病區醫囑不合理用藥分析

陳再玲

(株洲市三醫院藥劑科，湖南 株洲　412003)

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病區醫囑不合理用藥分析

陳再玲*

(株洲市三醫院藥劑科，湖南 株洲412003)

目的：了解株洲市三醫院(以下簡稱“我院”)病區不合理用藥情況，提高臨床合理用藥水平。方法：采用回顧性分析方法，隨機抽取我院2015年2—5月病區醫囑單4 402份(Ⅰ類切口手術除外)，逐一進行審核，對醫囑不合理用藥情況進行統計分析。結果：不合理用藥醫囑302份，占抽查總醫囑數的6.86%。不合理用藥主要包括無適應證用藥、用法及用量不合理、配伍或聯用不合理、預防性用藥不合理等。結論：我院病區用藥存在不合理現象。高質量的醫囑點評可以提高臨床醫師的用藥水平，保障患者用藥安全，提高醫療質量。

病區； 不合理用藥； 分析

醫囑是醫師結合患者的病情和治療的需要對患者在飲食、用藥、化驗等方面的指示，是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。藥物治療是疾病治療的基石，但藥物也有對人體有害的方面，即藥品不良反應。因此，合理用藥至關重要?，F對株洲市三醫院(以下簡稱“我院”)病區不合理用藥情況進行回顧性統計分析，以提高臨床合理用藥水平。

1　資料與方法

1.1資料來源

資料來源于我院2015年2—5月出院病歷，根據《醫院處方點評管理規范》(試行)[1],隨機抽取病區醫囑4 402份(Ⅰ類切口手術除外)，平均每月1 100.5份。

1.2方法

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)[2]、藥品說明書、《中華人民共和國藥典·化學藥和生物制品卷》[3]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[4]、診療常規和相關疾病治療指南的要求，結合我院制訂的“抗菌藥物臨床應用管理規定”和“臨床合理用藥管理規定”，對病區醫囑用藥合理性進行評價與分析。

2　結果

4 402份醫囑中，不合理用藥醫囑302份，占6.86%。我院病區醫囑不合理用藥類型分布見表1。

3　討論

3.1適應證不合理

3.1.1無適應證用藥：如1例70歲女性患者，因“咳嗽、氣促1周”步行入院。表現為陣發性咳嗽，無痰，勞累后氣促；無黑便史。體格檢查顯示右下肺呼吸音低，其余無異常。入院診斷為“右肺病變查因：肺炎？肺癌？”。入院當日醫囑開具氨溴索60 mg、靜脈滴注1日1次+奧美拉唑40 mg、靜脈滴注、1日2次+頭孢美唑2 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次(入院第6日考慮可引起血小板減少癥而停用)。(1)該患者為70歲老年患者，陣發性咳嗽、無痰，診斷尚不明確。氨溴索說明書指出，其適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病，例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支管炎及支氣管哮喘的祛痰治療。因此，選用氨溴索為無適應證用藥。(2)患者無消化性潰瘍的臨床依據，無應用奧美拉唑的適應證；且靜脈用奧美拉唑治療消化性潰瘍的指征為患者不能口服給藥，劑量為40 mg、1日1次[國產奧美拉唑(洛賽克)1日1～2次]，該患者超劑量使用。(3)患者入院時感染的診斷不明確，且無明顯感染征象，欠缺使用頭孢美唑的指征。

表1　我院病區醫囑不合理用藥類型分布

注：因同一醫囑可能涉及多種不合理類型，故總例次數>302

Note：The same medical orders may involve a variety of unreasonable types, so the total number of cases>302

3.1.2選藥不合理：如1例64歲女性患者，因混合痔術前30 min、術后使用依替米星注射液100 mg、1日2次預防感染。依替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，具有耳、腎毒性，尤其是老年患者肝、腎功能減退，藥物代謝減慢，血藥濃度增高，使用依替米星易致腎毒性反應，甚至引起腎衰竭[5]。因此，老年患者不宜選用依替米星作為預防性用藥。

