治療合并白內障的閉角型青光眼聯合手術應注意的問題

王濤

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·青光眼專題·

治療合并白內障的閉角型青光眼聯合手術應注意的問題

王濤

合并白內障的閉角型青光眼的聯合手術一直以來都是青光眼領域的研究熱點。在聯合手術的適應證把握、手術方式和手術時機選擇等方面一定要結合患者具體情況進行個體化的治療。這些重要的因素包括房角粘連的范圍和性質、使用降眼壓藥的數量、晶狀體混濁的程度及視力的情況等。本文對晶狀體在閉角型青光眼發病中的作用亦進行了討論。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：174-177, 180)

青光眼，外科學；白內障；聯合手術

白內障是眼科第一位的可逆性致盲性眼病，青光眼是眼科第一位的不可逆性致盲眼病，而我國絕大多數原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)患者往往同時合并老年性白內障。因此，對于合并白內障的閉角型青光眼患者而言，如何進行手術治療？究竟是青光眼手術與白內障手術分開做，還是進行青光眼白內障聯合手術，是眼科醫師面臨的一個十分重要的臨床問題。

近十余年來，隨著眼科醫師對于PACG發病機制認識的不斷加深，以及白內障超聲乳化技術(簡稱超乳)和人工晶狀體(intraocular lens, IOL)材料的迅猛發展，大家逐步認識到，青白聯合手術是治療合并白內障的閉角型青光眼的一種很好選擇。與此同時，如何把握手術適應證、選擇手術方式和時機、判斷手術預后等對眼科醫師的醫療技術提出了更高的要求。

1　青光眼白內障聯合手術治療合并白內障的閉角型青光眼是臨床工作的自然選擇

對于合并白內障的青光眼患者應該如何開展手術，是分步做還是青光眼白內障聯合做，一直存在爭議[1]。有主張青光眼手術與白內障手術分開做[2-3]，有主張聯合手術[4]，也有主張僅行白內障手術[5]，迄今尚無定論。目前認為有3種處理方法[6]：①能夠用藥物控制眼壓者，采用單純白內障摘除術，術后繼續用藥物控制眼壓；②采用青光眼與白內障聯合手術；③先行抗青光眼手術，待白內障發展至一定程度后再行白內障手術，即所謂的分步手術或兩階段手術。

在20世紀90年代中期以前，對于合并白內障的閉角型青光眼患者而言，大多數眼科醫師主張先行抗青光眼手術控制眼壓，待白內障發展至一定程度后再行白內障手術。這是因為，當時白內障超聲乳化技術和設備以及IOL的材料等均處于發展初期，白內障超乳聯合小梁切除術后，房水屏障破壞嚴重，手術后前房炎癥反應重，導致單純小梁切除術組眼壓下降的程度高于白內障超乳聯合小梁切除術組[7]，或者白內障超乳聯合小梁切除術患者與單純小梁切除術患者術后眼壓下降的程度相當[8]。

然而，與此同時，大家發現單純小梁切除術后并發癥的發生率明顯高于聯合手術組。常見的早期并發癥包括前房積血、淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離、惡性青光眼、傷口不愈合等；術后晚期并發癥包括并發性白內障、視力下降、濾過泡囊變、遲發性眼內感染等，這些并發癥的發生降低了青光眼的手術成功率。尤其是小梁切除術后視力下降的重要因素就是白內障發生、發展，由于濾過手術中器械操作、眼壓變化、眼內環境改變及各種手術并發癥等因素加速晶狀體混濁，小梁切除術后白內障發生率可達38%[9]。

于是，又有部分眼科醫師提出，先進行單純白內障摘除手術，如果手術后眼壓仍高，再進行抗青光眼手術。應用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)[10-11]檢查對比研究合并白內障的閉角型青光眼患者手術前后影像學參數的改變發現，白內障超乳術后晶狀體虹膜隔后移、前房明顯加深、睫狀突位置明顯后移、房角寬度較術前明顯增加。研究[12]表明，白內障摘除聯合IOL植入是以不足1.0 mm厚的IOL替代約5.5 mm厚的人眼晶狀體，術后可明顯加深中央前房深度，使瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移，解除瞳孔阻滯狀態。還有學者[13]在合并白內障的PACG患者施行囊外摘除術后房水動力學研究中發現，術后患者房水中前列腺素含量明顯增加，而這種介質有促進小梁網細胞外基質降解的作用，因而可增加房水流出易度，認為是另外一種降眼壓的機制。

