臨床藥師參與重癥肺炎患者抗感染治療的藥學實踐

梁秀群，許明睿，陸翠林，唐云峽

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院藥學部，廣西 南寧　530011)

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臨床藥師參與重癥肺炎患者抗感染治療的藥學實踐

梁秀群*，許明睿#，陸翠林，唐云峽

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院藥學部，廣西 南寧530011)

目的：探討臨床藥師在重癥肺炎患者救治過程中的作用。方法：臨床藥師參與1例重癥肺炎患者的查房、會診，結合患者的臨床癥狀和藥物敏感性試驗結果，對抗感染方案的制訂和調整提出具體意見，先后使用亞安培南西司他丁鈉聯合利奈唑胺、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合伏立康唑抗感染治療，同時重點監測患者的血常規、肝腎功能、肺部病灶吸收情況。結果：臨床藥師提供的用藥方案取得了良好的治療效果，患者咳嗽、咳痰、氣促、低氧血癥等肺部感染癥狀得到了控制，相繼出現的真菌感染也逐步好轉。結論：臨床藥師立足臨床，以患者為中心，協助醫師優化治療方案，實施藥學監護，可使患者獲得最佳的治療。

臨床藥師； 藥學監護； 重癥肺炎； 治療方案

重癥肺炎是一個起病急驟、疾病進展迅速、臨床癥狀重、死亡率高的疾病，其臨床特點除了具有肺炎極為常見的呼吸系統癥狀外，還伴有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現[1]。臨床藥師參與了1例重癥肺炎患者的查房、會診工作，利用藥學專業知識協助醫師優化用藥方案，取得了較好的臨床治療效果，報告如下。

1　病例資料

某男性患者，45歲，因“咳嗽、咳黃黏痰，發熱2 d(體溫38.2 ℃)”就診，門診予以左氧氟沙星0.6 g、1日1次+阿奇霉素0.5 g、1日1次靜脈滴注，治療2 d后熱退，但咳嗽、咳痰癥狀加重，期間夾有粉紅色泡沫痰，進而出現呼吸困難、不能平臥，于2014年11月5日6：00經急診入院。入院時體溫36.5 ℃，呼吸40次/min，心律130次/min，未吸氧條件下以指脈氧儀檢測血氧飽和度(SpO2)為72%；兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音；雙下肢輕度凹陷性水腫；體質量無減輕。血常規檢查：白細胞計數及中性粒細胞百分比升高；肝、腎功能受損；心肌酶指標異常；空腹血糖18.47 mmol/L；動脈血氣分析示呼吸衰竭；心電圖檢查示竇性心動過速、心電軸左偏；胸部X線檢查示兩肺感染并右側少量胸腔積液。既往高血壓病病史2年、2型糖尿病病史6年，未規律服藥，血糖、血壓控制不詳。無肝炎、結核病病史，嗜煙酒。入院診斷：重癥肺炎，急性呼吸衰竭，急性左心衰竭，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，高血壓病3級，2型糖尿病。立即給予心電監護、吸氧，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g、每8 h給藥1次+乳酸左氧氟沙星0.6 g、1日1次抗感染，烏司他丁、甲潑尼龍琥珀酸鈉抑酶抗炎、抑制全身炎癥反應，以及解痙平喘、強心利尿、硝普鈉降壓、胰島素持續泵入降糖和保護肝腎等治療。取痰標本送病原學、抗酸染色檢查。治療2 d，病情無緩解，呼吸困難進行性加重，仍咳嗽咳痰。予Bipap無創呼吸機輔助通氣，氣促仍無改善。胸部X線檢查示兩肺炎癥進一步加重，血常規檢查示白細胞計數較前升高，痰細菌培養、抗酸染色陰性，急請臨床藥師會診，協助制訂抗感染方案。