3.1.3超說明書用藥：如1例6歲患兒，醫囑開具阿奇霉素注射液。阿奇霉素的說明書指出，其在16歲以下兒童及少年中應用的療效與安全性尚未確定[6]，故該案例為超說明書適宜人群用藥。許多藥品說明書“兒童用藥”項中對兒童用藥安全性的描述為“尚不確定”“尚不清楚”或“未進行該項實驗且無可靠參考文獻”等。因此，臨床醫師在用藥過程中，應在嚴格掌握藥品說明書要求的基礎上充分挖掘循證證據，做到不隨意用藥[7-8]。如果病情確需超說明書用藥時，應權衡利弊，并取得患兒家屬同意后方可用藥。

3.2用法與用量不合理

(1)1例52歲女性患者，診斷為冠心病缺血性心肌病，給予丹參多酚酸鹽，連續用藥18 d。丹參多酚酸鹽的說明書指出，該藥連續使用不得超過2周，故該案例屬于超療程用藥。中藥注射劑超療程用藥現象普遍存在。正確的療程既有利于提高藥物療效、減少藥品不良反應、防止藥物產生耐受性和耐藥性，又可減輕患者的經濟負擔[9]，因此，應避免超療程用藥。(2)1例24歲女性患者，診斷為左耳突發性耳聾、右耳感音神經性耳聾、高血壓病(2級、高危組)，給予長春西汀30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注、1日1次，連續用藥7 d。長春西汀的說明書“注意事項”明確規定，輸液中長春西汀的含量不得超過0.06 mg/ml，否則有溶血的可能，長春西汀30 mg 應加入至500 ml液體中稀釋混勻后緩慢滴注。該案例用藥濃度過高。

3.3配伍或聯合用藥不合理

(1)1例38歲女性患者，診斷為大面積火焰燒傷(90%總體表面積，Ⅲ度80%)、深低血容量性休克、呼吸道燒傷(中度)、創面膿毒血癥、多器官系統功能衰竭，給予頭孢噻利2 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次(治療第1～6日、第24～48日)；頭孢哌酮舒巴坦3 g、靜脈滴注，每8 h給藥1次(治療第5～6日)、每12 h給藥1次(治療第7～24日)、每8 h給藥1次(治療第25～42日)；青霉素G鈉240萬U、靜脈滴注、每8 h給藥1次(治療第6～10日)。該案例聯合用藥不合理，頭孢噻利、頭孢哌酮舒巴坦、青霉素G鈉均為β-內酰胺類抗菌藥物，作用機制相同，競爭同一作用靶點，其聯合應用不僅會引起療效降低，還可能導致不良反應增加，應避免聯合應用。(2)1例69歲女性患者，診斷為冠心病(缺血性心肌病型)、心臟擴大、心功能4級、高血壓病(3級、極高危組)、肺部感染， 給予舒血寧注射液20 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+胰島素3 U、靜脈滴注、1日1次。該案例藥物配伍不合理?！吨谐伤幣R床應用指導原則》(國中醫藥醫政發〔2010〕30號)[10]指出，中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。因此，舒血寧注射液應單獨輸注。因為中藥注射劑成分中固有的蛋白質、皂苷等大分子物質進入人體后，可作為半抗原與血漿蛋白結合，形成抗原易引起機體的變態反應，從而誘發不良反應[11]。同時，胰島素屬生物制劑，與中藥制劑配伍則容易被后者破壞而失活。

3.4預防性用藥不合理

如1例37歲男性患者，診斷為背部脂肪瘤，行背部脂肪瘤切除術后給予哌拉西林舒巴坦3 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、靜脈滴注、1日2次，連續使用5 d。該案例預防性用藥的藥品選擇、給藥時間不合理，且預防性用藥時間過長。實際上，術前過早和術后多次給藥均不能降低感染率，反而可能導致耐藥菌株的產生，增加患者的醫療費用[12]。

