中山大學附屬第一醫院靜脈藥物配置中心輸液醫囑點評與分析Δ

鄧蓉蓉，曹　媛，黃凱鵬，陳　攀

(中山大學附屬第一醫院藥學部，廣東 廣州　510080)

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·藥學監護·

中山大學附屬第一醫院靜脈藥物配置中心輸液醫囑點評與分析Δ

鄧蓉蓉*，曹媛，黃凱鵬，陳攀

(中山大學附屬第一醫院藥學部，廣東 廣州510080)

目的：了解靜脈藥物配置中心輸液醫囑的情況，促進合理用藥，保障臨床用藥安全性。方法：對中山大學附屬第一醫院(以下簡稱“我院”)2014年9月—2015年8月靜脈藥物配置中心審核的1 144 800份輸液醫囑進行點評與分析。結果：1 144 800份輸液醫囑中，不合理醫囑522份，醫囑不合理率為0.05%。522份不合理醫囑主要來自心臟外科(43份，占8.24%)和普通內科(33份，占6.32%)；不合理類型主要為藥物濃度不適宜(228份，占43.68%)、溶劑不適宜(98份，占18.77%)、藥物配伍不適宜(87份，占16.67%)、用法與用量不適宜(71份，占13.60%)等。靜脈藥物配置中心藥師及時與醫師核準，使不合理醫囑得到了及時有效的更改，保障了患者按時用藥。結論：我院靜脈藥物配置中心藥師對輸液醫囑進行點評，能及時發現并糾正不合理情況，提高了靜脈用藥的安全性和有效性。

靜脈藥物配置中心； 醫囑點評； 合理用藥

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是指在依據藥物特性設計的操作環境下，按照靜脈用藥調配的要求，在藥學部門的統一管理下，由受過培訓的藥學和(或)護理技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括腸外營養液、細胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥的調配，為臨床提供優質的成品輸液和藥學服務的功能部門[1]。中山大學附屬第一醫院(以下簡稱“我院”)自2008年成立PIVAS，目前每日配置的輸液已達3 000余份，審方藥師每日對病區發送的靜脈輸液醫囑進行配伍禁忌、用法與用量、溶劑的適宜性等方面進行審核，保證了靜脈用藥的安全性?，F對我院PIVAS審核的不合理輸液醫囑進行點評與分析，為今后的靜脈藥物配置工作提供參考。

1　資料與方法

對2014年9月—2015年8月我院PIVAS的醫院信息系統接受的長期醫囑和臨時醫囑進行每日醫囑審核，對不合理醫囑及時與病區醫護人員溝通并進行登記，對登記在案的不合理醫囑進行點評與分析。根據《中國醫師藥師臨床用藥指南》《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《新編藥物學》(17版)、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》及藥品說明書等相關資料，將不合理醫囑分為藥物濃度不適宜、溶劑不適宜、藥物配伍不適宜、用法與用量不適宜及錄入錯誤等。

2　結果

2014年9月—2015年8月我院PIVAS共收到輸液醫囑1 144 800份，其中不合理醫囑522份。不合理醫囑數排序居前10位的科室見表1；不合理醫囑類型分布見表2。

表1　不合理醫囑數排序居前10位的科室

表2　不合理醫囑類型分布

3　討論

3.1不合理醫囑科室分布

我院開具不合理醫囑較多的科室主要分布為心臟外科、普通內科、介入放射科、神經內科二區、外科重癥監護病房一區等，這些科室的患者往往病情較為復雜，感染概率較大，應用靜脈輸液藥物的種類較多，所以普遍存在部分醫師對藥物配伍及應用熟悉程度不夠的情況，導致不合理醫囑較多。我院PIVAS審方藥師對醫囑審核后，及時與病區醫師和護士進行電話溝通，醫囑得以及時改正，未明顯影響病區用藥情況。建議以后定期對各病區常見不合理醫囑進行統計和總結，并書面反饋至病區的醫護人員，以提高醫師采納審方藥師建議的依從性，避免同樣不合理醫囑的重復開具，減少由于反復更改醫囑對病區患者用藥的影響。

