肩關節鏡下治療巨大肩袖撕裂的臨床療效觀察

李 磊， 黃兆鋼， 王 偉

(1.武漢大學恩施臨床學院恩施州中心醫院關節外科診療中心， 湖北 施恩 445000 2.湖北省武漢市第三醫院骨科， 湖北 武漢 430060)

肩關節鏡下治療巨大肩袖撕裂的臨床療效觀察

李 磊1， 黃兆鋼1， 王 偉2

(1.武漢大學恩施臨床學院恩施州中心醫院關節外科診療中心， 湖北 施恩 445000 2.湖北省武漢市第三醫院骨科， 湖北 武漢 430060)

目的:探討在肩關節鏡下治療巨大肩袖撕裂患者的療效。方法:選取2014年1月至2016年1月行肩關節鏡下縫合橋術治療的40例巨大肩袖撕裂患者，所有患者在術前和術后最后一次隨訪時間采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)、美國加州大學肩關節評分系統(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)和肩關節Constant－Murley評分調查患者術前、術后隨訪時肩關節疼痛程度、肩關節活動度以及肌力等變化情況。結果:40例巨大肩袖撕裂患者均進行了隨訪，隨訪時間為6～14個月，平均為(10.1±2.4)個月；巨大肩袖撕裂患者術后(1.75±0.63分)的VAS得分低于術前(3.87±0.43分)，差異有統計學意義(P＜0.05)；巨大肩袖撕裂患者術后的UCLA得分(32.65±3.45分)和Constant得分(87.63±4.47分)均高于術前(32.65±3.45分、21.48±1.78分)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論:肩關節鏡下治療巨大肩袖撕裂患者具有良好的臨床療效，有利于減輕患者疼痛，改善患者的肩關節功能，值得臨床進一步推廣應用。

肩關節鏡； 巨大肩袖撕裂； 療 效

本文對40例巨大肩袖撕裂患者進行回顧性分析，探討在肩關節鏡下縫合橋技術治療巨大肩袖撕裂患者的療效，現報告如下。

1　對象和方法

1.1研究對象:選取2014年1月至2016年1月在我院行肩關節鏡下縫合橋術治療的40例巨大肩袖撕裂患者，其中男28例，女12例；左側肩袖損傷10例，右側肩袖損傷30例；年齡25歲～65歲，平均(45.5±8.3)歲；有明確外傷史的有16例。納入標準:①術前根據肩部?？撇轶w、磁共振、彩超確診為巨大肩袖，即撕裂直徑＞5cm[1]；②無認知、理解功能障礙，能夠積極的配合手術的患者；③肩關節疼痛與功能障礙超過3個月，影響正常的工作和生活，且非手術治療至少1個月，療效不明顯患者。排除標準:①明顯骨質缺損或疏松患者；②術前明顯肩關節周圍肌肉萎縮或合并血管神經損傷的患者。

1.2手術方法:所有患者均采用縫合橋修復技術。①患者全部采取靜脈全身麻醉，應用“沙灘椅”位。在全麻后，檢查患肩活動度，對肩關節活動受限的患者進行適度的手法松解；②于肩峰后外側角向下2cm，向內1cm處建立后側入路作為關節鏡觀察通路，探查整個盂肱關節情況；③用刨刀和射頻清理關節內影響視野的病理性增生滑膜；④把關節鏡放入肩峰下間隙，并且建立外側附加入路，通過此入路應用刨刀和射頻，切除肩峰下滑囊，探查肩峰下表面有無撞擊情況，若存在則實施肩峰下減壓，以保證擁有平滑的肩峰；⑤完成減壓的操作后，探察肩袖情況，使用無齒刨刀(美國施樂輝公司)對肩袖表面及周圍的病變組織適度清理，清理、松解粘連的肩袖斷端，至無張力或低張力狀態[2]；⑥用脊髓穿刺針確定預擰入錨釘的最佳位置后，在愈合區的軟骨邊緣進行內排錨釘置入；⑦過線器縫合肩袖，肩袖上表面采用單純打結縫合，外排錨釘(Arthrex公司，push－lock)位于肱骨大結節外緣向下5mm～10mm處，將已打結的各線尾端穿入外排錨釘，交叉壓入內排的縫線，盡可能將肩袖斷端均勻壓緊于肱骨大結節骨床，使縫合的肌腱均勻受力，錨釘的數量取決于肩袖撕裂的大??；⑧在調整松緊度后，鎖緊外排錨釘，結束手術操作。

1.3療效觀察指標:所有患者在術前和術后最后一次隨訪時間采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)、美國加州大學肩關節評分系統(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)和肩關節Constant－Murley評分調查患者術前、術后隨訪時肩關節疼痛程度、肩關節活動度以及肌力等變化情況。

1.3.1視覺模擬評分[3](Visual analogue scale，VAS):采用該表來比較患者術前和術后的疼痛程度。0分表示無痛；1分～3分表示患者有輕微的疼痛，尚能忍受；4分～6分表示患者疼痛并影響睡眠；7分～10分表示患者有劇烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2美國加州大學肩關節評分系統(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)肩關節評分總分為35分，分為三個等級:34～35分為優；29～33分為良好；＜29分為差。其中①疼痛10分；②功能10分；③主動前屈活動度5分；④前屈力量測試5分；⑤患者滿意度5分。

