醫用幾丁糖預防婦產科術后組織黏連的療效觀察

張家佳，趙純全，干曉琴，王　秦

(1.成都市婦女兒童中心醫院婦產科，四川 成都　610000； 2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶　404100； 3.成都市婦女兒童中心醫院檢驗科，四川 成都　610000)

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醫用幾丁糖預防婦產科術后組織黏連的療效觀察

張家佳1*，趙純全2#，干曉琴1，王秦3

(1.成都市婦女兒童中心醫院婦產科，四川 成都610000； 2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦科，重慶404100； 3.成都市婦女兒童中心醫院檢驗科，四川 成都610000)

目的：探討醫用幾丁糖在婦產科術后防止組織黏連的臨床療效。方法：選取2011年 1月—2014年1月成都市婦女兒童中心醫院收治的行婦產科手術的患者461例，以隨機數字表法分為觀察組254例和對照組207例。觀察組患者于手術結束前將醫用幾丁糖涂抹于手術創面及腹腔內，對照組患者未使用醫用幾丁糖。觀察2組患者術后1周基本情況；觀察患者術后6個月、1年的慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻情況；術后2年內，觀察患者手術的療效。結果：觀察組患者術后6個月內、6月—1年內，慢性盆腔痛、腹膜囊腫、不完全腸梗阻的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2年內，觀察組患者的手術療效高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：醫用幾丁糖預防術后組織黏連，安全、有效。

醫用幾丁糖； 婦產科手術； 組織黏連

婦產科術后常出現組織黏連的問題。組織黏連容易引起慢性盆腔痛、腹膜囊腫，影響患者術后恢復，嚴重的可能會出現腸梗阻，對患者的生活產生極大影響。據有關文獻報道，醫用幾丁糖可用于預防術后組織黏連[1]，但對其安全性、術后能否減少慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻的發生以及再次手術的影響卻鮮有文獻闡述。本研究對婦產科手術患者術中是否應用醫用幾丁糖的術后情況進行觀察、隨訪、跟蹤、對比，探討了醫用幾丁糖用于預防婦產科術后組織黏連的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

選取2011年1月—2014年1月成都市婦女兒童中心醫院收治的因婦產科疾病需進行手術治療(包括腹腔鏡)的患者461例作為研究對象。納入標準：年齡為16～60歲因婦產科疾病(子宮及附件相關腫瘤、附件囊腫、妊娠)需進行開腹手術或腹腔鏡手術的患者。排除標準：婦科惡性腫瘤中、晚期患者。以隨機數字表法分為觀察組254例和對照組207例。觀察組患者中，年齡17～57歲，平均(42.47±10.92)歲；手術方式為全子宮切除術45例，附件手術43例，子宮肌瘤剝除術34例，剖宮產術81例，廣泛性子宮切除術19例。對照組患者中，年齡18～52歲，平均(40.82±9.76)歲；手術方式為全子宮切除術36例，附件手術33例，子宮肌瘤剝除術25例，剖宮產術78例，廣泛性子宮切除術14例。手術操作者均為副主任及以上級別醫師。2組患者一般資料相似，具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

患者根據其疾病情況采用相應的手術方式進行治療。術前，麻醉方式均為全身麻醉(除剖宮產術行腰硬聯合麻醉外)。術中，待各創面徹底止血后，用生理鹽水沖洗盆腔并吸盡沖洗液。觀察組患者于手術結束前，給予醫用幾丁糖[上海其勝生物材料技術研究所，批準文號：國食藥監械(準)字2006第3640002號，pH：7.0～7.2]10 ml，涂抹于手術創面、盆/腹腔臟器表面。對照組患者未使用醫用幾丁糖。術畢，常規關腹。

1.3觀察指標與療效評定標準

術后1周內，觀察患者術后肛門排氣時間、術后體溫、術后3 d血常規[成人白細胞計數正常參考值為(3.5～9.5)×109/L]、有無過敏反應和手術切口愈合等情況。術后6個月、1年及2年，觀察患者有無慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻及二次手術患者的盆腔黏連情況。術后2年內因各種原因行二次手術的患者，根據開腹后盆腹腔組織黏連情況判斷療效，療效標準如下：顯效：無腹痛，術中見盆腹腔無黏連，子宮表面光滑；有效：無腹痛，但腹腔內有少許大網膜與腸曲、子宮切口黏連；無效：經常腹痛，大網膜與腸曲、子宮表面廣泛黏連[2]。手術切口均為Ⅱ類切口，愈合分級為：甲級，愈合優良，沒有不良反應的初期愈合；乙級，愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿；丙級，切口化膿，需切開引流。