3.2不合理醫囑的類型分布

3.2.1藥物濃度不適宜：藥物濃度不適宜的醫囑常為溶劑量不足，藥物濃度過大。例如：(1)醫囑開具萬古霉素1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml。萬古霉素的說明書要求其靜脈輸液的終濃度≤5 mg/ml，且輸注時間≥60 min。劑量過大或滴注過快，患者可能出現血壓下降、全身抽搐、面色蒼白、四肢冰涼等臨床表現，甚至出現紅人綜合征，嚴重者可引起心臟驟停而導致患者死亡[2]。使用萬古霉素治療時，應密切監測血藥濃度，使血藥濃度峰值為30～40 mg/L、谷值為5～10 mg/L。(2)醫囑開具25%硫酸鎂注射液15 ml+全胃腸外營養(total parenteral nutrtion，TPN)液1.5 L。在“All In One”的腸外營養液中，陽離子可改變排斥力，影響電位，二價離子濃度應<8 mmol/L，否則會影響腸外營養液中脂肪乳的穩定性[3]。該醫囑中，鎂離子濃度高達20.77 mmol/L，應減少硫酸鎂注射液的用量。(3)醫囑開具10%氯化鉀注射液20 ml+5%葡萄糖注射液500 ml。鉀離子是機體內重要的陽離子，直接參與細胞的代謝活動，其濃度過高會引起電解質紊亂、高鉀血癥，嚴重者還會影響心臟功能。靜脈滴注氯化鉀注射液是低鉀血癥的臨床常規治療方式，但鉀離子濃度過高會引起靜脈炎[4]。藥品說明書要求，5%葡萄糖注射液500 ml中最多加入10%氯化鉀注射液15 ml，超出此藥物濃度的醫囑均為不合理醫囑。

3.2.2溶劑不適宜：藥物的溶劑具有一定的特殊性，要求保證藥物的理化性質及藥效的穩定性，而臨床上常存在溶劑選擇不當的現象。正確選用與藥物相應的溶劑，可減少或避免配伍禁忌發生，如變色、沉淀、渾濁或藥效改變等[5]。例如：(1)醫囑開具注射用醋酸卡泊芬凈50 mg+5%葡萄糖注射液。注射用醋酸卡泊芬凈的說明書明確規定，其不得使用任何含有右旋糖的稀釋液，以免造成該藥的不穩定。因此，注射用醋酸卡泊芬凈不能用葡萄糖注射液作為溶劑，應選擇0.9%氯化鈉注射液稀釋。(2)醫囑開具多烯磷脂酰膽堿20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml。多烯磷脂酰膽堿含有大量的不飽和脂肪酸，其在靜脈給藥時嚴禁用含有電解質的溶液稀釋，僅可用葡萄糖注射液或果糖注射液作為溶劑。(3)醫囑開具蘭索拉唑30 mg+5%葡萄糖注射液100 ml。所有的質子泵抑制劑均有水溶性差、理化性質不穩定的特點，稀釋時受溶劑pH的影響較大，常見的質子泵抑制劑注射劑中含有調節pH的氫氧化鈉，以保證稀釋后溶液呈堿性，確保其穩定性。不同溶劑的pH不同，配制出的質子泵抑制劑輸液的穩定性也不同，0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5～7.0，5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～6.5[6]。研究結果發現，注射用蘭索拉唑與0.9%氯化鈉注射液配伍最穩定，12 h內一直呈無色；但其與5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液配伍6 h變為微黃色；其與5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍8 h即變為微黃色[7]。因此，蘭索拉唑應使用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋，以保證藥物的穩定性。

3.2.3藥物配伍不適宜：藥物配伍不合理時，可產生藥物理化性質的改變，使藥效降低或毒副作用增強，從而影響輸液的安全性和有效性。例如：(1)醫囑開具維生素C 4 g+維生素K120 mg。維生素C具有強還原性，而維生素K1具有氧化性，兩者配伍會產生氧化-還原反應，使維生素K1的含量降低，溶液的pH以及不溶性微粒都有不同程度的變化，從而影響溶液的穩定性和療效[8]。(2)醫囑開具TPN液+小牛脾提取物10 ml。腸外營養液中成分復雜、配方多樣，僅可添加部分藥物，如胰島素、西咪替丁等，除非有相關穩定性和有效性實驗的支持，否則盡可能避免將治療藥物加入到腸外營養液中[3]。(3)醫囑開具丹參多酚酸鹽200 mg+5%葡萄糖注射液250 ml+胰島素3 IU。中藥注射劑中有些生物大分子成分具有抗原性或半抗原性，與胰島素配伍可能產生相互作用，形成抗原性物質而引起機體的過敏反應[9-10]?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》(衛醫政發〔2008〕71號)[11]要求，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

