創新制度范式：構建我國統一的全民醫療保險制度的理論思考

袁國敏?陳鑫

摘要：我國三大醫療保險制度并行，呈現出明顯的“碎片化”格局、“拼盤式”結構，不僅阻礙了城鄉一體化發展，同時影響醫療“基礎公平”的實現。漸進式整合現行多元的醫療保險制度，構建全國統一的全民醫療保險制度，已成為我國基本醫療保險制度建設的實際方向。文章以我國現行醫療保險制度現狀和問題為基礎，提出了構建統一的全民醫療保險新制度范式的必要性和可行性，并對新制度的框架設計、路徑選擇以及配套保障等核心問題進行了理論思考。

關鍵詞：碎片化；統一；全民醫保

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：CN61-1487-（2016）11-0066-05

2009年，“新醫改”方案出臺，首次以國字號文件的形式正式提出“全民醫?！备拍?，目標是“讓人人享有基本醫療衛生服務”。近幾年，城鄉基本醫療保險制度發生了深刻的變革，逐步形成了城鎮職工醫療保險制度（城職保）、新型農村合作醫療保險制度（新農合）和城鎮居民醫療保險制度（城居保）三大制度為主體的基本醫療保險體系，初步實現了基本醫療保障在制度層面上的全覆蓋。然而，三大制度獨立運行，相互分割，必然導致制度不公，對社會安全和穩定造成一定的沖擊，解決這一問題的根本性途徑是構建全國統一的基本醫療保險制度，最終實現“讓人人公平地享有基本醫療衛生服務”這一更深層次的目標。

一、我國現行醫療保險制度現狀與問題

（一）基本醫療保險制度現狀

當前，城職保、城居保、新農合三大制度并行，涵蓋對象分別是城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村人口，目標是達到城鄉人口全面覆蓋。截至2014年底，城鎮基本醫療保險參保人數接近6億，覆蓋城鎮人口近80%，相比2007年，覆蓋面翻了一倍多；新農合在2014年底參保人數也已達到7.36億（2014年新農合參保人數有所減少主要原因是部分農村戶口轉為城鎮戶口），參合率相比2007年增長超過10%。上表1展示了2007-2014年三大基本醫療保險制度發展概況。

（二）基本醫療保險制度存在的主要問題

從覆蓋范圍來看，三大制度基本實現了“全民醫?！钡哪繕?，但也必須認識到：三種制度針對不同人群，差異性較大，使得銜接困難，不能形成統一整體，故當三種制度并行時，必然產生各種問題。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三個方面問題：

1.普惠性不夠突出。普惠性要求一項制度應符合以下兩點：其一是遍及全民，其二是經濟實惠。但從現有醫療保險制度的實際運行情況來看，并不滿足這兩點要求，即普惠性不夠突出。首先，三大制度的覆蓋面不全，仍然存在“真空地帶”，如戶籍在農村的進城務工農民工，就是一個典型的例子，其參加戶籍所在地的新農合有地理阻礙，而參加城鎮居民基本醫療保險又有戶籍阻礙，從而使得這一部分人群“無辜”被排斥在基本醫療保險體系之外。而在我國，從農村轉移到城鎮務工的勞動力不在少數，且這部分人群對基本醫療保險的需求恰恰又是最為強烈的，如不能及時有效解決這一問題，其將會成為影響我國社會穩定的一巨大隱患。另外，其他弱勢群體如殘疾人、孤寡老人、城鎮下崗失業人員以及低收入體制內人員的基本醫療保險更是無從談起。其次，基本醫療保險制度的保障水平有限，個人負擔的比例仍然比較高。由表2顯示的數據可以明顯看到，自2010年，三大制度都全面實施以來，個人衛生費用支出比重從未低于30%，表明個人負擔并未減輕。而從三大制度的繳費形式來看，參保者不僅需要支出醫療保險費，而且，一旦發生大額醫療費，仍需自己支付相當比例的費用，這對本身經濟能力有限而選擇參保的人群來說無疑是一大難題。

2.公平性嚴重不足。判斷一項制度是否具有生命力，其中最重要的標準就是看其是否體現了社會公平正義，并且能否保證公平正義也是制度的最大效用。[1]所以基本醫療保險制度也應該以公平為原則，即每一個參保人享受的醫療服務均等化。但現行的基本醫療保險制度顯然沒有達到這一標準，基于我國特有的城鄉二元結構，城鄉差異突出；而由于我國區域間發展不均，地區差異也很明顯；另外，三大制度是針對不同群體建立，其制度設計上必定也有所不同。

