于己百六法辨治咳喘病經驗探析

張朝寧 李金田 段永強 陳光順

關鍵詞：名醫經驗；于己百；辨證論治；咳喘

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.027

中圖分類號：R259.622.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）11-0109-03

西北地區氣候干燥寒冷，晝夜溫差大，當地居民多發咳喘?？燃纯人?，喘即喘息、氣喘?？却∮置翱饶嫔蠚狻?，是以咳嗽、喘息為主要臨床表現的病證，常因咳嗽反復發作，遷延不愈，由咳致喘，終使咳嗽、氣喘并作?？却仁仟毩⒉∽C，也是多種呼吸系統疾病的主要癥狀，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有“上氣，喘而煩躁者，屬肺脹”，“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。

已故原甘肅中醫學院于己百院長是中國百年百名中醫臨床家、全國名老中醫，“八五”“九五”國家級名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。于老畢生致力于中醫事業，其臨床、教學、科研方面在西北地區乃至全國都有一定影響。于老生前廣征博采，師古創新，崇尚仲景學說，注重實踐，善用和活用經方，尤其對外感病的辨治療效顯著。筆者有幸成為于己百名中醫工作室成員，整理、研究和學習其學術思想及臨床經驗。茲將于老診治咳喘病精華整理總結如下，以饗讀者。

1 論病因分外感、內傷，論病機辨別虛實

于老將咳喘病因分外感、內傷兩大類，外感咳喘由風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪從口鼻或皮毛而入，侵襲肺臟，肺失宣肅，肺氣不宣，氣機壅阻，上逆作喘，肺氣不降，上逆而咳。如《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄逗娱g六書·咳嗽論》云：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳?！薄毒霸廊珪ご佟分^：“實喘之證，以邪實在肺也，非風寒則火邪耳?！蓖飧锌却鄬賹嵶C，病位主要在肺；內傷咳喘有肺臟自病和他臟病變累及肺臟，多屬虛實夾雜之證，如脾虛痰濕內生，情志內傷，肝氣郁結，致肺宣發肅降功能失常，引起咳嗽、氣喘，如《素問·咳論》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。因腎虛不能納氣，氣失攝納，致肺氣上逆而發咳喘，此時屬虛證，故曰“有邪者為實，無邪者為虛”。

2 據經典，六法辨證施治

2.1 宣肺解表法

本法適用于外感風寒咳喘證。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降。肺臟上連咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，主一身之表。且肺為嬌臟，不耐寒熱，一旦受風、寒、燥、熱等外邪侵襲，可致肺失宣降而引起咳喘發作。風寒犯肺，衛陽被郁，肺氣不宣而咳喘發作者，稱為風寒咳喘。證候表現為惡寒發熱、頭身疼痛、鼻塞、流清涕、咽癢咳嗽、痰白稀薄、容易咳出、口不渴，甚則作喘，舌苔薄白、脈浮。治宜辛溫解表宣肺、止咳化痰平喘。若無汗、脈浮緊者，常用麻黃湯合止嗽散加味；有汗、脈浮緩者，常用桂枝加厚樸杏子湯加味；素有痰飲、又感外寒，咳喘較甚、痰多泡沫、喉中有聲者，常用小青龍湯加味。

2.2 清熱宣肺法

本法適用于風熱咳喘證。風熱犯肺，肺失清肅，肺氣上逆，遂發咳喘。證見發熱、口渴、咽痛、鼻塞、流黃涕、痰黃黏稠、咳而不爽，甚則氣息粗促、喘急鼻煽、溲赤便干，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數或滑數。治宜辛涼解表、清熱宣肺、止咳平喘。輕證常用桑菊飲加味治之；如見高熱、咳喘重證，則用麻杏石甘湯加味。

2.3 清燥潤肺法

本法適用于燥熱咳喘證。肺喜潤惡燥，秋令氣候燥熱，侵及肺臟，必耗傷肺津，肺失潤降，肺氣不利而出現咳喘證。臨床表現為干咳無痰，或痰少質黏、咯吐不爽、咳甚則胸痛、或痰中帶血，兼見口鼻干燥、尿赤便結，舌紅，苔少或苔黃，脈細數。治以輕宣燥邪、潤肺止咳，常用桑杏湯加味；陰傷者，常用沙參麥門冬湯加味；燥傷氣陰較重者，用清燥救肺湯加味；若見痰中帶血，加白茅根、側柏炭、地榆等。

2.4 補脾化痰法

本法適用于痰濕咳喘證。脾主運化水濕，脾虛運化失健，水濕停聚為痰，上逆于肺，蘊阻氣道，即發痰濕咳喘。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。

痰濕咳喘，其聲重濁，痰涎黏稠，咳吐不爽，胸部脹滿發悶，食欲不振，伴有惡心嘔吐、便軟或溏，舌體胖而有齒痕，苔白膩，脈弦滑。若痰色白而無熱象者，治宜健脾燥濕、化痰止咳，方用二陳湯合茯苓杏仁甘草湯加味；喘甚者，宜化痰、降氣、平喘，用二陳湯合三子養親湯加減；若痰郁化熱而見咳吐黏稠黃痰、舌苔黃膩者，治宜清熱、化痰、止咳，方用清金化痰湯加味；咳嗽不爽、頑痰不化者，宜清熱祛痰、潤肺止咳，常用節齋化痰丸加味；若體虛畏寒、便溏、脈虛，治宜補脾化痰，方用二陳理中湯加味；若咳喘氣短聲低、倦怠乏力、痰多稀白、食欲不振、畏寒自汗、容易感冒、腹脹便溏，則屬肺脾氣虛，治宜補肺健脾、益氣定喘，方用苓桂術甘湯合六君子湯加味，或苓桂術甘湯合苓甘五味姜辛湯加味。

