骨化三醇沖擊治療對血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及FGF23的作用

趙亞娟， 黃 蘭， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鴻， 周 瑾

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

骨化三醇沖擊治療對血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及FGF23的作用

趙亞娟， 黃 蘭， 辛立升， 胡桂才， 邢恩鴻， 周 瑾

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

目的:探討骨化三醇沖擊治療對血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥及FGF23的影響，旨在觀察骨化三醇沖擊的安全性和有效性，以期降低血液透析所致的并發癥，為臨床治療、預后提供新的理論依據。方法:選取本中心維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者60例。根據血全段甲狀旁腺激素水平將患者分為3組:1組(血300ng/L≥iPTH＜600ng/L)；2組(血600ng/L≥iPTH＜1000ng/L)；3組(血iPTH≥1000ng/L)。3組內隨機分為2個亞組，治療組給予骨化三醇沖擊治療，對照組給予骨化三醇常規劑量口服。檢測治療前及治療后第12周的血iPTH、鈣、磷、FGF23等指標，觀察不同骨化三醇治療方式對各指標的影響。結果:治療組和對照組治療終點與治療前相比，iPTH水平均明顯降低，FGF23水平均明顯升高(P＜0.05)。治療組與對照組均呈現血清鈣水平上升，血清磷水平下降?；颊咧委熃K點達標率為治療組高于對照組。結論:骨化三醇對于SHPT患者治療有效，而沖擊治療較每日治療起效快，有可能成為今后治療SHPT的首選治療方法。

骨化三醇； 血液透析； 繼發性甲旁亢； 成纖維細胞生長因子23

本研究觀察骨化三醇沖擊治療對血液透析患者SHPT及FGF23的影響，探討骨化三醇沖擊治療的安全性和有效性。

1　對象與方法

1.1研究對象:選取2012年5月至2013年10月我院血透中心維持性血液透析SHPT患者60例，過去1月內未應用骨化三醇、鈣劑等影響鈣磷代謝的藥物，未低磷飲食。觀察時間12周，治療開始前所有患者的鈣磷乘積小于4.04mmoL2/L2。

1.2研究方法

1.2.1血清FGF23、iPTH水平及其它實驗室指標測定FGF23測定采用酶聯免疫吸附試驗；iPTH、血清白蛋白(Alb)、鈣(Ca)、磷(P)水平測定在我院檢驗科完成。

1.2.2分組及給藥:根據血iPTH水平將患者分為3組:1組(300ng/L≤iPTH＜600ng/L)30例；2組(600ng/L≤iPTH＜1000ng/L)26例；3組(iPTH≥1000ng/L)4例。3組內采用完全隨機法分為治療組、對照組。1組，治療組1(15例)每次給予骨化三醇(商品名:蓋三醇膠丸，0.25μg/粒，青島海爾藥業有限公司提供)1～1.5μg口服，每周2次；對照組1(15例)口服骨化三醇0.25μg，1次/d。兩組，治療組2(16例)每次給予骨化三醇1.5～2.0μg口服，每周2次；對照組2 (10例)口服0.25μg，1次/d。3組，治療組3(3例)每次給予骨化三醇2.0～2.5μg口服，每周2次；對照組3 (1例)口服0.25μg，1次/d。檢測治療前及治療后第12周的iPTH、鈣、磷、FGF23等指標，如血白蛋白≤40g/L，則計算糾正鈣(mmoL/L)，糾正鈣＝血清總鈣(mmoL/L)＋0.02×[40－血清白蛋白濃度(g/L)]，如果治療2～4周后，iPTH水平無明顯下降，則每周劑量增加25%～50%；如有下降但未達目標范圍(iPTH≤300ng/L)則調整至相應劑量，達標后治療組以最小有效劑量維持iPTH在目標范圍。終點指標為iPTH≤300ng/L或用藥至12周。并計算達標率。監測藥物不良反應，對不良事件是否與所用藥物相關進行評價。

1.3統計學方法:應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，治療前后指標比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1治療組與對照組一般臨床資料比較，見表1。

表1　患者一般臨床資料比較

2.2臨床療效

2.2.1治療組與對照組iPTH及FGF23的變化:在治療12周時，治療組與對照組iPTH水平均降低，FGF23水平均升高；而治療組與對照組相比，iPTH水平更低(P＜0.05)(表2)。