第一，城鄉差異。在政府投入方面，政府衛生支出有一半以上流向城鎮基本醫療保險，同時，對醫療衛生機構的補貼也基本集中在城市。從表3城鄉人均衛生費用對比情況即可發現：城市人均衛生費用遠高于農村，在2010年，前者約為后者的3.5倍，雖然近幾年兩者的差距有不斷縮小的趨勢，但截至2014年，城市人均衛生費用仍然是農村人均衛生費用的2倍有余，差距依舊明顯。在資源配置方面，更是嚴重不合理。城市地區因為經濟能力相對突出，社會發展較快，有實力引進先進的醫藥設備、高端的醫療服務以及高素質高技術型人才，而農村地區在各項配置上都處于極端落后狀態，這不僅造成城鄉居民在享受醫療服務機會方面嚴重不均衡，同時導致醫療資源供給和居民需求分布不匹配。從現實生活中即可清晰看到這一點，多數農村居民患病時，由于農村醫療條件較差，不得不去城市醫院看病治病，一方面直接增加了農民的經濟負擔，另一方面又使得城鄉醫療資源的使用呈現“兩個極端”：城市醫療資源過度使用，而農村醫療資源卻處于閑置狀態。更令人擔憂的是：這一現象又轉化為城鄉資源分配不均的誘因，推動城鄉資源配置“差序格局”的進一步發展。

第二，地區差異。從地區整體水平上來看（詳見表4），東中西部地區差異明顯，東部地區普遍高于中西部地區。東部地區中北京、天津、上海等一線城市2012年的人均衛生費用均超過3000元，其中北京更是達到5750.79元，為所有省市中最高的，而中西部地區2012年人均衛生費用超過2000元的省市并不多，其中，中部地區更是一個沒有，西部地區最高的也就是新疆的2536.29元，都達不到東部地區的平均水平（經計算：東部地區2012年人均衛生費用平均水平為2855.23元），與北京相比，更是不及一半。正是由于基本醫療保險待遇在地區間存在差別，同一國家不同地區的居民無法享受同等的醫療服務，直接造成了地區間人民健康水平的差異，同時也使得基本醫療保險投入低的地區居民對現行醫療保險體系滿意度較低。

第三，基本醫療保險制度設計的差異。三大制度在人均籌資、補償水平、受益對象等制度規定方面存在顯著差別。在人均籌資水平方面（詳見表5），除城居保人均籌資水平與新農合人均籌資水平相當之外，城職保人均籌資水平與這兩者都存在巨大差距，雖然城職保與它們的差距逐年縮小，但不可否認的事實是差距依舊顯著。在2014年，城職保人均籌資水平仍是新農合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在補償水平方面（詳見表6），從絕對數上看，城職保人均補償受益人次大于新農合人均補償受益人次大于城居保人均補償受益人次。從相對數上看，2011-2014年間，城職保人均補償受益人次基本保持在新農合人均補償受益人次的2倍多，而新農合又約為城居保的2倍左右。在受益對象方面，相對于城鎮職工群體，城鎮非就業群體和農村居民在經濟能力、社會地位上都處于弱勢地位，醫療保險制度上的差異可能使不同群體間的貧富差距進一步加劇。

資料來源：2010-2014年《全國社會保險情況》有關資料

3.約束性明顯不力?；踞t療保險制度約束性不力主要體現在兩個方面：一是醫療費用上漲過快，醫藥價格不合理；二是醫療資源不足而浪費現象嚴重。由表7即可看出，從2011年到2014年，醫院病人次均門診和人均住院的費用漲幅均在一倍左右。而基層醫療衛生機構病人次均門診和人均住院費用增幅更是令人吃驚，其中，社區衛生服務中心的次均門診和人均住院費用增幅都在10%以上，鄉鎮衛生院次均門診費用增幅達到11%。單從漲幅來看，2014年，無論醫院還是基層醫療衛生機構，醫藥費用漲幅都相對較高，鄉鎮衛生院人均住院費用漲幅更是達到7%，這與2014年我國GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超過GDP增速的趨勢，這無疑給政府、社會和個人都帶來沉重的負擔。與此同時，我國人均醫療資源占有量嚴重不足，大概只有世界平均水平的8%，但醫療資源閑置和浪費現象尤為嚴重，據有關數據顯示：2013和2014年，全國醫院醫生資源的閑置率在10%左右，而全國醫院病床資源的閑置率更是超過10%。[2]