2.5 滋腎益肺法

本法適用于肺腎陰虛咳喘證。腎主水，肺病日久及腎，損傷腎陰，陰虛火旺，虛火升灼而致肺腎陰虛。本證咳喘，病程較長，可見干咳少痰、或痰中帶血絲，喉干音啞，午后潮熱，顴紅盜汗，手足心熱，形體日漸消瘦，煩躁失眠，舌質嫩紅，苔薄白或薄黃，脈細數，治宜滋腎潤肺、清熱化痰，常用百合固金湯加減，如病屬肺結核，加百部、白頭翁；咯血者，加地榆、側柏炭；潮熱者，加銀柴胡、地骨皮；盜汗甚者，加桑葉、浮小麥、龍骨、牡蠣；若咳喘氣短、呼多吸少、動則尤甚，痰少而稠，腰膝酸軟，頭昏耳鳴者，宜滋腎補肺、化痰定喘，用六味地黃湯合生脈散加減；痰黃便干者，加黃芩、桑白皮、瓜蔞仁；潮熱重者，加地骨皮、龜甲。

2.6 溫腎納氣法

本法適用于腎不納氣的咳喘證。腎主納氣，咳喘病久，由肺及腎，傷及腎陽，必致腎失攝納。證見咳喘氣短，呼多吸少，動則加重，肢冷畏寒，腰膝酸軟，面白或青，舌淡體胖、脈沉細。若腎陽虛衰，水氣不化，致使水邪泛濫或水飲凌心，再進一步發展還可出現心陽衰微，甚則心陽暴脫之危證；腎水凌心，證見咳喘心悸、小便不利、肢體浮腫；心陽暴脫，證見咳喘加劇、煩躁不安、肢冷汗出、面色蒼白。

腎不納氣者，治宜溫腎助陽、攝納平喘，用金匱腎氣丸合三子養親湯、參蛤散加減。腎水凌心者，治宜溫陽利水，常用真武湯合苓桂術甘湯、苓甘五味姜辛湯加減；心陽暴脫之危證，急以參附湯回陽救逆。

3 典型病例

案例1：患者，男，67歲。因咳嗽反復發作20年，加重并氣短半年就診。半年來咳喘反復不愈，氣候寒冷或勞累后加重?？淘\：咳嗽、氣短，咳聲低微，痰白清稀、咳吐不利，兼畏寒肢冷，汗出，腰酸腿軟，大便較干、排解困難，舌淡，苔白，脈沉細弱。中醫診斷：喘證。辨證：肺腎陽虛，腎不納氣。治以溫陽納氣、止咳平喘。方選金匱腎氣丸合三子養親湯加減：熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥12 g，茯苓12 g，制附片（先煎）10 g，桂枝10 g，紫蘇子10 g，萊菔子12 g，芥子6 g，白術10 g，干姜10 g，五味子10 g，麥冬15 g，苦杏仁12 g，肉蓯蓉20 g。每日1劑，水煎，分2次服。參蛤散（紅參60 g、蛤蚧1對，共研細末）3 g；沖服。服用7劑后，咳喘明顯減輕，痰液排出爽利，汗出減少，大便自解，惟氣短仍著，原方去肉蓯蓉、加龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各20 g，再進7劑后病情基本緩解。

按：本案患者年逾花甲，咳嗽日久，遷延失治，久病及腎，肺腎兩虛，肺不主氣，腎不納氣，故而咳喘纏綿難愈。該證屬咳喘之肺腎陽虛證，治以溫陽納氣、止咳平喘。金匱腎氣丸源自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。于老用金匱腎氣丸溫補腎陽以治根本，腎氣充足，攝納正常，氣喘方平。三子養親湯出自《皆效方》，主治“高年咳嗽，氣逆痰痞”，于老用三子養親湯溫化痰飲、降氣平喘以治標，痰化氣順則喘嗽自寧。參蛤散補肺腎、定喘嗽。三方合用，共奏溫補肺腎、化痰平喘之功。酌加五味子、麥冬滋陰斂肺，防溫藥傷陰，體現了于老顧護陰津的思想。

案例2：患者，女，27歲?；颊咦允?周來因傷風感冒后而出現微惡風寒，頭痛，汗出，喉癢咳嗽，氣急，痰多色白，大便較干，舌苔白膩，脈浮緩。中醫診斷：咳嗽。辨證：風寒襲表，營衛不和，肺氣上逆。治法：解肌發表、調和營衛、降氣定喘。方用桂枝合厚樸杏子湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗6枚，厚樸10 g，苦杏仁12 g，百部10 g，紫菀10 g，桔梗10 g，菊花12 g，蔓荊子12 g。每日1劑，水煎，分2次服。連服4劑后，表證解，自汗止，咳喘亦愈。

按：本案患者新發咳嗽1周，病程短，辨證屬外感咳嗽。風寒迫肺，肺寒氣逆，肺失宣降而咳喘。于老用桂枝加厚樸杏子湯為基本方解肌調營衛，降氣平喘嗽。桂枝加厚樸杏子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。方中桂枝湯解肌祛風、調和營衛；厚樸苦辛而溫，下氣消痰，降逆平喘；苦杏仁苦溫，止咳定喘。紫菀、百部甘苦而溫，入肺經，化痰止咳；桔?？嘈炼云?，善于開宣肺氣。于老巧加此三味，取止嗽散之義，宣利肺氣、疏風止咳，啟門祛賊，是以客邪散，肺氣安。