1.4統計學方法

2　結果

2.12組患者術后1周各項指標比較

觀察組患者術后肛門排氣時間為(32.12±5.34) h，明顯短于對照組的(36.45±6.12) h，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后均存在發熱現象(≥38 ℃)，其中觀察組患者發熱≥3 d的發生率為5.51%(14/254)，對照組為7.25%(15/207)，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后3 d復查血常規，觀察組患者白細胞計數升高21例，對照組20例，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者均無過敏反應發生；觀察組患者愈合甲、乙、丙級病例數分別為223、29、2例，對照組為171、35、1例，2組的差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.22組患者術后6個月內的并發癥情況比較

術后6個月，觀察組患者失訪22例，對照組失訪20例。觀察組患者術后6個月內慢性盆腔痛、腹膜囊腫、不完全腸梗阻、完全腸梗阻的發生率均低于對照組，差異有極顯著統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　2組患者術后6個月內并發癥情況比較[例(%)]

注：除去失訪病例數

Note：Exclude the number of cases lost to follow-up

2.32組患者術后6個月到1年的并發癥情況比較

術后6個月到1年，觀察組患者共失訪49例，對照組失訪51例。觀察組患者的慢性盆腔痛、腹膜囊腫、不完全腸梗阻的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者均無完全性腸梗阻現象發生，見表2。

表2　2組患者術后6個月到1年并發癥情況比較[例(%)]

注：除去失訪病例數；“—”表示無相關數據

Note：Exclude the number of cases lost to follow-up；“—” stands for no relevant data

2.4術后2年內行二次手術的盆腔黏連情況比較

術后2年內，觀察組行二次手術患者28例，對照組為16例。觀察組總有效率為92.86%，對照組為37.50%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　2組患者術后2年內療效比較[例(%)]

3　討論

如何預防婦產科手術后組織黏連一直是臨床上的棘手問題。黏連是腹膜對損傷的過度生理反應，而纖溶酶原激活劑與其抑制劑的平衡在黏連形成過程中起著關鍵作用[3]。術后的組織黏連一方面是組織的防御反應，能使炎癥局限、修復創面、包裹異物及促使新的血管生長等；另一方面過度的防御會引起損傷作用，引發盆腹腔黏連，甚至導致腸梗阻[4]。有些由嚴重黏連引起腸梗阻的患者可能需要再次手術松解黏連甚至切除壞死的腸組織，但更廣泛的手術創傷可能又會造成新的黏連[5]。此外，婦產科手術相對于其他手術難度大，特點多。由于女性內外生殖器的解剖特點，手術視野深、難于暴露、易損傷鄰近器官，且女性內外生殖器通過陰道與外界相通，鄰近尿道口和肛門易受微生物侵犯發生感染，極易加重術后的組織黏連[6]。目前的一些研究結果證明，手術技術的提高、手術方式的改進、圍手術期抗菌藥物的應用等雖能在一定程度上改善患者的預后，但是對于預防術后組織黏連仍缺乏有效方法。

醫用幾丁糖又稱殼聚糖，是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質經脫N-乙?；偕罴庸ず笾瞥傻囊环N聚氨基葡萄糖，是一種具有良好生物相容性、生物學活性和生物可降解性等特點的醫用高分子多糖類物質[7-8]。其防止術后組織黏連的機理主要有：(1)具有選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的生物特性，從而促進組織生理性修復，抑制疤痕形成，減少組織黏連[9]；(2)具有局部止血及抑制纖維蛋白束形成的作用，從而減少因血腫機化而造成的組織黏連[10]；(3)具有潤滑及生物屏障作用，能有效地阻止黏連發生[11]。此外，醫用幾丁糖的抑制炎癥反應和潤滑組織的作用，能有效緩解疼痛，利于早期功能鍛煉，調節纖維組織形成，促進傷口愈合[12-13]。據相關文獻報道，使用醫用幾丁糖不會引發全身不良反應、影響手術切口愈合[14]。本研究結果顯示，觀察組患者于腹部手術結束前應用醫用幾丁糖，沒有出現影響術后切口的愈合和引發術后全身不良反應的現象?？梢?，醫用幾丁糖作為一種無菌、無熱源、無刺激及無抗原的生物材料可安全用于預防術后組織黏連[15]。