3.2.4用法與用量不適宜：大多數醫師均按照藥品說明書規定的正常用法與用量開具醫囑，僅少部分醫囑存在用法與用量不適宜的情況。例如：(1)哌拉西林他唑巴坦5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、每8 h給藥1次。哌拉西林他唑巴坦的說明書要求，應2.5～5.0 g，分2次使用，每日用藥量≤5 g。該醫囑中哌拉西林他唑巴坦用量過大，超藥品說明書用量。(2)長春西汀40 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml。長春西汀的說明書要求，應20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 ml中緩慢滴注(滴注速度≤80滴/min)。該醫囑超過了藥品說明書用量，且溶劑量不足，藥物濃度過高，易導致過敏反應，甚至發生過敏性休克[12]。

3.2.5其他：還有小部分醫囑存在藥物液體量超過容器體積而無法加入，以及醫囑藥物規格、用量錄入有誤。通過與病區及時核準，這些不合理醫囑均及時有效更改，未影響病區按時用藥。但仍需提醒病區醫護人員加強對所開具醫囑的審核，盡量避免此類錯誤的發生，以便節省溝通時間，減少額外工作量。

綜上所述，我院PIVAS醫囑審核管理較為合理，審方藥師能及時有效攔截、記錄不合理醫囑并與病區進行溝通，對不予更改的醫囑，藥師有權拒絕調配。計算機軟件可有效輔助臨床藥師實現自動用藥審核，顯著降低藥師的勞動強度[13]。我院PIVAS醫囑信息管理系統中也嵌入了醫囑自動審核模塊，可自動攔截曾出現過的不合理醫囑，減少了審方藥師的工作量，提高了工作效率。但醫囑審核工作仍需改進和提高：(1)定期對不合理醫囑進行統計，并寫成總結報告，及時反饋至重點科室的醫護人員，減少重復不合理醫囑的開具，提高臨床采納的依從性，減少額外工作量。(2)PIVAS藥學人員及護理操作人員應及時更新藥品信息，熟練掌握藥物的理化性質、用法與用量、配伍禁忌等，提高專業知識，加強審方的合理性。(3)借助行政干預手段，如藥師對開具不合理處方和醫囑的臨床醫師及時發出整改通知，若該醫師多次不改，可上報該醫師的上級主管醫師和科室主任，給予適當警告或相應的經濟處罰[14-15]。(4)目前，審方重點尚停留在單袋輸液的配伍可行性上，對多組輸液連續滴注可能存在的配伍禁忌未能審核。由于在現有的信息系統中無法查閱患者完整信息，無法對用藥的適應證是否合理進行審核。這些方面均需要在以后的審方工作中進行持續改進。

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Review and Analysis on Medical Orders in Pharmacy Intravenous Admixture Service in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen UniversityΔ

DENG Rongrong, CAO Yuan, HUANG Kaipeng, CHEN Pan

(Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510080, China)

OBJECTIVE：To investigate the status of medical orders in pharmacy intravenous admixture service, and to promote rational drug use, so as to ensure the application safety of drugs in clinic. METHODS: 1 144 800 medical orders from pharmacy intravenous admixture service in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(hereinafter referred to as “our hospital”) from Sept. 2014 to Aug. 2015 were reviewed and analyzed. RESULTS: Of the 1 144 800 medical orders, 522 were irrational, the irrational rate was 0.05%, mostly in cardiac surgery department(43 cases, 8.24%) and general medicine department(33 cases, 6.32%), the main types were: improper drug concentration(228 cases, 43.68%), improper selection of solvent type(98 cases, 18.77%), improper drug compatibility(87 cases, 16.67%), improper usage and dosage(71 cases, 13.60%), etc.. CONCLUSIONS: Through reviewing medical orders in pharmacy intravenous admixture service, the pharmacists could discover and correct the irrational medication orders timely, and improve the effectiveness and safety of intravenous drug use.

Pharmacy intravenous admixture service; Review of medical orders; Rational drug use

國家自然科學基金青年項目(No.81503156)

R97

A

1672-2124(2016)08-1129-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.042

2016-03-25)

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：rongrong87425@163.com