540例非手術患者抗菌藥物應用分析

范義鳳，徐　新，高　捷

(南通大學附屬醫院藥學部，江蘇 南通　226001)

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540例非手術患者抗菌藥物應用分析

范義鳳*，徐新，高捷

(南通大學附屬醫院藥學部，江蘇 南通226001)

目的：了解南通大學附屬醫院(以下簡稱“我院”)540例非手術患者抗菌藥物應用情況。方法：每月隨機抽取20份非手術出院患者病歷，收集其中15份，對抗菌藥物使用情況進行分析。結果：3年間分析540份病例，共涉及26個科室；抗菌藥物共涉及25個品種，以頭孢菌素類抗菌藥物為主，使用頻次由高到低依次為頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉等；225例使用抗菌藥物的病例中，單一用藥的病例數最多，占69.33%(156/225)，63例為2種藥物聯合使用，6例為3種藥物聯合應用。結論：我院抗菌藥物的使用基本符合規定，但仍存在一定問題，應加強對臨床醫務人員有關抗菌藥物合理應用等方面的培訓，同時加強病原菌檢查工作，以促進抗菌藥物合理應用，防止和延緩臨床耐藥菌的產生。

非手術患者； 抗菌藥物； 合理使用

2005年8月，原衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合印發《關于建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網的通知》(衛辦醫發〔2005〕176號)[1]，建立了全國“抗菌藥物臨床應用監測網”和“細菌耐藥監測網”(以下簡稱“兩網”)?！皟删W”建立近7年來，為兩部及時掌握全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，研究制定相關抗菌藥物臨床應用管理政策提供了科學依據。為貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84 號)[2]，充分發揮“兩網”對于全國抗菌藥物臨床應用管理工作的技術支撐作用，更加及時、準確反映全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況，兩部經研究決定擴大“兩網”監測工作。為此，南通大學附屬醫院(以下簡稱“我院”)開始加入抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網，認真開展監測數據和信息報送工作?，F對我院非手術患者抗菌藥物使用情況進行分析，對促進臨床合理使用抗菌藥物、規范化管理提供依據[3]。

1　資料與方法

江蘇省抗菌藥物臨床應用監測中心每月從我院11—20日所有非手術出院患者中隨機抽取20份病歷，采用回顧性調查方式，對其中的15份病歷進行抗菌藥物用藥分析。2012—2015年共分析540例患者，男性318例，女性222例；年齡1個月～86歲，平均(48.30±0.48)歲；平均住院時間(8.96±0.91)d。

2　結果

2.1使用抗菌藥物病例數排序居前10位的科室

540例患者來自腫瘤化療科、小兒內科、普通外科、腎內科、腫瘤放療科、消化內科、呼吸內科等26個科室，排序居前10位的科室及其抗菌藥物使用情況見表1。540例患者中，使用抗菌藥物225例，抗菌藥物使用率為41.70%，其中36例為無指征應用抗菌藥物，且有30例為濫用抗菌藥物(占13.33%)。使用抗菌藥物涉及病種最多的為肺部感染、上呼吸道感染、急性胰腺炎、尿路感染等，還包括其他病種合并肺部感染。未使用抗菌藥物的病種主要為惡性腫瘤、心血管疾病、內分泌科疾病等；有18例次為預防性用藥。在207例治療性使用抗菌藥物的患者中，72例進行了病原學檢查，病原學標本送檢率為34.78%；12例應用特殊使用級抗菌藥物，其中6例進行了病原學檢查，病原學標本送檢率為50.00%。

2.2使用頻次排序居前10位的抗菌藥物

本調查共涉及25個品種的抗菌藥物，以頭孢菌素類抗菌藥物最多。使用頻次由高到低依次為頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉等，使用頻次排序居前10位的抗菌藥物見表2。

2.3抗菌藥物聯合應用情況

225例使用抗菌藥物的病例中，156例為單一用藥，占69.33%；63例為二聯用藥，占28.00%其中36例有聯合用藥指征，有18例聯合用藥起點比較高，有9例聯合用藥的品種作用機制相同，屬于重復用藥；6例三聯用藥，占2.67%。主要的抗菌藥物聯合應用情況見表3。

