下肢淺靜脈曲張微創治療進展

肖應澤，張升寧

下肢淺靜脈曲張微創治療進展

肖應澤，張升寧

下肢淺靜脈曲張治療方法以手術為主，原發病因尚不完全明確。隨著微創理念的更新及內鏡技術的進步，安全有效的多種微創技術應用臨床，為下肢淺靜脈曲張患者提供了更多選擇。如腔內激光閉合、腔內射頻消融、腔內硬化注射、交通支離斷術、透光直視旋切等。微創治療已經成為下肢淺靜脈曲張治療的新趨勢。本文主要介紹下肢淺靜脈曲張各種微創治療方法及存在問題。

淺靜脈曲張;激光;射頻;微創技術

下肢淺靜脈曲張屬于靜脈逆流性疾病，成人發病率約15%[1]。臨床以大隱靜脈曲張常見，單發的小隱靜脈曲張較少見。膝關節平面以下，二者相互交通成網狀分布。靜脈瓣膜向心單向開放功能和肌關節泵的動力功能，引導和驅使血流向心回流并阻止逆向返流。靜脈管壁薄弱、瓣膜缺陷與遺傳因素有關；淺靜脈內壓力持續升高，靜脈瓣膜逐漸松弛、關閉不全，血液逆流。靜脈管壁薄弱、瓣膜缺陷與遺傳因素有關，淺靜脈內壓力持續升高，靜脈瓣膜逐漸松弛、關閉不全，血液逆流。早期患肢酸脹乏力、沉重感，繼而淺靜脈擴張、迂曲成團。后期足靴區出現腫脹及皮膚營養性改變，色素沉著、濕疹潰瘍等。傳統的下肢淺靜脈高位結扎并剝脫是經典術式，但損傷大、恢復慢。血管外科飛速發展，國內外各種微創技術不斷出現，本文就下肢淺靜脈曲張微創治療進展綜述如下：

1 腔內激光閉合治療(endovenous laser treattnent,EVLT)

1998年由Bone首先將EVLT應用于臨床,激光具有微穿透和微損傷的特點，光纖頭端溫度達729℃，而穿透組織距離僅為0.13 mm；治療量達115J能使周圍血液沸騰，造成血管內膜大面積的熱損傷，靜脈壁蛋白質或酶變性失活組織汽化，內皮細胞壞死，靜脈管腔內血栓廣泛形成，最終機化、纖維化閉合靜脈。術前行彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影證實深靜脈血流通暢，深淺交通支瓣膜功能良好，無靜脈血液返流。根據2004年國際靜脈聯盟臨床病因、病理、生理解剖分類系統（clinical-etiology-anatomic-pathophysiology，CEAP）分級[2]；下肢淺靜脈曲張臨床癥狀分級C0-C6，病變處于C4-C6時多并發交通支及深靜脈病變。Satokawa等[3]研究顯示：50%靜脈曲張患者伴發下肢水腫，老年人及女性為著。EVLT改善下肢水腫，推薦使用。

1.1 治療方法 站立位標記曲張靜脈走行，靜脈穿刺成功后，肝素抗凝。先后置入超滑導絲，導管、光纖，半導體激光治療儀設置功率11～14 W，波長810 nm，關閉手術室光源，在光纖尖端紅光的導引下，行EVLT治療。單下肢總治療量1500～1800 J，具體根據患者病變部位、曲張程度調整激光治療量、輸出功率。冰鹽水冷敷、同步適當壓迫，促進曲張靜脈閉合完全。對于迂曲擴張明顯的靜脈穿刺失敗，選擇逆行插入或分段穿刺。Chwala等[4]報道：最新推出波長1470 nm的激光，對靜脈壁更具選擇性，較低激光能量即可閉合靜脈，疼痛水平下降、血腫減少。局部迂曲明顯成團者，汪濤等[5]采用扇形穿刺輻射狀激光閉合取得滿意效果。術后4～6 h下床活動、12～14 d拆除彈力繃帶。Min等報道，EVLT術后即刻行多普勒超聲檢查，98.2%未見血流信號，術后2年93.4%靜脈腔內血栓形成。

1.2 存在問題 (1)皮膚瘀斑、水腫、灼傷，激光熱損傷、熱聚反應所致[6]。小腿部靜脈淺表、皮膚薄弱癥狀明顯。(2)疼痛、麻木等肢體感覺異常，隱神經損傷相關[7]。(3)光纖誤入深靜脈，治療時關閉光源，確認光纖紅外光閃爍的位置。(4)深靜脈血栓形成、肺栓塞。血管內皮損傷、血液高凝狀態及患肢制動相關。(5)復發、遺漏、再通。Partsch等研究結果顯示術后堅持穿壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)循序減壓彈力襪1～3個月，有效改善癥狀，明顯降低復發率。

