分級管理制度實施前后住院患者特殊使用級抗菌藥物應用分析

龔金紅，陳桂林，劉廣軍，翁春梅

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院藥學部，江蘇 常州　213000)

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分級管理制度實施前后住院患者特殊使用級抗菌藥物應用分析

龔金紅*，陳桂林，劉廣軍，翁春梅#

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院藥學部，江蘇 常州213000)

目的：探討抗菌藥物分級管理制度的實施對住院患者特珠使用級抗菌藥物使用情況的影響，評價分級管理制度在合理使用特殊使用級抗菌藥物中的作用。方法：采用回顧性分析方法，通過醫院信息系統抽取南京醫科大學附屬常州第二人民醫院(以下簡稱“我院”)實施抗菌藥物分級管理前后住院患者特殊使用級抗菌藥物的使用數據及資料，并進行對比分析，探討其應用變化趨勢。結果：分級管理制度實施后，我院特殊使用級抗菌藥物的用量及其占抗菌藥物用量的比例、用藥患者數均呈逐年下降趨勢，分級管理制度的實施有效控制了特殊使用級抗菌藥物的濫用，特殊使用級抗菌藥物的臨床應用逐步合理。結論：抗菌藥物分級管理制度有利于促進醫院抗菌藥物的規范化應用。

抗菌藥物； 分級管理； 特殊使用級抗菌藥物； 合理用藥

2012年8月1日起施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)[1]第六條規定，抗菌藥物臨床應用實行分級管理，即根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級3級。南京醫科大學附屬常州第二人民醫院(以下簡稱“我院”)自2012年8月底逐步建立并完善抗菌藥物分級管理制度，現將實施分級管理前后住院患者特殊使用級抗菌藥物相關用藥數據進行分析、總結，從而了解其使用情況變化趨勢與合理性，為后續優化、針對性的管理提供依據。

1　資料與方法

按照衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，以《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》為基礎，綜合考慮我院疾病譜、患者人群等因素，制定了符合我院實際的抗菌藥物分級管理制度和抗菌藥物分級管理目錄，明確各抗菌藥物級別和使用要求，將11種抗菌藥物納入特殊使用級管理，見表1。利用醫院信息系統調取我院實施抗菌藥物分級管理制度后連續2年(2013—2014年)住院患者特殊使用級抗菌藥物相關用藥數據，同時抽取分級管理前連續3年(2010—2012年)的相關用藥數據。采用回顧性分析方法，利用Excel軟件對特殊使用級抗菌藥物的品種、用量、占比、患者情況、科室分布等進行統計分析。

2　結果

2.1特殊使用級抗菌藥物的用量及其占抗菌藥物用量的比例

2010—2014年我院抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物的用量均呈逐年下降趨勢；特殊使用級抗菌藥物的用量占抗菌藥物用量的比例逐年下降，2014年較2010年下降了82.10%(20.22% vs. 3.62%)，見表2。

表1　我院特殊使用級抗菌藥物目錄

表2　2010—2014年我院特殊使用級抗菌藥物的用量及其占抗菌藥物用量的比例

2.2特殊使用級抗菌藥物的種類分布

實施抗菌藥物分級管理后，特殊使用級抗菌藥物使用例次數呈明顯下降趨勢。2014年特殊使用級抗菌藥物共使用1 937例次，較2011年下降了56.50%；大多數品種如氨曲南、頭孢孟多、亞胺培南等的使用呈總體下降趨勢，但比阿培南、萬古霉素則有上升趨勢，見表3。

表3　2010—2014年我院特殊使用級抗菌藥物的種類分布

2.3特殊使用級抗菌藥物的使用科室分布

特殊使用級抗菌藥物的使用科室分布顯示出一定的規律性，其中頭孢匹羅、比阿培南、亞胺培南、萬古霉素的使用科室分布較散，內科、外科及重癥監護病房均有覆蓋；氨曲南、利奈唑胺、替考拉寧、伏立康唑、伊曲康唑大多在內科使用，尤其是呼吸內科、血液內科；美羅培南大多數在內科及神經外科使用；約95%開具頭孢孟多的醫囑來自于外科，見表4。

表4　2010—2014年我院特殊使用級抗菌藥物的使用科室分布

3　討論

抗菌藥物臨床應用分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。我院自2012年8月底起開始實施抗菌藥物分級管理，并從制度建立、培訓考核、信息系統完善等各方面逐步完善，并嚴格執行分級管理要求。(1)制度健全方面，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》制定了切合我院實際的抗菌藥物分級管理制度和抗菌藥物分級管理目錄，明確了分級管理的總體要求、各抗菌藥物的級別、處方醫師的權限、特殊使用級抗菌藥物會診專家名單。(2)培訓考核方面，以醫院管理文件的形式將分級管理相關制度文件通過內網辦公自動化系統公布，在科室主任會議上進一步集中解讀和強調文件內容，要求各科室主任在本科室科務會上重點培訓學習。各級醫師、藥師通過考核后方取得相應級別抗菌藥物的處方權、調劑權。醫院藥事管理與藥物治療學委員會、醫務科及藥劑科還積極開展抗菌藥物臨床合理應用知識培訓、宣傳，通過培訓與考核，不斷強化全院醫務人員合理應用抗菌藥物的理念。(3)信息化管理方面，制度的執行從最初的依靠內網公布、會議宣傳、抽查考核等形式保證落實，逐步過渡到通過信息系統權限設定、約束強制執行，從而更好地保證了分級制度的全面落實。到2014年底，醫師開具特殊使用級抗菌藥物，醫院信息系統會自動彈出要求會診的對話框，只有經會診同意后，特殊使用級抗菌藥物醫囑才可有效傳遞到護士工作站，否則護士工作站無法提取到相應醫囑，不能領取藥物。