2　臨床藥師會診情況

2.1第1次會診情況

2.1.1治療建議：2014年11月7日，臨床藥師應邀會診，經詳細查看患者并綜合分析各項指標后提出建議。(1)重癥肺炎的病原體多種多樣，病情復雜，應盡可能廣覆蓋聯合治療。據報道，對于重癥肺炎患者，亞胺培南西司他丁鈉聯合萬古霉素較頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合萬古霉素在治療的恰當率、有效率、感染控制時間等方面均具有明顯優勢[2]。該患者腎損害、感染癥狀重，宜將抗感染方案升級為亞胺培南西司他丁鈉+利奈唑胺，停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星，見表1。(2)亞胺培南為碳青霉烯類抗菌藥物，與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相比，抗菌譜更廣，對產超廣譜β-內酰胺酶和AmpCβ-內酰胺酶的細菌均有效。利奈唑胺是新上市的惡唑烷酮類抗菌藥物，對包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和對糖肽類抗菌藥物中度敏感的金黃色葡萄球菌在內的革蘭陽性菌的抗菌活性強。與萬古霉素相比，利奈唑胺在肺組織的滲透性良好，耐受性良好[3]，無萬古霉素的腎毒性副作用，臨床上將其作為萬古霉素的備選藥物[4]。腎損害患者，用利奈唑胺替代萬古霉素覆蓋革蘭陽性菌，安全系數高。(3)亞胺培南西司他丁鈉對大腦的抑制性遞質γ-氨基丁酸的親和力較大，易引起失眠、譫妄、癲癇等中樞神經系統不良反應。腎功能不全時該藥的血藥濃度及腦膜滲透量增加，其從腦組織中的清除減慢，更易出現神經系統不良反應[5]。利奈唑胺常見的嚴重不良反應為血液系統不良反應，多表現為貧血和血小板計數降低[6]，因此，用藥過程需觀察患者是否出現精神癥狀和出血反應，動態監測血常規。

2.1.2治療與轉歸：醫師采納了藥師建議的治療方案。11月9日，患者白細胞計數與中性粒細胞百分比均較前降低，血氣分析提示低氧血癥得到糾正，氣促減輕，各種酶系指標隨著感染的控制逐漸降低，見表2。11月11日，停用無創呼吸機改為鼻導管吸氧，SpO2維持在92%以上，停用心電監護。11月13日，病情明顯緩解，無氣喘，偶爾咳嗽、咳痰，連續3次晨痰涂片細菌學檢查均找到抗酸桿菌，結核菌素試驗、過碘酸希夫反應、抗核抗體均為陰性；肺部CT檢查示兩肺病灶明顯吸收、兩側少量胸腔積液。

2.2第2次會診情況

2.2.1治療建議：按藥師第1次會診方案治療1周，患者肺部感染癥狀一度好轉，因痰涂片陽性，補充診斷“肺結核”?？紤]到糖尿病是罹患結核病的高危因素，加之痰液中找到抗酸桿菌，患者因病情尚未穩定拒絕前往?？漆t院治療，主管醫師在采取隔離措施的情況下于11月12日將治療方案調整為以口服異煙肼片0.3 g、1日1次+利福平膠囊0.45 g、1日1次+乙胺丁醇片0.5 g、1日3次及靜脈滴注莫西沙星注射液0.5 g、1日1次為主的抗結核治療方案[7-8]。11月18日，患者病情發生變化，當日下午出現發熱，體溫最高達38.7 ℃，咳嗽、咯血痰，胸悶、氣喘，活動后加重。急查血常規示白細胞計數17.37×109/L、中性粒細胞百分比93%，肝、腎功能無異常，血氣分析再次提示呼吸性酸中毒、Ⅰ型呼吸衰竭。臨床藥師再次會診，提出建議。(1)患者肝、腎功能隨著感染的控制已基本恢復，現病情出現反復，考慮可能與重癥肺炎的抗感染療程不足有關，同時因其具有糖尿病、低氧血癥、近期糖皮質激素與廣譜抗菌藥物暴露史，不能完全排除產生新的病原菌的可能。國內相關文獻報道，院內感染常見病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等，治療時可首選碳青酶烯類抗菌藥物，含β-內酰胺酶抑制劑復方制劑也可作為較好的治療藥物[9-10]?，F尚無病原學結果，建議停用莫西沙星注射液，換用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次經驗性治療(見表1)。(2)急查肺部CT，追查11月17日送檢的痰細菌/真菌培養+藥物敏感性試驗結果，再行痰抗酸染色、結核桿菌檢查，為抗真菌、抗結核用藥提供佐證依據。醫師采納了藥師的建議。

