腦卒中吞咽障礙患者的護理體會

黃愛珍　鄧細芬　余美玲++黃國忠

摘要：急性腦卒中50%以上有不同程度的吞咽障礙。主要表現為進食吞咽困難，飲水嗆咳，甚至誤咽，誤吸，輕者導致營養不良，低蛋白血癥，重者導致吸入性肺炎，甚至死亡，因誤吸引起的肺炎占整個肺炎病死率的1/3[1]。因此，在腦卒中早期有計劃地根據病情對意識清楚的吞咽障礙患者進行康復護理，使患者及時得到足夠的營養補充，增強機體抵抗力，對疾病的康復有著重要的意義。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；護理體會

自2014年3月～2015年12月，針對我科36例腦卒中吞咽障礙患者進行康復護理，現將康復護理經驗和體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇腦卒中吞咽障礙患者（帶留置胃管入院）36例，其中男15例，女21例，年齡48～82歲。36例均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實。腦出血21例，腦梗死15例。

1.2吞咽障礙程度評判標準[2] 參照洼田飲水試驗：正常：5 s內30 ml溫水一飲而盡，無嗆咳；輕度：5 s內一次飲盡，有嗆咳；中度：5～10 s內2次以上飲完，有嗆咳；重度：嗆咳多次發生，10 s內不能飲完。

2 護理

先予以心理護理，與患者充分交流了解其心理狀態，積極配合康復訓練。

2.1密切觀察患者的病情變化 觀察患者是否有口角歪斜、張口障礙、顏面無表情、流涎等假性球麻痹的表現。

2.2鼻飼護理 對于嚴重的吞咽障礙患者，必須采用胃管進食，以保證營養的供給。在發病24 h后留置胃管、減少食物反流。延長胃管插入長度8～10 cm，鼻飼時抬高床頭30～80 cm。

2.2.1鼻飼液的選擇 鼻胃管插入后開始以清淡、少量為宜，以后根據患者個體情況逐漸調整鼻飼液的質和量。最初1～2 d給予米湯、米糊、菜湯鼻飼，無腹脹不適，增加蛋白質及熱量，給予勻漿飲食和混合奶。

2.2.2灌注量及間隔時間 開始鼻飼量為50～100 ml/次，無腹脹、嘔吐逐漸加量至150～200 ml/次。間隔2～3 h鼻飼一次，4～6次/d。夜間停止鼻飼。每次鼻飼量不可過大，防止發生胃潴留。根據病情、胃內殘留量、患者感覺，隨時調整灌注量及間隔時間。

2.2.3鼻飼溫度 鼻飼溫度適當偏低，約在36°左右，以預防應激潰瘍發生。營養液過冷易引起腹瀉，過燙可損傷消化道黏膜。

2.2.4鼻飼的速度8～10 ml/min，口腔護理，2～3次/d。

3 康復訓練方法

3.1發音訓練[3] 由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的，而體內器官很難接近，從發音和語言器官考慮和咽下有關，可用言語進行康復訓練，如囑患者張口發a音，并向兩側運動發u音，然后再發yi音，也可囑患者縮唇然后發f音，像吹蠟燭、吹口哨動作，每次每個音發3次，連續5～10次，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。

3.2基礎訓練 即吞咽功能訓練①舌部運動：患者將舌向前伸出，然后做左右擺動，再用舌尖添下唇后轉添上唇，按壓硬腭部，每次運動2次；②吸吮訓練：患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動作，體驗吸吮的感覺20次；③喉抬高訓練[4]：患者把手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓患者照鏡子，將自己的手指置于訓練者的甲狀軟骨上緣，模仿動作20次。以上動作2次/d；④咽部冷刺激與直接吞咽練習，用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁，左右交替按摩5～8次，然后囑患者做空吞咽動作。以上訓練2次/d，當患者掌握了吸吮和喉抬高訓練技能后，指導患者在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協調一致，就可產生吞咽動作。