2　青光眼白內障聯合手術的適應證

2014中華醫學會眼科學分會青光眼學組《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中，就PACG的手術治療原則提出，濾過性手術聯合白內障手術的手術指征為：①符合青光眼濾過性手術指征的白內障患者，白內障手術指征參照白內障手術適應證；②特殊類型的青光眼，如惡性青光眼或者由于晶狀體脫位等原因導致的青光眼，需要做晶狀體/白內障摘除或聯合手術則另當別論。

廣義上的青光眼白內障聯合手術是指白內障摘除和各種不同抗青光眼手術技術的聯合；狹義上是指白內障摘除和濾過性手術(尤其是指小梁切除手術)的聯合，即通常所說的青白聯合手術。

隨著超聲乳化技術和折疊式IOL使用的日益普及，近十余年來，在國內外大型眼科中心，白內障超乳IOL植入聯合小梁切除術已成為臨床治療合并白內障的閉角型青光眼的首選經典術式。Stark等[14]通過對198例(251眼)施行白內障超乳折疊式IOL植入聯合小梁切除術(可調縫線)的患者進行平均16個月隨訪，通過觀察手術前后的視功能、眼壓、抗青光眼藥物用藥情況發現，與基線眼壓水平相比，術后眼壓平均降低19.2%，而抗青光眼藥物的使用量較術前平均降低84.1%，85%的眼術后減少了抗青光眼藥物的使用，78%的眼則完全不用藥物控制眼壓，而且術中和術后未見明顯嚴重并發癥。因此認為，對于合并白內障的閉角型青光眼患者，青光眼白內障聯合手術是安全、有效的治療方法。

3　青光眼白內障聯合手術治療合并白內障的閉角型青光眼的理論基礎

PACG的發病，公認與其眼球自身的解剖特點有關，這些解剖因素包括小角膜、短眼軸、淺前房、窄房角、厚晶狀體及晶狀體位置相對偏前等；在UBM出現以后，人們發現，在PACG的發病中，除了以上解剖因素以外，睫狀體因素和虹膜因素也起一定的作用，包括睫狀突的前旋引起虹膜根部向前移動、懸韌帶松弛導致晶狀體前移及虹膜根部肥厚等因素，這些因素都會導致發病。和正常眼球的結構(圖1)比較，PACG的眼前段結構(圖2)“擁擠”，前房角狹窄。

圖1.　正常人眼前段結構

圖2.　PACG眼前段結構

而在上述因素中，晶狀體的因素尤其重要。晶狀體厚度隨年齡的增加而增厚，正常人和PACG患者均遵循這一規律。隨著年齡的增大，本來已較厚的晶狀體更增厚，使得前房更淺，瞳孔阻滯和房角閉塞的可能性增大。 因此，可以這樣說，晶狀體位置及形態的改變是引起閉角型青光眼前房變淺的重要原因[15-16]。

總之，PACG的發病與其自身的解剖特點有關，表現為眼前段“擁擠”。 其中晶狀體位置前移導致的瞳孔阻滯及繼發的房角變窄是閉角型青光眼發病的共同機制；而睫狀突腫脹、睫狀體位置的改變及與年齡相關的晶狀體厚度增大是導致晶狀體位置前移的可能原發因素。對于急性閉角型青光眼而言，瞳孔阻滯是其發病更重要的因素。

4　青光眼白內障聯合手術治療合并白內障的閉角型青光眼手術方式的選擇

從上述適應證來看，更多的是強調客觀指標因素，比如房角關閉的范圍是否>180°。然而，此原則并沒有考慮到一些其他影響眼壓的重要因素，比如房角關閉的程度，而這些因素也同樣直接影響到患者青光眼的發展程度或者眼壓控制的程度。這些因素有發病的輕重緩急、病史的長短、對藥物治療的敏感性、用藥控制眼壓的種類、房角關閉的性質(粘連性關閉，還是貼附性關閉)、瞳孔的大小、虹膜根部的位置及厚度、睫狀突的大小及位置、手術前眼壓控制與否及高低等。