表1　抗菌藥物使用情況

表2　實驗室檢查結果

注：“—”表示當日未做相關檢查

Note：“—”stands for no relevant examination on that day

2.2.2治療方案設計與藥學監護：11月19日，痰培養回報“肺炎克雷伯菌、克柔假絲酵母菌”，肺炎克雷伯菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、亞胺培南敏感，對氨芐西林、哌拉西林耐藥；克柔假絲酵母菌未做藥物敏感性。痰涂片未見抗酸桿菌，偶見真菌孢子。肺部CT示兩肺斑片狀密度增高影，兩上肺病灶較多，考慮真菌感染；兩側胸腔積液。藥師參與病例討論時提出，患者病情危重，合并細菌、真菌感染，氟康唑對克柔假絲酵母菌天然耐藥，兩性霉素B不良反應大，卡泊芬凈價格昂貴，建議在哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的基礎上給予抗菌譜相對廣、不良反應小的注射用伏立康唑(首日0.4 g、每12 h給藥1次，次日起0.2 g、每12 h給藥1次)抗真菌治療?？菇Y核藥利福平為肝藥酶誘導劑，與伏立康唑存在藥物相互作用，利福平的肝藥酶酶誘導作用可使伏立康唑代謝加快、血藥濃度降低，從而使其療效降低，可能導致治療失敗，且患者復檢痰結核桿菌陰性，可排除活動性肺結核。為確保藥物治療效果，建議停用抗結核藥，繼續微泵泵入胰島素降糖，抗高血壓藥改為口服硝苯地平緩釋片與安體舒通，同時監測肝功能。

2.2.3治療與轉歸：11月21日，患者體溫、血常規指標降至正常，氣喘、咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。11月24日，第2次痰液檢查示抗酸桿菌陰性，病原菌仍為肺炎克雷伯菌、克柔假絲酵母菌，藥物敏感性試驗結果與11月19日大致相同。11月25日，肺部CT示肺部病灶明顯吸收。11月27日，患者發熱、咳嗽、咳痰癥狀消失，血壓、血糖控制良好。鑒于患者病情已趨穩定，根據《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)》[11]，藥師建議將靜脈用伏立康唑改為口服伏立康唑片0.2 g、1日1次序貫治療，以減少住院費用，醫師予以采納。11月28日，停用靜脈用抗菌藥物。11月30日，患者出院，出院后繼續口服伏立康唑片2個月，期間2次回院復查，影像學提示病灶吸收完全。

3　討論

3.1重癥肺炎患者抗感染治療的臨床思維與藥物選擇

通常情況下，重癥肺炎常合并呼吸衰竭及其他臟器功能障礙，具有較高的死亡率，治療該病的關鍵是合理使用抗菌藥物[12]。大部分重癥肺炎屬于多種細菌混合感染，低級抗菌藥物的抗菌譜不太可能將其完全覆蓋，導致無法早期有效控制的后果，對患者的生命安全造成嚴重威脅[13-15]。本案例中，患者起病急，進展快，合并心臟、肝臟、肺臟、腎臟等多臟器功能障礙，藥師首次會診采用亞胺培南西司他丁鈉聯合利奈唑胺廣覆蓋治療方案，僅治療4 d患者咳嗽、咳痰、呼吸困難均明顯減輕，治療7 d胸部CT示雙肺炎癥吸收，治療效果好，但因療程不足導致病情反復是該病例的一大缺憾。

3.2醫院獲得性肺炎常見病原菌與用藥方案設計

3.2.1肺炎克雷伯菌和念珠菌是院內感染的常見病原菌：肺炎克雷伯菌是呼吸道、腸道及皮膚的正常菌群，是引起醫院感染最常見的條件致病菌之一，在免疫功能低下或接受有創性診療的患者中可引起肺炎、敗血癥、腹腔感染等。該患者有糖尿病、高血壓病等基礎疾病，入院診斷為重癥肺炎合并多臟器功能損傷，應激狀態下免疫功能極其低下，極易感染肺炎克雷伯菌。侵襲性念珠菌感染仍是重癥肺炎合并呼吸衰竭患者感染的主要類型，當患者在治療過程中病情一度好轉又突然出現發熱、咳嗽、咯血痰、氣促、低氧血癥等肺部感染癥狀加重時，應考慮真菌感染[16]，本例患者病情變化與之吻合。