表1　使用抗菌藥物病例數排序居前10位的科室

表2　使用頻次排序居前10位的抗菌藥物

表3　主要的抗菌藥物聯合應用情況

3　討論

3.1科室使用情況分析

通過表1可以看出，小兒內科患兒多見上呼吸道及肺部感染，故抗菌藥物使用率比較高，其次為呼吸內科。其他如心血管內科、腎內科患者易合并肺部感染，故抗菌藥物的使用率也相對較高。消化內科使用抗菌藥物者多為急性胰腺患者?？咕幬锸褂幂^少的科室為腫瘤化療科、血液科、風濕免疫科等。其中，腫瘤化療科合并感染或出現白細胞計數較低者，為預防感染而應用抗菌藥物。血液科應用抗菌藥物者多為白血病患者，經化療后白細胞計數較低，故預防使用抗菌藥物。風濕免疫科也多為預防使用抗菌藥物。

3.2掌握抗菌藥物的適應證

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥性產生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理主要基于其有無用藥指征，以及選用的品種及給藥方案是否正確、合理。(1)診斷為細菌感染者方有應用抗菌藥物的指征，同時應盡早查明病原菌、根據病原菌種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物；(2)按照藥物的抗菌作用及其體內代謝過程的特點選擇適宜的抗菌藥物，并針對患者病情給予個體化治療方案[4]。本調查中可見，我院抗菌藥物的使用基本符合規定，但也存在無指證用藥的情況，如30例因上呼吸道感染患者，無發熱、白細胞計數和中性粒細胞計數均在正常范圍內而使用抗菌藥物，屬于濫用抗菌藥物，這是因為此種情況一般為病毒感染，不需使用抗菌藥物。同時，我院還存在用藥起點較高的情況，說明用藥不合理及過度依賴抗菌藥物的現象普遍存在。

3.3聯合用藥情況

聯合用藥指征：致病菌尚未明確的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染[4]。225例使用抗菌藥物的患者中，69例聯合用藥，63例為二聯用藥；6例為三聯用藥，其中1例患者前4 d應用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯合磺芐西林和奧硝唑，后4 d應用美羅培南聯合磺芐西林和奧硝唑。該患者患急性膽管炎、膽囊結石伴膽囊炎、膽總管結石、脾腫大、肝硬化，無發熱、白細胞計數及中性粒細胞計數都在正常范圍內，未做病原學檢查，因此無3種抗菌藥物聯合應用的指征[6]，且磺芐西林與美羅培南計奧硝唑聯用屬于不合理使用。

3.4病原菌送檢情況

在207例治療性使用抗菌藥物的病例中，有72例進行了病原學檢查，病原學標本送檢率為34.78%。使用特殊使用級抗菌藥物12例，6例送檢，病原學標本送檢率為50.00%，以上雖然達到了國家規定的30%[7]，但特殊使用級抗菌藥物的病原學標本送檢率未達到規定的80%[7]，因此需加強特殊使用級藥物的管理。

3.5給藥時間與用藥療程

抗菌藥物的療效決定于其對致病菌的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)、藥動學特點及抗菌藥物后效應(postantibiotic effect，PAE)。按照抗菌藥物的殺菌作用是否為濃度依賴及有無PAE，將抗菌藥物分為濃度依賴性和時間依賴性2大類。濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類及甲硝唑等，其特點為抑菌活性與抗菌藥物的濃度呈一定的正相關，當血藥峰濃度大于致病菌MIC的8～10倍時，抑菌活性最強，有較顯著的PAE；血藥濃度低于MIC時對致病菌仍有一定作用，一般1日給藥1次即可。時間依賴性抗菌藥物包括β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)、大環內酯類、林可霉素類、萬古霉素等，其特點為當血藥濃度超過致病菌MIC后，抑菌作用并不隨抗菌藥物濃度的升高而顯著增強，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間呈正相關，一般要求24 h內血藥濃度超過MIC時間所占的比例達50%～60%，僅有一定的PAE或無PAE，血藥濃度低于MIC時一般無顯著的抑菌作用，這類藥物應1日多次給藥[8-10]，1日1次給藥無法達到有效殺菌濃度?？咕幬锏寞煶桃蚋腥静煌煌?，一般宜用藥至體溫恢復正常、癥狀消退后72～96 h。本調查中，75例患者用藥時間均偏長。