根據長期手術經驗和研究結果[17]，對于合并白內障的PACG手術方式的選擇，即究竟是行單純白內障手術還是青光眼白內障聯合手術，我們采取綜合評估的方法，見表1。

表1　青光眼白內障聯合手術方式選擇的評估

其他的學者對于青光眼白內障聯合手術也提出了治療方案，參考方案[18]為：①前房角粘連≥180°，藥物治療≥3種，輕度或無白內障，視力≥0.5，選擇單純抗青光眼手術；②前房角粘連≥180°，藥物治療≥3種，有白內障手術指征，視力<0.5，選擇青光眼白內障聯合手術；③前房角粘連<180°，藥物治療<3種，有白內障手術指征，視力<0.5，選擇單純白內障手術。此方案中有否白內障手術指征及房角粘連是否>180°是主要條件，由于缺乏大規模多中心隨機對照研究，方案的有效性和可行性尚待檢驗。

青光眼與白內障同時并存時，首先應明確其主次關系，即必須明確患者視力下降的主要原因后，再選擇合適的術式。由于青光眼視功能損害不可逆，原則上以治療青光眼為主，白內障為輔，白內障可根據視力減退的程度來決定手術時間。白內障處于初期階段，則以治療青光眼為主；若白內障發展已經很明顯，則應考慮同時聯合白內障摘除手術。術前檢查發現視功能及光定位不正常，可僅聯合白內障摘除手術，反之可植入IOL，為患者提供有用的視力。

5　青光眼白內障聯合手術的其他問題

5.1青光眼白內障聯合手術治療晶狀體脫位繼發青光眼手術方式的選擇在青光眼臨床實踐中，還有一大類需要施行青光眼白內障聯合手術的情況不容忽視，就是在門診尤其是急診工作中經常見到的晶狀體脫位/半脫位繼發青光眼的患者。這一類患者和合并白內障的PACG患者不同之處在于以下幾個方面：①晶狀體可以是渾濁的，也可以是透明的；②由于晶狀體脫位/半脫位壓迫房角，一般來說會引起急性眼壓升高，往往和急性閉角型青光眼的急性發作很難鑒別；③鑒別的要點往往需要詳細地詢問病史、及時做UBM檢查發現晶狀體和睫狀體距離在不同子午線水平的差異；④強調裂隙燈檢查的重要性。不是說沒有UBM就不能很好地發現晶狀體脫位/半脫位；在裂隙燈下發現雙眼前房深度差異明顯，或者發作眼不同象限的前房深度差異明顯也要考慮晶狀體脫位/半脫位的可能性。圖3示，1例外傷性晶狀體半脫位繼發閉角型青光眼患者，手術前和手術后患眼裂隙燈及UBM檢查影像學的對比[19]。

青光眼白內障聯合手術治療晶狀體脫位繼發青光眼的手術難度比較大，和合并白內障的PACG患者相比較，手術方式的選擇原則是相同的。但是在手術操作方面，主要要考慮到聯合手術時脫位晶狀體的處理方法，對于不同脫位范圍晶狀體的處理及是否伴有玻璃體嵌頓的處理是不一樣的。一般來說，處理原則見表1。不同之處在于，如果晶狀體脫位的范圍<180°，可以聯合張力環植入；如果脫位的范圍>180°或者合并玻璃體崁頓，則往往需要聯合前部玻璃體切除及IOL睫狀溝縫合固定手術[19]。

5.2合并白內障的開角型青光眼的聯合手術問題

對于合并白內障的原發性開角型青光眼，沒有循證醫學的證據表明，青光眼白內障聯合手術較單純青光眼濾過手術有更高的手術成功率和顯著降低手術并發癥的作用[20]。在此種情況下，可以根據青光眼和白內障的嚴重程度來決定是否聯合手術或者分別手術。當然，如前所述，有學者認為，單純白內障手術可以導致眼壓輕度下降，因此，對于白內障明顯而青光眼嚴重程度尚輕、眼壓輕度升高的原發性開角型青光眼患者，也可以先摘除白內障，再根據手術后眼壓的變化決定青光眼手術的時間。

