果，最終納入5篇文獻，其結果顯示BGI在降低IOP及減少術后青光眼用藥方面較AGV有效，同時BGI還具有手術成功率高及再次手術發生率低的特點；而兩者在術后并發癥發生率方面并無顯著差異。

目前已有多種類型的引流閥應用于難治性青光眼[19-20]或原發性青光眼[21]的治療，其中以AGV及BGI最為常見。兩者的區別在于，AGV擁有一個單向閥門系統，當IOP低時可以限制房水的引流；而BGI則是外植體表面積較大，有利于房水的吸收[22]。這一原理可以在理論上解釋BGI為何能夠更好地降低IOP，從而提高手術成功率，減少術后用藥及再次手術的概率。

在手術安全性方面，本次研究結果顯示AGV及BGI 的并發癥發生率差異無統計學意義。理論上，AGV的單向閥門系統應該更有利于減少低IOP的發生；然而，本次Meta分析結果卻顯示2組的發生率差異并無統計學意義?？赡艿脑驗樗{入文獻對低IOP的定義不同。Syed等[7]將低IOP定義為術后3個月內IOP ≤ 5 mm Hg；Budenz等[10]認為手術3個月后連續2次隨訪IOP ≤ 5 mm Hg為低IOP；而Wang等[8]則將術后IOP ≤ 5 mm Hg直接定義為低IOP；Goulet等[6]認為IOP <5 mm Hg可考慮為低IOP。由于定義不統一，最終結果可能會有所影響，因此該結果需謹慎地闡釋。

異質性分析和檢驗是Meta 分析的重要一環[23]。Meta分析若不能對研究間存在的異質性進行合理解釋和分析，也沒有采用一定的方法對其加以控制，結果就不可靠，其結論也不能用于指導解決相應的臨床問題。在本次研究中，異質性明顯的結果包括術后青光眼用藥減少百分比及視力丟失率。仔細閱讀文獻發現，樣本量、研究設計、手術技術及青光眼的嚴重程度均可造成結果的異質性。而在本文的敏感性分析中，去除樣本量較小或樣本量不對稱的研究后并未發現明顯的統計學異質性，說明樣本量可能是其異質性的主要來源。然而盡管去除了相應文獻，其Meta分析結果并未發生改變，說明本研究結果的穩定性及可靠性。

本文具有以下優點：首先，所納入文獻共有812眼，樣本量較大，增強了檢驗效能并提供更為穩定及可靠的結果。再次，納入文獻的隨訪時間為12～61.8個月，能更好反映AGV及BGI的長期療效。最后，根據不同的研究類型進行了亞組分析，從而提供更多的詳細結果。

本次研究也依然存在一些不足之處：①除了RCT，回顧性研究也同時被納入，因此難以保證受試者的合理選擇及分配，從而增加了選擇偏倚。②納入文獻選用了不同種類的AGV (Ahmed- FP7, Ahmed -S2)及BGI (Baerveldt, 250 mm2; Baerveldt, 350 mm2)，且術者水平不一致，可能會影響術后效果。不僅如此，在這些文獻中，青光眼亞型、隨訪時間、手術完全成功率、條件成功率及并發癥的定義等方面也均有所不同，這些都可能導致研究結果的異質性。③本文僅納入5篇文獻，因此難以根據受試者的基本特征、青光眼種類及嚴重程度，或隨訪時間進行亞組分析。

綜上所述，BGI較AGV在治療青光眼方面更為有效，兩者具有相同的手術安全性。然而，鑒于本Meta分析的局限性，上述結果需謹慎對待。未來仍需納入更多更高質量的大樣本RCT，以進一步明確本研究的結論。

[1]Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J]. Br J Ophthalmol, 2006,90(3):262-267.

[2]Rolim De Moura C, Paranhos A Jr, Wormald R. Laser trabeculoplasty for open angle glaucoma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007,4:CD003919.

[3]Assaad MH,Baerveldt G, Rockwood EJ. Glaucoma drainage devices: pros and cons[J]. Curr Opin Ophthalmol,1999,10(2):147-153.

[4]Hong CH, Arosemena A, Zurakowski D, et al.Glaucoma drainage devices: A systematic literature review and current controversies[J]. Surv Ophthalmol, 2005,50(1):48-60.

[5]Jacob J, Stalmans I, Zeyen T. Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage implants: long-term results and factors influencing outcome[J]. Bull Soc Belge Ophtalmol, 2009,(313):19-29.

[6]Goulet RJ 3rd, Phan AD, Cantor LB, et al. Efficacy of the Ahmed S2 glaucoma valve compared with the Baerveldt 250-mm2 glaucoma implant[J]. Ophthalmology, 2008,115(7):1141-1147.

[7]Syed HM, Law SK, Nam SH, et al. Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma a case-controlled comparison[J]. J Glaucoma, 2004,13(1):38-45.

