解剖性肝切除治療肝內膽管結石103例臨床療效觀察

張小強，李　銳，石　磊

（甘肅省蘭州市第二人民醫院普外二科，甘肅　蘭州　730046）

解剖性肝切除治療肝內膽管結石103例臨床療效觀察

張小強，李銳，石磊

（甘肅省蘭州市第二人民醫院普外二科，甘肅蘭州730046）

探討解剖性肝切除治療肝內膽管結石的臨床療效?；仡櫽^察蘭州市第二人民醫院2007年5月至2014年6月收治的103例行解剖性肝切除術治療的肝內膽管結石患者臨床療效及手術并發癥。除術后切口感染6例、殘余結石4例、術后出血2例、膽漏合并感染5例、胸腔積液2例、肺部感染2例、肝功能衰竭1例、膈下積液3例外，其余78例均無異常；全組1例因術后急性肝功能衰竭死亡。對肝內膽管結石，完整切除病變的膽管及解剖意義上的引流區域，是防止結石復發更為徹底且安全的手術方法。

肝內膽管結石；解剖性肝切除；療效

在我國，肝內膽管結石的發病率雖有下降趨勢，但仍是一個有著大量發病群體的膽道疾病。由于其病理改變的特殊性以及肝內膽管解剖的復雜性，使其手術療效較差，肝內膽管結石仍然是膽道外科領域治療的難題，尤其是結石術后復發或殘余肝內膽管結石及其并發癥的治療。近年來隨著影像診斷技術的發展，外科手術技術的進步以及手術器械的改進，使得肝內膽管結石的外科治療效果有了顯著提高，規則性病變肝段或肝葉切除已成為治療肝內膽管結石的最重要手段。甘肅省蘭州市第二人民醫院2007年5月至2012年6月采用肝葉 （段）切除的手術方法治療肝內膽管結石103例，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

蘭州市第二人民醫院2007年5月至2012年6月收治103例肝內膽管結石患者中，男31例，女72例；年齡38～65歲，平均年齡51±4.8歲。病程1周至10年。就診時主訴上腹疼痛伴或不伴畏寒發熱、鞏膜黃染患者61例（59.22%）；胸背部脹痛患者24例（23.30%）；無主觀不適在影像學檢查時確診患者18例（17.48%）。既往有1次膽道手術史者9例（均為單純膽囊切除）；有2次膽道手術史者7例（其中5例第一次行膽囊切除，第二次行膽總管切開取石T管引流術，2例第一次行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術，第二次行膽總管切開取石T管引流術）；有2次以上膽道手術史者13例（包括曾行膽囊切除和或膽總管探查取石術，多次ERCP術，膽管空腸Roux-en-Y吻合術）。術前常規行B超檢查、CT、MRI檢查和MRCP膽道影像學檢查。所有患者術前肝功能評估Child分級均為A級或B級經治療較快恢復至A級。

1.2結石分布及合并癥

本組患者術前常規應用B超，CT，MRCP，ERCP中的一項或多項均檢查以確定結石部位，對于術前膽紅素大于200mg/ul，術前常規行PTCD或ERCP退黃改善肝功能。術前影像學檢查提示：左肝葉肝內膽管結石79例，其中合并左肝、左肝外葉不同程度萎縮56例；左肝內膽管結石合并肝門部左右膽管匯合部位狹窄12例；左肝內膽管結石及右肝一級膽管結石合并肝門部左右膽管匯合部位狹窄7例；右肝VI段肝內膽管結石合并段內膽管串珠樣改變5例。上述103例病例中合并尾狀葉膽管結石7例，合并肝外膽管結石82例，合并膽囊結石56例。

1.3手術方法

本組中103例患者均行規則性肝切除。其中左半肝切除+膽總管切開T管引流術23例，肝左外葉切除+膽總管切開T管引流術47例，左肝外葉下段（III段）規則性肝段切除+膽總管切開T管引流術9例，右肝后葉VI段規則性肝段切除5例，左半肝切除附加行膽管空腸Roux-en-Y吻合術11例。術中23例左半肝切除病例均選擇性左半肝阻斷，無需計時開放，18例行第一肝門阻斷。術中結合膽道鏡及術中B超準確判斷結石分布范圍，以提高結石清除率，2例術前診斷肝左外葉結石伴膽管擴張，術中B超提示并發左肝內葉結石并膽管囊狀擴張，改變手術方式行左半肝切除，1例術前診斷左半肝結石并肝葉萎縮擬實施左半肝切除，術中膽道鏡提示肝門部膽管匯合部位狹窄，附加行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

2　結果

2.1手術并發癥

術后共出現并發癥25例（見表1），術后切口感染6例、肝斷面膽漏合并感染5例、右側胸腔積液2例、肺部感染2例、膈下積液3，術后出血2例，經積極保守治療后均痊愈出院；殘余結石4例，3月后再次行行膽道鏡取石后治愈。全組1例因術后急性肝功能衰竭死亡。

表1　術后并發癥

2.2臨床療的效判斷標準及結果

隨訪者術后均行MRI檢查或T管造影，1年內B超、MRI或T管造影檢查發現結石的診斷為結石殘留，手術1年以后再次返院行B超或MRI檢查發現肝內膽管結石診斷為結石復發［1］。本組88例獲得隨訪1～5年，結果顯示：殘余結石5例，結石殘留率4.85%，術后3月行膽道鏡取石治愈；3年結石復發4例，結石復發率3.88%，5年結石復發2例，結石復發率1.94%。