圖3.　某患者術前、術后的裂隙燈照相及UBM 圖像　　患者因右眼拳頭擊傷后視力下降 3個月入院?？诜惿嚼娲?、醋甲唑胺及滴溴莫尼定、卡替洛爾滴眼液，眼壓仍為 40 mm Hg。視力手動，紅綠色覺及光定位正常。手術當天術前眼壓為 52 mm Hg。角膜上皮水腫，9:00～6:00 瞳孔緣撕裂，前房較對側眼淺，晶狀體混濁，虹膜晶狀體震顫(A)。術前UBM(B-E)顯示，右眼晶狀體赤道部距離睫狀突鼻側及下方大于顳側及上方(白箭頭),相應象限虹膜膨隆更明顯。采用超乳白內障摘除IOL 植入、囊袋張力環(CTR)植入聯合房角分離、小梁切除聯合絲裂霉素。術中見12:00～6：00 晶狀體脫位。術后1 周右眼視力0.3，眼壓15 mm Hg，濾過泡較平，角膜清亮，前房深，IOL 位正(F)。術后2 個月，視力0.3，眼壓 19 mm Hg，UBM(G-J)顯示上方虹膜周切口及濾過內口通暢，但濾過不明顯，各象限房角均開放，前房明顯加深(紅箭頭示CTR，白箭頭示IOL)

5.3青光眼白內障聯合手術的注意事項和難點

對于合并白內障的閉角型青光眼的患者，往往具有眼軸短、淺前房、虹膜粘連、小瞳孔、角膜內皮功能差，若為二次或多次手術則原有手術創口的影響等多種因素混雜在一起，增加了青光眼白內障聯合手術的難度。

承擔青光眼白內障聯合手術的醫師需要有嫻熟的白內障超乳技術和青光眼的專業理論水平，尤其是要具備在手術中和手術后處理青光眼、白內障手術并發癥的能力。對于合并白內障的閉角型青光眼患者，手術的注意事項主要包括[17]：①盡可能在手術前將眼壓降低至正常；②在手術前盡可能控制炎癥反應；③如條件允許，手術前進行激光周邊虹膜切開術；④散瞳后盡快手術以防止眼壓升高；⑤對于小瞳孔硬核青光眼白內障患者可考慮分期手術；⑥對于長期眼壓居高不下的患者要分期手術；⑦選擇合適的麻醉方式，對于眼壓控制不理想、前房淺、硬核或脫位晶狀體，或者預計手術難度大患者配合度不高的患者應選擇全身麻醉下手術。

6　青光眼白內障聯合手術展望

除了上述的經典青光眼白內障聯合手術外，目前其他青光眼白內障聯合手術的發展也非常迅速，比如超乳白內障摘除手術聯合房角分離、小梁消融術、非穿透小梁手術、內鏡下睫狀體光凝術、黏小管擴張術、引流物植入手術、Ex-Press植入及iSent等。需要強調的是，在選擇不同的青光眼白內障聯合手術時，一定要強調個體化的治療方案，要從患者病情的實際出發，選擇最適合的聯合手術方式。

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(本文編輯諸靜英)

Several notable problems in combined surgery on coexisting cataract and glaucoma

WANG Tao.

Department of Ophthalmology, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University; Beijing Tongren Eye Center; Beijing Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science, Beijing 100730, China Corresponding author： WANG Tao, Email:stevenwa@sohu.com

The combined surgery on coexisting cataract and glaucoma is always a hot topic in recent years in the glaucoma field. The individualized approach is very important, especially in the indication, surgical procedure and timing of the surgery, which will be determined by the following important aspects: the degree of peripheral anterior synechiae, the number of anti-glaucoma medications, the opacity of lens and the visual functions. The role of the lens in the onset of the primary angle closure glaucoma has also been discussed.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 174-177, 180)

Glaucoma，surgery；Cataract；Combined surgery

首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科北京同仁眼科中心眼科學與視覺科學北京市重點實驗室北京100730

王濤(Email:stevenwa@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.008

2016-03-23)