[8]Wang JC, See JL, Chew PT. Experience with the use of Baerveldt and Ahmed glaucoma drainage implants in an Asian population[J].Ophthalmology, 2004,111(7):1383-1388.

[9]Christakis PG, Tsai JC, Kalenak JW, et al. The Ahmed versus Baerveldt study: three-year treatment outcomes[J]. Ophthalmology, 2013,120(11):2232-2240.

[10]Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study[J]. Ophthalmology, 2015,122(2):308-316.

[11]Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions[J]. Epidemiol Community Health, 1998,52(6):377-384.

[12]Borgert MJ, Goossens A, Dongelmans DA. What are effective strategies for the implementation of care bundles on ICUs: a systematic review[J]. Implement Sci, 2015,10:119.

[13]Hooper P, Jutai JW, Strong G, et al. Age-related macular degeneration and low-vision rehabilitation: a systematic review[J]. Can J Ophthalmol,2008,43(2):180-187.

[14]Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, et al. Systematic review of hip fracture rehabilitation practices in the elderly[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2009,90(2):246-262.

[15]Higgins JP GS. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[M]. Version 510 [updated March, 2011]: The Cochrane Collaboration 2011.

[16]Stewart WC, Konstas AG, Nelson LA,et al. Meta-analysis of 24-hour intraocular pressure studies evaluating the efficacy of glaucoma medicines[J].Ophthalmology, 2008,115(7):1117-1122.

[17]van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Ophthalmology, 2005,112(7):1177-1185.

[18]Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ,et al. Measuring inconsistency in meta-analyses[J]. BMJ, 2003,327(7414):557-560.

[19]Anand A, Tello C, Sidoti PA, et al. Sequential glaucoma implants in refractory glaucoma[J]. Am J Ophthalmol, 2010,149(1):95-101.

[20]Alasbali T, Alghamdi AA, Khandekar R. Outcomes of Ahmed valve surgery for refractory glaucoma in Dhahran, Saudi Arabia[J]. Int J Ophthalmology, 2015,8(3):560-564.

[21]Rachmiel R, Trope GE, Buys YM,et al. Ahmed glaucoma valve implantation in uveitic glaucoma versus open-angle glaucoma patients[J]. Can J Ophthalmol, 2008,43(4):462-467.

[22]Barton K, Gedde SJ, Budenz DL, et al. The Ahmed Baerveldt comparison study methodology, baseline patient characteristics, and intraoperative complications[J]. Ophthalmology, 2011,118(3):435-442.

[23]Zhou M, Wang W,Huang W,et al. Diabetes mellitus as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis[J]. PloS One, 2014,9(8):1-9.

(本文編輯諸靜英)

Ahmed glaucoma valve versus Baerveldt glaucoma implant: a systematic review and meta-analysis

JIHong,ZHUYing-ting,ZHANGYing-ying,LIZuo-hong,GEJian,ZHUOYe-hong.

StateKeyLaboratoryofOphthalmology,ZhongshanOphthalmicCenter,SunYat-senUniversity,Guangzhou510060,ChinaCorresponding author： ZHUO Ye-hong, Email: zhuoyh@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo assess the current evidence regarding the efficacy and safety of Ahmed glaucoma valve (AGV) compared with Baerveldt glaucoma implant (BGI).MethodsControlled clinical trials comparing AGV versus BGI were selected through extensive searches of PubMed, Web of science, the Cochrane Library, VIP database, Wanfang database and CNKI. The efficacy measures were the weighted mean differences (WMDs) for the percentage intraocular pressure reduction (IOPR%) and the reduction in glaucoma medications, the odds ratios (ORs) for completed or qualified success rate and additional glaucoma surgery rate. The safety measures were ORs for complications.ResultsFive studies involving 811 patients, 812 eyes were included. Compared to AGV, the values of IOPR% and glaucoma medications reduction were statistically greater in BGI (WMD=-5.20, 95% CI=[-9.55, -0.85]，P=0.02; WMD=-14.89, 95% CI=-20.46, -9.32，P<0.001, respectively). Moreover, BGI had a significantly higher completed success rate (OR=0.53, 95 % CI=[0.31, 0.92]，P=0.02) and lower additional glaucoma surgery rate than AGV (OR=2.49, 95 % CI=[1.33, 4.66]，P=0.004). No significant differences were observed in qualified success rate and the incidence of total complications (OR=0.89, 95 % CI=[0.63, 1.24]，P=0.48; OR=0.74, 95 % CI=[0.52, 1.04]，P=0.09, respectively).ConclusionsCompared to AGV, BGI had better efficacy of reduction in intraocular pressure and the number of glaucoma medications. Moreover, it had higher success rate and lower additional glaucoma surgery rate. Both of them demonstrated similar incidences of complications.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 206-211)

Ahemd; Baerveldt; Glaucoma valve; Glaucoma; Meta analysis

中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室廣州510060

卓業鴻 (Email: zhuoyh@mail.sysu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.017

2016-02-05)