3.2.2藥師參與藥物治療，協助醫師調整用藥方案：因所掌握的知識結構不同，醫師在抗感染治療時往往首先考慮抗菌藥物的治療作用，少有時間和精力去仔細琢磨每種抗菌藥物的合理應用、不良反應及藥物相互作用等問題，而臨床藥師正可以彌補這一不足。藥師參與本例患者的藥物治療，首次會診采用亞胺培南西司他丁鈉治療后感染控制快；第二次會診時利用自己的專業優勢，從治療的關鍵點、藥物作用的特點及相互作用出發，協助醫師對藥物治療方案進行及時、合理的調整和補充，足療程使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合伏立康唑抗細菌、真菌治療，并從病原學、影像學方面得到印證，取得了較好的臨床治療效果。

3.3抗結核藥的應用

結核桿菌通過空氣飛沫傳播，被人體吸入后定植于支氣管和肺泡，肺部是否感染結核桿菌取決于病原的毒力和肺泡巨噬細胞的內在殺傷能力，確診結核病需要從感染部位(痰液)檢出結核桿菌。美國疾病控制預防中心推薦對首份痰液標本同時行抗酸染色和抗核抗體檢查，痰涂片陽性、抗核抗體陰性者可能存在非結核分枝桿菌感染；若兩者均陰性則需再行抗核抗體檢查，結果仍陰性者感染結核桿菌的可能性不大。本案例中，首份痰涂片結核桿菌檢查陰性，治療1周后痰涂片結核桿菌檢查陽性而抗核抗體、結核菌素試驗陰性，可能與少數結核桿菌在肉芽腫中存活有關，因此醫師予以診斷性抗結核治療是有待商榷的。隨后連續2次相關檢查結果均為陰性，基本可排除活動性肺結核。因為，盡管少數結核桿菌可以在肉芽腫中存活，但當細胞免疫激活時，結核桿菌的繁殖會停頓下來。因此，藥師建議停用抗結核藥也是有章可循的。

綜上所述，在本次病例會診中，臨床藥師立足于臨床，與醫師建立起相互信賴的關系，利用自己的專業知識協助醫師優化治療方案，實施藥學監護，不但可以提高臨床治療效果，使患者獲得最大收益，還可以使臨床藥師逐步得到臨床醫師的認可。

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Pharmaceutical Practice for the Severe Pneumonia Patient with Anti-infection Treatment by Clinical Pharmacists

LIANG Xiuqun, XU Mingrui，LU Cuilin, TANG Yunxia

(Dept.of Pharmacy, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Traditional Medicine, Guangxi Nanning 530011, China)

To probe into the role of clinical pharmacists in the treatment of patient with severe pneumonia. METHODS: The clinical pharmacists participated in to the ward round and consultation of one patient with severe pneumonia; combined with patient’s clinical symptoms and drug susceptibility test result, the clinical pharmacists presented concrete suggestions about the formulation and adjustment of anti-infection treatment scheme: imipenem and cilastatin sodium combined with linezolid, and piperacillin sodium and tazobactam sodium combined with voriconazole. Meanwhile, the clinical pharmacists emphatically monitored the blood routine, liver and kidney function, and pulmonary lesions absorption of the patient. RESULTS: The therapeutic scheme provided by clinical pharmacists obtained a good therapeutic effect. The patient’s pulmonary infected symptoms (cough, expectoration, shortness of breath and hypoxemia, etc.) were controlled. The fungal infection was also gradually improved and discharged. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists based on clinical, focus on the patient, assist clinicians to optimize therapeutic scheme and implement pharmaceutical care for patient, which can make the patient get the best therapeutic services.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical care; Severe pneumonia; Therapeutic regimes

助理工程師。研究方向：基建房管、醫院藥品管理。E-mail：406283313@qq.com

R97

A

1672-2124(2016)08-1137-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.045

2016-02-18)

*副主任藥師。研究方向：醫院藥學、臨床藥學。E-mail：liang_dan_8@126.com