表2　治療組與對照組治療前后iPTH與FGF23的比較(pg/mL)

2.2.2骨化三醇治療對鈣、磷的影響:治療組和對照組均呈現鈣水平上升(2.18±0.11VS1.97±0.12mmoL/L，2. 12±0.08VS1.97±0.26mmoL/L，P＜0.05分別)，磷水平下降(1.38±0.50VS1.70±0.42mmoL/L，1.52±0.38VS1.73± 0.31mmoL/L，P＜0.05分別)，治療至第12周時，治療組磷水平下降較對照組明顯(1.38±0.50VS1.52±0.38mmoL/L，P＜0.05)。治療組1例患者出現高磷血癥(血磷3.23mmoL/L)，2例患者出現高鈣血癥(血鈣＞2. 5mmoL/L)。

2.3治療終點的達標率比較:治療終點達標率治療組高于對照組(P＜0.05)，其中第1組患者治療組高于對照組(P＜0.05)，而第2、3組患者治療組則與對照組無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表3　各組患者治療終點達標率(%)

3　討 論

SHPT是慢性腎衰竭患者最常見的并發癥，因為甲狀旁腺增生及iPTH過度合成和分泌[1]，臨床上可表現為骨骼、中樞神經系統、心血管的嚴重損害，有研究表明，血透時間越長，發生鈣磷代謝紊亂的幾率越大。

目前臨床上采用骨化三醇沖擊、每日口服兩種方法抑制甲旁亢、降低iPTH水平。有研究表明[2]，沖擊治療較每日口服治療效果更好，尤其是對于中重度SHPT者。本研究發現，無論給予骨化三醇沖擊治療或每日口服治療均可使iPTH降低，因此沖擊治療和每日口服治療對SHTP均有較好的療效。我們發現，血透患者FGF23水平較健康成年人明顯升高，但經骨化三醇沖擊或每日口服治療后FGF23水平較治療前均明顯升高，這可能是由于用藥后導致1，25－(OH)2D3水平升高，刺激FGF23水平升高。

本研究發現無論治療前iPTH分層如何，骨化三醇沖擊治療iPTH下降效果均優于每日口服，以300ng/L≥iPTH＜600ng/L組最明顯，這一結果與很多文獻報道一致。這可能是因為骨化三醇沖擊治療使血1，25－(OH)2D3迅速升高至峰濃度，遠高于每日口服藥物患者，而終末期腎病患者甲狀旁腺中維生素D受體減少，對較低的藥物濃度已經耐受，只有較高的藥物濃度才能促進甲狀旁腺攝取1，25－(OH)2D3增加，對甲狀旁腺產生直接作用，從而緩解臨床癥狀。而骨化三醇對iPTH較低水平的患者療效更好，可能是由于SHPT患者隨著血清iPTH水平的升高，甲狀旁腺中維生素D受體逐漸減少，產生維生素D抵抗有關。

活性維生素D可通過刺激腸道的維生素D受體，使腸道對食物中的鈣磷吸收增加，引起高鈣血癥。在骨化三醇沖擊治療過程中，1例患者出現高磷血癥(血磷3.23mmoL/L)，這與其飲食有關，囑其限磷飲食，并暫停骨化三醇治療，給予口服磷結合劑碳酸鈣治療2周后血磷降至正常范圍。同時還有2例患者出現高鈣血癥(血鈣＞2.5mmoL/L)，囑患者停服碳酸鈣和骨化三醇，高鈣血癥自行緩解。這可能與SHPT患者甲狀旁腺組織中維生素D受體減少，持續口服小劑量的活性維生素D不能抑制SHPT，反而增加了腸道對鈣磷的吸收，從而導致了血鈣水平的升高有關。

[1] 《活性維生素D的合理應用》專家協作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)[J].中華腎臟病雜志，2005，21(11)；698～699.

[2] Nakamura M，Tanaka K，Marui Y，et al.Clinicopathological analysis of persistent hypercalcemia and hyperparathyroidism after kidney transplantation in long－term dialysis patients [J].Ther Apher Dial，2013，17(5):551～556.

1006－6233(2016)11－1861－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.044

辛立升