綜上所述，我院病區醫囑不合理用藥主要表現為適應證不合理(占63.59%)、用法與用量不合理(占17.41%)、配伍或聯合用藥不合理(占3.96%)、預防性用藥不合理(占15.04%)。這些不合理現象必須引起臨床醫師和相關管理部門的高度重視，臨床醫師應嚴格掌握藥品說明書、治療指南及相關指導原則，減少或杜絕不合理用藥。對病區醫囑進行點評分析，將對提高臨床醫師合理用藥水平產生深遠影響[13-14]。醫囑點評人員必須具備豐富的專業知識，全面掌握藥物的藥理作用、藥動學參數、適應證、禁忌證、相互作用、用法與用量、不良反應、注意事項、相關的法律法規和管理規定等；分析總結所發現的不合理用藥問題；與醫療質量管理部門和相關科室聯系，對于全院科室普遍存在的不合理用藥情況，以講課的形式進行分析并糾正，個別問題及時與科室溝通，說明不合理用藥的原因。高質量的醫囑點評可促進合理用藥，提高醫療質量，保障患者用藥安全、有效。

[1]衛生部.關于印發《醫院處方點評管理規范(試行)》的通知[S].衛醫管發〔2010〕28號.2010-02-10.

[2]衛計委辦公室，國家中醫藥管理局辦公室，總后衛生部藥品器材局.關于印發《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛辦醫發〔2015〕43號.2015-07-24.

[3]中國藥典委員會.中華人民共和國藥典：化學藥和生物制品卷[S].2015年版.北京：中國醫藥科技出版社，2015：1425-1426.

[4]中國藥典委員會.中華人民共和國藥典：臨床用藥須知[S].2010年版.北京：中國醫藥科技出版社，2010：624-691.

[5]杜望春，楊濤，高寧舟，等.老年人藥品不良反應的監測和預防[J].藥物流行病學雜志，2014，23(16)：385-386.

[6]劉姍娟.2014年某院兒科門診處方超說明書用藥情況調查[J].中國醫院用藥評價與分析，2016，16(1)：121-123.

[7]馮秋榮，李必堅，劉靜.兒科超說明書用藥影響因素探討[J].中南藥學，2013，11(11)：860-862.

[8]張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15國超說明書用藥政策循證評價[J].中國循證醫學雜志，2012，12(4)：426-435.

[9]王利杰，崔李平，權曉曉，等.900例住院病歷用藥醫囑點評與分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2013，13(12)：1119-1121.

[10]衛生部，國家中醫藥管理局.關于印發中成藥臨床應用指導原則的通知[S].國中醫藥醫政發〔2010〕30號.2010-06-11.

[11]畢鳳蘭，張力.中藥注射劑安全性問題探討[J].中國藥物警戒，2012，9(2)：89-92.

[12]趙振寰，馬霖，曹玉，等.I類手術切口感染率與圍手術期預防使用抗菌藥物關系探討[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(16)：3459-3461.

[13]向云霞，劉冰，王建華，等.門診處方點評結果分析及干預[J].中國醫院用藥評價與分析，2013，13(7)：656-659.

[14]黎劍，夏少君.開展處方點評促進合理用藥[J].中國醫藥指南，2011，9(10)：157-158.

Analysis on Irrational Drug Use in Ward Medical Orders

CHEN Zailing

(Dept.of Pharmacy, the Third Hospital of Zhuzhou, Hunan Zhuzhou 412003, China)

To investigate the irrational drug use in ward medical orders in the Third Hospital of Zhuzhou(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to improve the level of rational drug use in clinic. METHODS: Retrospective analysis method was adopted, 4 402 ward medical orders (except for type I incision) were randomly extracted from Feb. to May 2015 to conduct the examination, and the irrational drug use in ward medical orders were statistically analyzed. RESULTS: There were 302 cases of irrational medical orders, accounting for 6.86% of the total extracted medical orders. The irrational drug use were mainly performed as no indications, improper dosage and usage, irrational compatibility or drug combination and irrational preventive drug use, etc.. CONCLUSIONS: There were irrational phenomenon in the ward of our hospital. High quality reviews on medical orders can improve the drug use level of clinicians, ensure the safety of drug use in patients and improve the medical quality.

Ward; Irrational drug use; Analysis

R969.3

A

1672-2124(2016)08-1107-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.034

2016-03-04)

*主任藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：chenzailing@126.com