分級管理制度實施后，我院特殊使用級抗菌藥物的用量、占比、頻次均呈明顯下降趨勢，總體反映出分級管理制度的實施有效控制了特殊使用級抗菌藥物的濫用，特殊使用級抗菌藥物的應用逐步規范、合理。比阿培南、萬古霉素使用例次數在2014年呈上揚趨勢，分析可能與耐藥菌變遷因素有關。碳青霉烯類抗菌藥物對大多數革蘭陽性菌、革蘭陰性需氧菌、厭氧菌及耐多藥菌均有較強的抗菌活性[2]。萬古霉素屬于糖肽類大分子抗菌藥物，殺菌活性強，幾乎可殺滅所有葡萄球菌，基本不誘導細菌耐藥[3]。近年來在醫院感染中，革蘭陽性菌所占比例呈上升趨勢，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，萬古霉素至今仍是治療MRSA感染的首選藥物，廣泛用于呼吸系統感染、中樞神經系統感染、血流感染、腫瘤患者中性粒細胞缺乏癥伴發熱、感染性心內膜炎、皮膚及軟組織感染、艱難梭菌感染、神經外科手術預防性用藥等[4]。碳青霉烯類是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的非典型β-內酰胺類抗菌藥物，其對β-內酰胺酶穩定、毒性低，已成為治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一[5]，國內上市品種有亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、法羅培南、厄他培南、比阿培南等[6]。其中，比阿培南是最晚在中國上市的品種，2008年先聲藥業仿制產品(商品名：安信)在中國獲準上市，為新的培南類藥物，具有廣譜抗菌活性，其中樞神經系統的不良反應小，且無需與腎二氫肽酶-1抑制劑聯合應用[7-8]。特殊使用級抗菌藥物的使用科室分布顯示出一定的規律性：(1)頭孢匹羅、比阿培南、亞胺培南、萬古霉素廣泛分布于內科、外科及重癥監護病房。頭孢匹羅為第4代頭孢菌素，是對β-內酰胺酶穩定的廣譜抗菌藥物；比阿培南、亞胺培南對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬)和多數厭氧菌有強大的活性，對多數β-內酰胺酶高度穩定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌作用差；萬古霉素是治療MRSA感染的經典用藥，也是首選藥物。這些藥物臨床應用分布廣泛，與目前產β-內酰胺酶菌株增加、MRSA盛行有關，其在血液內科中性粒細胞缺乏癥伴發熱患者中的應用亦較普遍[10-11]。(2)氨曲南、利奈唑胺、替考拉寧、伏立康唑、伊曲康唑大多在內科使用，尤其是呼吸內科、血液內科。呼吸內科抗感染藥使用頻繁、種類較多，易繼發真菌感染，血液內科中性粒細胞缺乏癥患者多采用廣譜抗菌藥物，亦容易并發真菌感染，因此，抗真菌藥在這2個科室的使用率較高[10]。(3)碳青霉烯類抗菌藥物尤其是亞胺培南易致抽搐等嚴重中樞神經系統反應，而美羅培南引起嚴重中樞神經系統不良反應的發生率相對較低，因此其在神經外科使用較多[11]。但也提醒醫師注意，神經外科術后并發癲癇的患者若使用丙戊酸類制劑抗癲癇時，美羅培南會降低丙戊酸濃度，使癲癇控制無效。

綜上所述，通過完善制度、提升人員知曉率和加強信息化管理，我院特殊使用級抗菌藥物的使用逐步趨于合理，確保了特殊使用級抗菌藥物應用指征明確、用法規范，延緩并減少了細菌耐藥性，促進了抗菌藥物資源的可持續利用。

[1]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令第84號.2012-04-20.

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[3]李慧君，尹程.我院特殊級抗菌藥物的分級管理應用分析[J].中國現代藥物應用，2014，8(2)：241-242.

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[5]周旺.我院2012年1—6月份碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用情況分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(5)：88-89.

[6]房文通，顧凱，羅璨，等.2009—2011年南京地區碳青霉烯類抗生素應用分析[J].中國新藥與臨床雜志，2013，32(4)：331-334.

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Analysis on Antibiotics for Special Application in Inpatients Before and After the Implementation of Classified Management

GONG Jinhong, CHEN Guilin, LIU Guangjun, WENG Chunmei

(Dept.of Pharmacy, Changzhou the Second People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Changzhou 213000, China)

OBJECTIVE：To investigate the influence of classified management on antibiotics for special application in inpatients, and to evaluate the role of classified management in the rational application of antibiotics for special application. METHODS: Retrospective analysis was adopted, the application data of antibiotics for special application in inpatients before and after the classified management was extracted from the hospital information system (HIS) before and after the implementation of classified management in Changzhou the Second People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University(hereinafter referred to as “our hospital”). The changes and tendency of application were compared and analyzed. RESULTS: After the implementation of classified management, the usage of antibiotics for special application and its ratio versus the usage of antibiotics, number of patients were in a decreasing tendency. The implementation of classified management significantly prevented the abuse of antibiotics for special application, the application of antibiotics for special application tend to be more rational. CONCLUSIONS: The implementation of classified management is helpful for promoting the standard application of antibiotics in our hospital.

Antibiotics; Classified Management; Antibiotics for special application; Rational pplication of drugs

主任藥師。研究方向：醫院藥事管理。E-mail：chunmeiweng@sina.com

R978.1

A

1672-2124(2016)08-1118-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.038

2016-03-24)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學及循證醫學。E-mail：gjhszq@qq.com