跟骨骨折兩種手術入路的選擇及療效分析

吳宏杰　許龍吉　千成日　李明學　樸泰虎　金星主　李松哲　崔正默

【摘要】 目的 探討跟骨骨折的手術入路選擇及術后療效分析。方法 54例跟骨關節內骨折患者， 34例采用擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定治療（A組）， 20例采用跗骨竇入路小切口切開復位微創跟骨鎖定鋼板內固定治療（B組）， 對比分析兩組患者療效、手術時間、術后切口并發癥、影像學資料及術后功能恢復情況（按照Maryland 足功能評分標準）。結果 術后隨訪9～21個月， 平均隨訪14個月。A組手術時間為（1.8±0.2）h， 長于B組的（1.2±0.3）h， 差異有統計學意義（P<0.05）；A組出現局部切口感染及皮膚壞死10例（29.4%）， 與B組的2例（10.0%）比較， 差異具有統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時兩組患者影像學表現比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。A組術后功能恢復優12例， 良22例；B組術后功能恢復優8例， 良12例， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 跟骨關節內骨折采用經跗骨竇入路小切口切開復位微創跟骨鎖定鋼板的治療， 取得了的復位優良和固定堅強的效果， 在術后早期局部皮膚并發癥方面， 較跟骨關節內骨折采用擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定治療具有較明顯的優越性。

【關鍵詞】 跟骨骨折；微創內固定；開放手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.028

跟骨骨折發生率高， 致殘嚴重， 在創傷骨科較常見， 占所有跗骨骨折的60%， 其中90%為21～45歲男性， 關節內移位骨折占60%～75%[1]?，F階段對跟骨關節內移位骨折通常采用切開復位鋼板內固定等手術治療， 但跟骨外側皮膚血運差， 皮下無筋膜層覆蓋， 傳統外側入路手術后皮膚感染壞死率較高?，F將本院2008年6月～2015年10月54例跟骨關節內骨折患者治療情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨關節內骨折患者， 男46例， 女8例；年齡18～67歲， 平均年齡39.1歲。其中雙跟骨骨折20例， 合并有脊柱復合型損傷12例。所有病例在入院后2～14 d內進行手術。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例， Ⅲ型23例， Ⅳ型13例。兩組病例臨床表現為軟組織不同程度的腫脹、畸形、壓痛等。X線表現：距下關節面塌陷， 高度丟失， Bohler角變小或消失， 最小為-5°， 最大為15°。34例采用擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定治療（A組）， 20例采用跗骨竇入路小切口切開復位微創跟骨鎖定鋼板內固定治療（B組）。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前治療 患肢布朗氏架抬高， 消腫及止痛治療。常規行跟骨側、軸位X線及CT平掃， 輔助三維重建。觀察骨折粉碎程度， 常規測量Bohler角、Gissane角， 評定骨折類型。所有病例在入院后2～14 d行手術， 且由同一組醫生進行。由麻醉師行硬膜外或全身麻醉， 術前0.5 h抗生素預防性用藥。

1. 2. 2 手術方法 A組跟骨關節內骨折患者采用擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定治療：取健側臥位， 常規消毒鋪無菌巾。取跟骨外側擴大“L”形切口， 尖刀全層切開皮膚及脂肪層直至跟骨骨膜下， 不做分層解剖。不顯露腓骨肌腱及腓腸神經， 在翻轉皮瓣時將其翻向近端， 切斷跟腓韌帶、跟距韌帶， 充分顯露跟骨體外側面。在外踝、距骨及骰骨上， 各鉆入1枚直徑2.0 mm的克氏針， 并向上折彎用來固定全層皮瓣， 顯露距下關節， 清除關節內血腫及游離碎骨塊， 并用生理鹽水沖洗干凈。翻開跟骨外側壁骨塊， 顯露陷入跟骨體部的距下關節面， 用骨膜剝離器撬起向下塌陷的關節面， 同時于跟骨結節處鉆入骨圓針輔助翹撥關節面， 體外擠壓跟骨內外側壁， 恢復跟骨寬度， 克氏針臨時固定。如復位后跟骨體部有明顯骨質缺損， 可采用自體髂骨或同種異體骨植骨。C形臂X光透視下確認關節面恢復， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度恢復。然后將翻開的外側壁骨塊復位。選用大小合適的跟骨鎖定解剖鋼板固定。固定完成后再次透視觀察鋼板及螺釘位置。然后分兩層可吸收線無張力縫合切口， 術后常規留置引流管1根。B組跟骨關節內骨折患者采用跗骨竇入路小切口切開復位微創跟骨鎖定鋼板內固定治療：取健側臥位， 常規消毒鋪無菌巾。于外踝尖下1 cm橫行切開皮膚3～5 cm， 切開腓骨肌腱腱鞘， 將肌腱分離并向下牽開， 切斷跟腓韌帶、跟距韌帶， 直接暴露塌陷的距下關節， 清除關節內血腫及游離骨塊。于骨膜下剝離顯露跟骨體部外側， 翻開外側壁骨塊， 撬起塌陷的距下關節面， 可同時于跟骨結節處鉆入骨圓針輔助翹撥關節面。并利用骨圓針外翻來糾正跟骨的內翻。體外擠壓跟骨內外側壁， 恢復跟骨寬度， 克氏針臨時固定。如復位后跟骨體部有明顯的骨缺損， 可植入少量自體髂骨或同種異體骨。最后復位外側壁骨塊。C形臂X光透視下確認關節面恢復， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、寬度恢復。選用大小合適的特種微創跟骨鎖定鋼板放于跟骨皮膚外， C形臂透視下確定螺釘位置并標記。然后將特種微創跟骨鎖定鋼板插入切口內， 體表螺釘標記處尖刀切開， 旋入螺釘。固定完成后再次透視觀察鋼板及螺釘位置。沖洗后全層縫合皮膚， 留置1枚膠片引流。