3　討論

1）解剖性肝切除治療肝內膽管結石的臨床應用肝內膽管結石具有結石沿肝內膽管呈樹狀分布，在此基礎上容易導致膽管的狹窄并反復發生膽道系統炎癥甚至膿腫，進一步發展可導致膽汁淤積性肝硬化，也可誘發膽管癌的發生［2］。傳統的膽總管切開取石不能解決術后殘余結石及結石復發的根本問題，導致再手術率升高。保留的肝組織，部分肝細胞功能喪失，膽道系統慢性炎癥反應累積刺激效應，加之終末膽管支膽石的遺留，成為膽管炎發作、結石復發的基礎。不斷發展導致更多肝細胞功能的喪失，在化膿性膽管炎患者，肝內膽管由膿性分泌物、膽石形成的微膽栓充填，聚集附壁膽道，滯留的膽栓逐漸造成肝膽管的梗阻，由于肝膽管規則性蠕動的缺失，造成自身的清除功能低下，成為術后膽管炎癥狀反復發作的重要因素之一。以膽栓為核心不斷黏附形成新的結石，導致術后結石復發［3］。因此，肝內膽管結石的病灶不僅局限結石及膽管，還應包括引流區域內病變的肝組織。采取解剖性肝切除治療區域性肝內膽管結石的最大優點在于去除了結石和病變的膽管以及相應病變的肝段，最大程度保留了膽道的正常生理結構，減少了術后復發及病變膽管惡變的危險［4］。肝部分切除術后的結石殘留率可以低至10%～23%［5］。如果聯合膽道鏡取石甚至可以降至0～13%［6］，遠遠低于非肝切除術20%～40%的結石殘留率［7］。肝葉/肝段切除治療肝內膽管結石其療效確切，是治療肝膽管結石極為重要和行之有效的手段。

2）解剖性肝切除治療肝內膽管結石的適應癥。肝切除術畢竟是破壞性手術，創傷較大，故要嚴格掌握適應證。筆者認為有下列情況之一者應行肝部分切除：（1）肝內膽管結石累及的肝葉或肝段萎縮，功能喪失或減退；（2）受累肝葉或肝段膽管狹窄無法去盡結石；（3）肝內膽管結石并發局限性膿腫；（4）存在膽管癌傾向或已癌變者。本組中行肝切除的103例均符合上述條件的一項或多項，其中有2例盡管符合上述條件，但因患者年齡大，合并重癥膽管炎，病情危重，故首次手術時僅行急診膽總管切開取石、T管引流，3個月后再二期行肝切除手術取得了良好的治療效果。

3）解剖性肝切除治療肝內膽管結石應注意的方面。該術式應在肝內膽管解剖理論的依據下，根據其固有的解剖性特點進行肝葉或肝段的手術切除。對結石局限于左肝外葉者，行II，III段肝切除即可。該術式操作相對較容易，臨床療效確切。本組行II，III段肝切除47例，無1例術后殘余結石。但對存在左肝管結石合并膽管狹窄患者，則需行II，III，IV段即標準左半肝切除，否則可能導致殘余結石的發生。右肝肝內膽管結石因其膽管解剖位置深，變異多的特點，尤其是存在病變一側肝組織硬化萎縮、對側肝組織代償增生形成第一肝門旋轉移位者，處理較為棘手。［8］盡管如此，對右肝結石伴有肝組織萎縮硬化的肝切除亦應持積極態度，只要殘肝代償功能好，肝切除范圍應包括以標準肝段為解剖基礎的結石、狹窄膽管在內的完整病灶切除。本組行右肝肝段切除7例，療效均滿意。盡管肝葉/肝段切除治療肝內膽管結石可明顯提高臨床療效，降低殘石率、結石復發率，但還必須根據具體情況，綜合、靈活運用膽總管切開取石，肝實質切開取石，膽管空腸Roux-en-Y吻合內引流等術式，聯合術中、術后纖維膽道鏡取石，術后消炎利膽藥物治療及預防干預等措施，才能達到最佳效果，否則臨床效果將會受到影響［9，10］。對于左右肝內膽管廣泛結石伴肝組織萎縮者可行肝移植治療。

綜上，對肝內膽管結石這一疾病，認識到已發生病變的肝段即可以是殘留結石的好發部位，亦是結石復發的“溫床”，而肝內膽管的狹窄與否及程度是影響肝內膽管結石遠期療效的關鍵因素，手術切除的范圍和徹底性應達到真正意義上的病變肝段、肝葉的精準切除，才能完整切除解剖意義上的病灶，降低結石復發的風險。運用B超、MRCP、逆行胰膽管造影（ERCP）、PTCD等相關檢查，對肝內膽管結石所在肝葉的分布、病變膽管的狹窄程度、范圍充分了解，制定治療方案，確定手術方式，應用術中B超、膽道鏡再次明確病變范圍、確認肝切除范圍，確保手術成功，規則性肝葉/肝段切除治療肝內膽管結石能取得滿意療效。

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