二、創新制度范式：構建我國統一的全民基本醫療保險制度

現行基本醫療制度體系出現的種種問題，追根溯源，是制度“碎片化”的結果，要想根本性地解決這些問題，需構建全國統一的全民基本醫療保險制度。隨著人類社會的不斷進步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不僅是制度本身自我完善的一種必然趨勢，更是社會潮流和人心所向，于國于民都意義深遠。

任何制度建設都有一個艱辛的發展歷程，構建統一的全民醫療保險制度同樣如此，現階段各方面的條件還不是很成熟，制度建設所面臨的挑戰依舊重重，注定了統一的全民醫療保險制度的建立將是一個長遠的、復雜的、系統的工程。在這樣一個工程中，有幾個核心問題值得我們深入思考。首先，是框架內容的問題，即構建什么樣的全民醫療保險制度。這既是理想目標，也是行為準則，必須首先確定下來，否則接下來的一切將變得毫無意義；其次，是道路選擇的問題，即如何構建全民醫療保險制度?，F行的基本醫療保險呈現出多元并行格局，這是由于我國現階段基本國情所決定的，要想打破這種格局并成功構建全民醫療保險制度不能一蹴而就，應采取循環漸進的方式。原因在于目前我國社會差異化現象仍然比較嚴重，廢除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考慮各方面利益群體，一旦有所差池便會引起某些利益方不滿，破壞正常的社會秩序，造成社會“震動”，有悖于社會主義和諧社會的發展；最后，推進全民醫保制度的配套改革，保證該項制度平穩有效施行。

（一）全民醫療保險制度框架的設計構想

我國應該構建什么樣的全民醫療保險制度，這是全國民眾普遍關心的一個問題，但在學術界和政府部門都沒有形成共識。然而，這并不影響我們對全民醫療保險制度框架進行大膽的設計構想，因為有部分重點方面是統一的。[3]10詳見表8。

（二）構建全民醫療保險制度的“三步走”戰略

第一步，以城鄉統籌為基礎，整合城居保與新農合，形成城鄉居民醫療保險制度。這是構建大統一的全民醫療保險制度的開端，必須打好堅實的基礎，否則之后的道路就會變得愈發艱難。

在城鄉一體化建設的新形勢下，戶籍制度逐步瓦解，傳統城鄉“二元”結構也被日益打破，造成城鄉居民醫療保險制度分割的主要障礙逐漸消除，為城鄉居民醫療保險制度整合提供了良好的契機。借助城鄉經濟、文化等各方面協調發展的新態勢，利用體制改革和政策調整等多種手段，增加城居保和新農合之間的共性，為漸進式推動兩制度整合打下堅實基礎。

對于“三步走”戰略的開端，在打好了基礎，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是選擇一個恰當的路徑，即找到整合城居保和新農合的切入口。王祿生等曾提出構建城鄉“2+2”制度板塊，即“在一個縣域內，雖然農村居民的收入水平較低，但是非正式就業城鎮居民收入水平也不高，城鄉居民差距較小，將城鎮居民基本醫保并入新農合存在適宜性；而在大中城市的市轄區內，雖然非正式就業城鎮居民的收入水平較高，但是城郊農村居民的收入水平也較高，城鄉居民的收入差距也較小，將新農合并入城鎮居民醫保也存在適應性。[4]筆者認為，這種“2+2”模式可以作為兩制整合為一的過渡階段，避免了兩制中存在差異的“劇烈碰撞”。待到城市和鄉鎮差異明顯減弱，發展步伐基本統一的時候，統一兩制的制度設計，徹底完成兩制整合，形成新的城鄉居民醫療保險制度。

第二步，以實現公平為目標，彌合城鄉居民醫療保險制度與城職保制度，初步形成統一的全民醫療保險制度。由于城鄉居民醫療保險和城職保參保人的經濟能力、社會地位存在較大差別，造成兩種制度在多數核心項目上有很大的不同，無形中給這兩種制度整合增加了難度，因此，如何推動這兩制的整合成為了整個“三步走”戰略最艱難也是最關鍵的一環。

首先，做好制度整合的準備工作。與第一步思路相似，在這一步中，不斷縮小居民與職工醫療保險制度設計上的差異。如調整兩制的費率和基本待遇支付水平，使之逐漸靠近、規定統一的統籌層次等。另外，在外部環境上給予必要的支持，如加大居民基本醫療保險的補貼力度、統一基金管理模式等。