本研究中，對照組患者在1周—6個月期間，有3例患者發生嚴重的腸梗阻癥狀，分別為2例全子宮切除術患者和1例附件手術患者，3例患者因腸梗阻癥狀較重行二次手術分離黏連及壞死腸管切除，術后患者癥狀雖得到一定程度的緩解，但是生活質量還是受到很大影響。在1周—1年的隨訪期內，經常規婦科檢查和陰道超聲檢查，觀察組患者發生慢性盆腔痛的患者14例，腹膜囊腫的患者8例；對照組發生慢性盆腔痛的患者59例，腹膜囊腫35例，表明使用醫用幾丁糖后，腸梗阻、慢性盆腔痛和腹膜囊腫的發生率明顯降低。

在隨訪的2年內，觀察組患者因不同原因(分別為：妊娠行剖宮產術18例，輸卵管系膜囊腫4例，對側卵巢腫瘤復發3例，盆腔子宮內膜異位癥1例，子宮腺肌病2例)行二次手術的患者有28例，19例患者開腹見原手術部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內臟器無黏連或黏連較輕，切口全部甲級愈合，7例有效，僅有2例在開腹時發現盆腔黏連較重，分別為右卵巢巧克力囊腫剝除術后和行廣泛性子宮切除術后。因不能排除內膜異位的病灶以及手術的范圍較廣加重黏連程度，對于本身存在黏連特性的疾病，為防止或減輕盆腹腔黏連，可增加醫用幾丁糖的用量至20～30 ml，以觀察療效。對照組患者中行二次手術的患者16例，發現盆腔黏連較重的10例。因此，使用醫用幾丁糖后，術后預防組織黏連的效果較好，降低了再次手術的操作難度。

綜上所述，醫用幾丁糖可安全用于預防術后組織黏連，能降低術后慢性盆腔痛、腹膜囊腫、腸梗阻等的發生率和再次手術的操作難度。

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Observation on Efficacy of Medical Chitosan in Prevention of Postoperative Tissue Adhesion in Department of Gynecology and Obstetrics

ZHANG Jiajia1, ZHAO Chunquan2, GAN Xiaoqin1, WANG Qin3

(1.Dept.of Obstetrics and Gynecology, Chengdu Women and Children’s Center Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China; 2.Dept.of Obstetrics and Gynecology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 404100, China; 3.Dept.of Clinical Laboratory, Chengdu Women and Children Center Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China)

OBJECTIVE：To probe into the clinical efficacy of medical chitosan in prevention of postoperative tissue adhesion in department of gynecology and obstetrics. METHODS: 461 patients undergoing gynecologic surgery admitted into Chengdu Women and Children’s Center Hospital from Jan. 2011 to Jan. 2014 were selected to be divided into observation group(254 cases) and control group(207 cases) via the random number table. The observation group were injected chitosan in wound surface and around abdominal cavity, and the control group were closed up the incision without any prevention. The conditions after surgery of 1 week was observed. The chronic pelvic pain, peritoneal cysts, intestinal obstruction in two groups were observed after surgery of 6 months, 1 year and 2 years. The efficacy of surgery was observed in the follow-up period of 2 years. RESULTS: The incidence of chronic pelvic pain, peritoneal cysts, intestinal obstruction in observation group were lower than that of control group after surgery of 6 months, 1 year and 2 years(P<0.05), and the efficacy of observation group was better than that of control group, with statistical significance in the follow-up period of 2 years (P<0.05). CONCLUSIONS: Medical chitosan can be safely and effectively used in prevention of postoperative tissue adhesion.

Medical chitosan; Gynecology and obstetric surgery; Tissue adhesion

副主任醫師。研究方向：婦科腫瘤。E-mail：zcq113@aliyun.com

R984

A

1672-2124(2016)08-1062-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.021

2016-03-18)

*主治醫師。研究方向：婦科腫瘤。E-mail：249711465@qq.com