綜上所述，我院抗菌藥物的使用基本符合規定，但仍存在一定問題，如用藥起點高、選擇藥物不正確、用藥時間偏長、無指征聯合用藥、頻繁更換藥物等問題。相關部門要采取相應措施，加強對臨床醫務人員有關抗菌藥物合理應用等方面的知識培訓，提高合理用藥水平；加強病原菌的檢查工作，按照病原學檢查結果選擇抗菌藥物，促進抗菌藥物的合理應用，防止和延緩臨床耐藥菌的產生[11-15]。同時，本調查還存在一定的局限性，抽取的病歷選擇時可能存在一定的主觀因素，造成一定的誤差，需要引起注意。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.關于建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網的通知[S].衛辦醫發〔2005〕176號.2005-08.

[2]衛生部. 抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令第84號.2012-04-24.

[3]吳光龍.綜合干預住院患者抗菌藥物使用管理的研究[J].醫學信息:中旬刊，2011，24(8):4005-4006.

[4]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285號.2004-08-19.

[5]衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發〔2011〕56號.2011-04-18.

[6]孫恩華，劉明濤，畢少杰，等，美羅培南及頭孢他啶與其他抗菌藥物聯合應用對銅綠假單胞菌耐藥突變選擇窗的研究[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(4)：631-633.

[7]衛生部辦公廳.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發〔2013〕37號.2013-05-06.

[8]陳幼亭，曹紀興.時間與濃度依賴性抗菌藥物的認識誤區簡析[J].抗感染藥學，2012，9(2):100-101.

[9]劉羽.常用抗菌藥物的給藥時間與藥效發揮的相關性分析[J].中國處方藥，2014，12(10):38.

[10]劉全義，秧茂盛.重癥感染合并低蛋白血癥患者時間依賴性抗菌藥物治療方案的優化[J].中國藥房，2014，25(30)：2849-2851.

[11]方歡，施惠海，儲德節.臨床藥師的基本素質、培養方法和工作模式[J].中國藥房，2012，23(6)：945-948.

[12]劉盈，李長艷，邢婷玉，等.基于SWOT分析法探討臨床藥師在醫院的發展策略[J].中國藥房，2014，25(30)：2878-2880.

[13]刁麗，王淑梅，孫慧芬.干預前后特殊使用級抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2013，13(10)：891-893.

[14]范秀英，劉洪峰.藥學干預對特殊使用抗菌藥物臨床應用的影響[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12(3):270-273.

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Analysis on Application of Antibiotics in 540 Non-surgical Patients

FAN Yifeng, XU Xin, GAO Jie

(Dept.of pharmacy, Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangcu Nantong 226001, China)

OBJECTIVE：To investigate the application of antibiotics in 540 non-surgical patients in Affiliated Hospital of Nantong University(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 20 non-surgical medical records each were monthly extracted, among which 15 were collected, and analysis was conducted on the application of antibiotics. RESULTS: 540 medical records were analyzed during 3 years, including 26 departments and 25 kinds of antibiotics; and cephalosporins antibiotics took the lead, Antibiotics ranked by frequency of usage were respectively cefotaxime sodium, piperacillin and tazobactam sodium, latamoxef sodium, cefoperazone and tazobactam sodium, etc.. Of the 225 patients with antibiotics, the number of cases with single medication took the lead, accounting for 69.33%(156/225), and 63 cases were two-drug combination, 6 were three-drug combination. CONCLUSIONS: The application of antibiotics in our hospital accords with the standard, yet still has some problems. It is necessary to strengthen the training for clinical medical staff about the rational application of antibiotics and some other aspects and strengthen the inspection of the pathogen, so as to promote the rational application of antibiotics and prevent and delay the producing of clinical drug resistant bacteria.

Non-surgical patients; Antibiotics; Rational application

R978.1

A

1672-2124(2016)08-1115-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.037

2016-04-11)

*主任藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail:fyfeng606@126.com