其次，在完成準備工作的基礎上，嘗試打破制度界限，瓦解制度壁壘，實現兩制的不同社會成員在發生身份轉換時自由銜接。如太倉市建立城鄉居民醫保與城職保的互接制度，即城鄉居民進入用人單位并按規定繳費即可享受城鎮職工醫療保險，城鎮職工退出用人單位亦可通過直接繳費參加城鄉居民醫療保險。當然，以上仍然是一個過渡階段，外部環境的統一和制度建設的趨同為搭建同一制度框架覆蓋所有人群，形成統一的全民醫療保險制度提供了有利的條件。接下來，就是不斷縮小職工和居民群體間籌資水平及保障待遇等方面的差距，徹底完成居民醫療保險和職工醫療保險的整合，真正實現全民醫療保險的基礎公平性。

第三步，以持續發展為夙愿，補充其他醫療保險和醫療救助，形成“全方位、多層次”的社會醫療保險體系。構建全民醫療保險制度，保障民眾醫療需求的“基礎公平”，具有明顯的普惠性和共享性。但這對于全體民眾來說往往是不夠的，原因在于各類群體的承受能力和醫療需求是不同的，形成“全民基本醫療保險”+多種“補充醫療保險”模式能夠最大程度解決這一問題。首先，保障了所有民眾均等獲得基本醫療服務的權益，不因身份職業不同有所區分，從而保障醫療“基礎公平”；其次，尊重不同群體對于不同層次醫療服務的追求，又能凸顯“比例公平”，[5]使得整個醫療保險體系的適應性增強，保證其可持續發展。

（三）全民醫療保險制度的配套改革

1.醫療服務體制的改革。在目前公立醫院逐利化、以藥養醫模式普遍通行的醫療服務體制環境下，衛生費用的過快增長并沒有給公眾帶來實質性的福利改進，更多的是帶來了醫療機構的片面商業化發展和部分醫務人員的“灰色暴富”。[6]同時，在實行全民醫療保險以后，信息不對稱或者監管不力都會刺激醫療服務費用進一步攀升，造成個人和國家財政負擔加重。因此，在推行全民醫療保險的同時，必須對醫療服務體制進行改革完善，保證醫療機構的公益性定位并實行醫藥分開、管辦分離。

2.衛生服務體系的改革。長期以來，我國的衛生資源分配高度集中于大中城市和綜合醫院，廣大農村和城市基層社區衛生資源配置嚴重不足，形成一種倒金字塔型的城鄉醫療服務體系。[7]造成城市醫院和基層醫療衛生機構在承擔醫療任務方面出現“兩極分化”，而這一現象又使得醫院衛生資源嚴重緊缺，基層機構衛生資源卻長期處于閑置狀態，從而引發基層機構衛生資源向城市醫院流動，進一步導致資源配置失衡。事實上，充分發揮基層醫療衛生機構在醫療服務中的基礎性作用，從經濟效益上看，首先直接節約了醫療服務成本，其次，與城市醫院形成了一定的競爭機制，避免醫院在實施醫療服務時“坐地起價”，同時，對醫藥價格的快速增長也有一定的約束。從社會效益上看，為廣大人民群眾提供了公共衛生防疫和保健，并且能夠保障民眾的醫療需求第一時間得到滿足，具有醫院無可比擬的及時性和便捷性。

參考文獻：

[1]于翠平.公平正義：社會主義和諧社會的價值向度[J].黑龍江社會科學，2011（5）.

[2]童大煥.中國醫療價格是同類國家兩倍[EB/OL].http：//ido.3mt.com.cn/pc/200601/20060113329403.shtm.

[3]鄭功成.中國社會醫療保障改革與發展戰略[M].北京：人民出版社，2011.

[4]王祿生，苗艷青.城鄉居民基本醫療保障制度改革引發的理論思考[J].中國衛生政策研究，2010（4）.

[5]王俊華.基于差異的正義：我國全民基本醫療保險制度理論與思路研究[J].政治學研究，2012（5）.

[6]呂惠峰.全民醫療保險制度可行性方案研究[D].上海交通大學碩士學位論文，2008.

[7]柏雪.衛生正義的思考：推進我國全民基本醫療保險制度改革研究[D].蘇州大學博士學位論文，2015.

作者簡介：袁國敏，男，經濟學博士，南京財經大學教授，研究方向為勞動與社會保障、經濟統計。

陳鑫，男，作者單位為南京財經大學。

（責任編輯：李直）