1. 2. 3 術后治療 常規抬高患肢， 抗生素預防感染及消腫脫水藥3～5 d。每日術后切口常規換藥。在疼痛可耐受下立即行足趾主動伸屈練習。A組在引流量<10 ml時拔除引流管。術后第1天復查側軸位 X 線片， 3周后逐漸開始踝關節主被動屈伸功能鍛煉， 8周后逐漸扶拐下地不負重功能鍛煉， 12周后扶拐下地部分負重功能鍛煉， 達到骨性愈合標準后可完全負重行走。術后每個月復查X線片。3個月后半年復查1次X線片。

1. 3 觀察指標與療效評定標準 對比分析兩組患者療效、手術時間、術后切口并發癥、影像學資料及術后功能恢復情況。①并發癥包括切口皮膚感染、壞死、創傷性關節炎、骨髓炎、腓骨肌腱撞擊綜合征等。②觀察最后隨訪時X線片上Bohler角、Gissane角及跟骨高度的恢復情況；選用Maryland 足功能評分標準[2]， 評定患肢功能恢復情況， 90～100分為優， 75～89分為良， 50～74分為中， ≤50分為差。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪9～21個月， 平均隨訪14個月。A組手術時間為（1.8±0.2）h， 長于B組的（1.2±0.3）h， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組均無骨折不愈合病例， A組出現局部切口感染及皮膚壞死10例（29.4%）， 并發創傷性關節炎5例（14.7%）；B組出現局部皮膚壞死2例（10.0%）， 未出現感染病例， 并發創傷性關節炎4例（20.0%）。兩組患者局部切口感染及皮膚壞死并發癥發生率比較， 差異具有統計學意義（P>0.05）；創傷性關節炎發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時兩組患者影像學表現：A組Bohler角20～35°、Gissane角100～105°， 跟骨高度恢復， 距下關節面恢復平整；B組Bohler角20～35°、Gissane角100～105°， 跟骨高度恢復， 距下關節面恢復平整。末次隨訪時兩組患者影像學表現無差異。A組術后功能恢復優12例， 良22例；B組術后功能恢復優8例， 良12例， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

3. 1 手術入路的比較 目前對SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通常多主張采用切開復位內固定治療。在當前隨著醫療技術的提高及新型內固定材料的發展引進， 對移位的跟骨關節內骨折的治療取得了良好的療效。跟骨關節內骨折采用擴大“L”形切口切開復位鋼板內固定治療， 可在直視下進行骨折的處理， 恢復關節面的平整， 恢復 Bohler角、Gissane角， 恢復跟骨高度、寬度， 并可行體部骨缺損植骨治療。有利于術后早期進行功能鍛煉， 避免踝及足部的功能喪失。但其術后切口局部皮膚壞死的幾率甚至高達25%[3-6]。本院改進了治療方案， 采用經跗骨竇入路小切口切開復位、特種微創跟骨鎖定鋼板內固定治療跟骨關節內骨折， 切口位于距下關節上方， 可直視下顯露距下關節面， 經小切口下的骨膜下剝離亦可行良好的復位與骨缺損的填充；小切口下的手術， 避免了跟骨外側皮膚血運的破壞， 極大降低了手術后切口感染、皮膚壞死的發生。

3. 2 手術時機的選擇 急診手術通常在6 h內進行， 足跟外側出現皮膚張力升高、瘀血、張力性水皰是手術禁忌證， 應延期手術至傷后10 d以后， 根據皺褶實驗的結果判斷手術時機。本組病例手術時間均安排在傷后2～13 d， 術前抬高患肢脫水、消腫等處理， 局部腫脹消退后盡早安排手術。

綜上所述， 跟骨關節內骨折采用跗骨竇入路小切口切開復位微創跟骨鎖定鋼板內固定治療， 較傳統入路明顯縮短了手術時間， 小切口減少了術中出血量， 而且極大降低了術后切口感染及皮膚壞死。在術后功能恢復及晚期并發癥上與傳統“L”形切口并無明顯差異。由于病例數量有限， 且小切口操作對醫生的有較高的技術要求， 臨床大范圍開展有待于技術的進步與普及。

參考文獻

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[收稿日期：2016-08-23]