3.3進食訓練

3.3.1進食時的體位 身體盡量坐直，頭稍前傾，身體傾向健側30°。偏癱側肩部墊起，不能坐起者取軀干抬高30°。仰臥位，頭前屈，膝關節下放一枕頭。進食時將頭轉向麻痹一側，使食物繞過喉前面的一側，提高咽對食團的推動力。采取這種體位食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送，減少鼻腔返流及誤吸。進食后30 min應保持上述體位，防止食物返流。

3.3.2食物的選擇 食物形態應根據吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻，有適當黏性，不易松散，通過咽及食管時容易變形，不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。

3.3.3進食方法 食物的香味、溫度、外觀要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的飲食習慣。①一口量：對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，會從口中漏出或殘留在咽部導致誤吸；過少則會因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射。正常人一口量約20 ml，患者一般先以少量開始（3～4 ml），然后酌情增加，每次進食時，囑患者反復吞咽數次，以免食物殘積過多引起誤吸；②喂食方法：做好進食準備工作，保持進食環境安靜、舒適、心情愉快，清潔口腔后用拇指指腹環行按摩面頰部5 min，做咀嚼肌群的訓練。囑患者調整好呼吸，先用湯匙盛少量食物放在患者舌后部并輕輕壓下，以刺激知覺，促進舌體運動?；颊卟荒荛]口，頰肌收縮無力時，可用手按壓口角，將調拌好的食物直接放于舌根附近，刺激咽下反射。當患者吞咽功能初步恢復時，為防止誤咽，在進食時囑患者吸氣，吞咽前與吞咽時憋氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽1次，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣。會厭谷是食物容易殘留的部位。當頭后仰，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。隨后向前低頭，同時作空吞咽動作，即點頭樣吞咽，可清除殘留食物。對吞咽困難的危重患者，餐后進行口腔護理，以防口腔內存留食物而導致在變換體位時造成誤吸。

3.4正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現嗆咳時，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出；或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產生一股氣流經過會厭，使阻塞物嗆出。

4 結論

36例吞咽障礙患者中有30例已經拔除了胃管，經參照洼田飲水試驗評定，18例已經恢復正常，12例患者轉變成輕度的，3例為中度的，3例為重度的，未排除胃管。

5 討論

早期進行吞咽功能訓練，一方面可加強舌和咀嚼肌的靈活性和協調性的訓練，并反射性刺激中樞神經系統使神經網絡重組及側支芽生，皮質感覺區擴大；另一方面早期訓練可防止咽部肌群發生廢用性萎縮?？祻陀柧毧捎行У馗纳颇X卒中患者的吞咽功能，減少并發癥發生，吞咽訓練越早期進行越好，一般在患者發病后3～5 d，神志轉清，生命體征穩定即可開始訓練[5]。我們在進行吞咽障礙功能訓練和進食訓練時，努力為患者創造一個清潔、安靜、舒適的環境，同時還針對老年人的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行心理護理、吞咽功能訓練，可防止咽下肌群發生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽發生誤吸，防止肺部并發癥發生。因此，對吞咽功能障礙患者進行吞咽功能及進食訓練，并根據病情選擇適當的營養和配合其他護理措施，可避免患者出現脫水或營養不良，提高患者生活質量，使疾病早日康復。

參考文獻：

[1]劉曉聯，預防老年吸入性肺炎的護理與進展[J].中華護理雜志，2002，37（2）：140.

[2]賈海燕，肖愛軍.腦卒中后吞咽障礙的評估和治療進展[J].國外醫學護理學分冊，2002，21（1）：12-15.

[3]李樹貞，趙曦光.康復護理學[M].北京：人民軍區出版社，2001：133.

[4]李隆珍，胡定偉，劉艷.球麻痹實施護理干預后的療效觀察[J].實用臨床醫學，2003，4（3）：114-115.

[5]丁永俠，陸永姝.腦卒中吞咽障礙40例的護理[J].中國誤診學雜志，2010，10（5）：1169.

編輯/蔡睿琳