1.3.3肩關節Constant－Murley評分[4]總分為100分，得分越高代表患者的肩關節恢復情況越好。該評分表主要從疼痛(15)、日常生活能力(20分)、關節活動度(40分)、肌力(25分)這四個方面來評估患者肩關節的恢復情況。

1.4統計方法:采用SPSS19.0統計軟件對數據資料進行處理處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，手術前后比較采用配對樣本的t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1治療結果:40例巨大肩袖撕裂患者均進行了隨訪，隨訪時間為6～14個月，平均為(10.1±2.4)個月。隨訪期間發現，所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，并且沒有出現感染、粘連，以及神經血管受損等相關并發癥。

2.2巨大肩袖撕裂術前術后的VAS得分比較:本研究結果顯示，患者術后的VAS得分(1.75±0.63)顯著低于術前(3.87±0.43)，差異有統計學意義(t＝12.349，P＝0.031)。

2.3巨大肩袖撕裂術前術后的UCLA、Constant評分比較:研究結果顯示，患者術后的UCLA得分和Constant得分均高于術前，差異均有統計學意義(P＜0. 05)。見表1。

表1　巨大肩袖撕裂術前術后的UCLA、Constant得分比較

2.4平均恢復時間以及患者負重時間對比:平均恢復時間(9.4±0.4)d與患手負重時間(11.7±0.4)d。

3　討 論

肌腱套是一個重要的結構來維持肩關節的穩定性和肩關節功能，所以保持肩關節的幾個平衡是非常重要的。肩袖撕裂肩痛是最常見的原因和有限的活動范圍。有兩個主要原因的肩袖撕裂:破壞和退化。在許多情況下，兩種因素同時存在。如果你持有重型武器直接下降或很急，可能會導致肌腱套撕裂。這種損傷可能伴有其他肩傷，肩膀脫臼等。大部分的人隨著年齡的增長是肌腱套磨損的結果。當肩袖撕裂的一邊，另一邊的肩袖損傷的可能性增加。變性或慢性肩袖撕裂影響因素:①重復影響:如網球、劃船、舉重和其他運動可能導致受傷的過度使用，其他任務，比如清潔窗戶，拖地板，所以會導致肌腱套和肩峰重復的影響，最終導致肩袖撕裂。②減少血液供應:肌腱套在肱骨近端插入10～20mm沒有血管區域，年齡的增加，血液供給肩袖的進一步降低，加速退化和肩袖撕裂。③骨贅:年齡的增加，在肩峰的下表面往往形成骨贅(刺激)，關節容易肌腱套磨損，重復磨損導致肌腱撕裂。解剖異常:肱骨大結節，峰下囊增厚和纖維化，喙肩韌帶肥厚，鉤肩峰和將增加肌腱套穿。

隨著肩關節鏡的日益發展以及醫師診療水平的不斷提升，肩關節鏡下治療巨大肩袖撕裂得到了廣泛的運用。關節鏡下可清楚地觀察岡上肌腱滑囊面和關節腔面肩袖淺層磨損或全層撕裂情況，能了解肩袖斷裂的范圍、大小和形態，顯示肩關節內滑囊炎、岡上肌腱退變、盂肱關節軟骨面撕裂等病理改變，對肩關節相關力偶的平衡進行動態觀察。目前，針對肩袖撕裂的治療主要包括非手術治療與手術治療兩種。有研究發現，采用非手術治療的患者肩關節功能改善情況并不理想，而手術治療對恢復患者肩關節功能具有良好的效果。手術治療肩袖撕裂的重點是恢復肩袖止點的解剖結構，同時緩解疼痛以及改善功能障礙。本研究中，40例巨大肩袖撕裂患者在肩關節鏡下行縫合橋術發現，患者術后的VAS得分顯著低于術前；患者術后的UCLA得分和Constant得分均顯著高于術前，且差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明患者在肩關節鏡下縫合橋修復技術對治療巨大肩袖撕裂患者具有良好的療效，不僅能有效減輕患者的疼痛，還有利患者肩關節功能的恢復。

[1] 謝杰，孫亞英，殷浩，等.關節鏡下肩袖修補聯合粘連松解術治療肩袖撕裂合并肩關節僵硬療效分析[J].中國運動醫學雜志，2015，07(15):633～637.

[2] 李中正，方鎮洙，王玉聰，等.關節鏡下巨大肩袖撕裂邊緣切除及肱骨結節成形術[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，11(22):1029～1031.

[3] 鄭偉，趙鳳朝，張子陽，等.關節鏡下帶線錨釘行止點重建治療肩袖撕裂的療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，34(16):5197～5199.

[4] 張宇，張禎銘，楊海山.肩袖撕裂MRI診斷與臨床診斷的比較研究[J].廣州體育學院學報，2014，02(08):89～91.

1006－6233(2016)11－1844－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.036

湖北省衛生廳科研基金項目，(編號:JX6B143)

黃兆鋼