金一琦等[8]研究顯示EVLT治療下肢淺靜脈曲張，與傳統高位結扎及剝脫取得相似臨床效果，安全有效、明顯縮短住院時間。EVLT對于下肢靜脈性潰瘍合并交通支功能不全者效果不佳，粗大的交通支靜脈無法完全閉合，導致術后潰瘍不愈合或愈合后再發。許少鴻等[9]采用EVLT聯合交通支結扎，取得確切治療效果，潰瘍逐步愈合、色素沉著減退。EVLT在國內外已廣泛應用,文獻報道近期效果滿意,遠期效果待進一步觀察。

2 腔內射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)

2004年蔣米爾等首先報道RFA治療下肢淺靜脈曲張，原理通過熱能損傷靜脈壁內膜，致其收縮纖維化達到靜脈閉合，熱能的穿透力1mm，避免諸如EVLT導致的組織汽化、炭化、凝固等。其次RFA使靜脈瓣膜處的血管壁膠原攣縮、管腔變小、靜脈瓣膜功能不全得到修復,血液返流明顯減輕。RFA再通率更低，早期開展此類手術的歐美國家普遍肯定。治療參數由計算機控制，治療效果受術者經驗影響較小，適應癥與EVLT基本相同。Burihan等[10]報道：臨床試驗證據表明RFA和EVLT一樣有效，且滿足美觀要求。

2.1 治療方法 常規先行大隱靜脈高位結扎，彩色多普勒超聲引導下，8F導管將射頻探頭從大隱靜脈起始處插至卵圓窩下方大隱靜脈根部。探頭輸出功率設置6～7 W，根據靜脈壁溫度自動調節探頭后退速度，退速太慢將在探頭和導管內形成微血栓，退速太快則閉合不全，影響治療效果。應用7 cm射頻導管探頭溫度達120℃,縮短手術時間、提高治療效率。治療完畢及時行血管超聲檢查，對未閉合的節段重復治療。RFA適用于血管走行較直、范圍不大的患者，超聲引導下定位精準，效果確切。汪濤等[11]報道，RFA操作簡單，損傷小、臨床應用價值較高。對于是否常規先行大隱靜脈高位結扎尚有爭議，Disselhoff等[12]報道聯合高位結扎并未強化淺靜脈曲張治療效果。Leung等[13]研究顯示：EVLT及RFA是下肢淺靜脈曲張推薦的一線治療方案，實現閉塞率90%以上。改善術后疼痛，減少熱損傷相關并發癥是近期研究的重點。

2.2 存在問題 (1)重度靜脈曲張患者，主干直徑大于10 mm，靜脈迂曲成團明顯及交通支返流者，單純RFA難以完全閉合,增加再通、復發概率[14]。(2)RFA需要達到特定溫度，頭端碳化產生結痂，需處理后多次插入,導致誤穿及副損傷。（3）射頻不能治療小腿部曲張靜脈團，需聯用小切口點式剝脫。（4）靜脈曲張迂曲明顯、直徑較細，導管插入困難者終止操作。另外，射頻治療儀、射頻導管增加治療費用。（5）血腫、再通、復發[15]。

3 腔鏡交通支離斷術(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)

1985年德國Hauer首選將SEPS用于治療下肢靜脈系統疾病。下肢淺靜脈瓣膜功能不全產生逆流，經交通支流經深靜脈血流增加，導致深靜脈高壓、瓣膜功能不全。約90%下肢靜脈性潰瘍存在交通支瓣膜功能不全。SEPS是在腔鏡導引下結扎交通支靜脈，深靜脈逆流入淺靜脈血量顯著減少,淺靜脈中滯留血量隨之減少，靜脈淤血減輕，微循環改善，潰瘍逐步愈合[16]。龔仁華等[17]報道，SEPS治療徹底、效果確切，交通支瓣膜功能不全伴發潰瘍者效果最好。

3.1 治療方法 麻醉生效后仰臥屈膝位，脛骨粗隆下、脛骨內側切開，置人Trocar、腔鏡器械。在深筋膜下分離疏松組織，顯露3～5支粗大交通靜脈支,鈦夾夾閉并剪斷，電凝鉤燒灼斷開余支。探查前達脛骨,后達中線，上至膝下，下至內踝上方，術畢患肢加壓包扎。腔鏡光源指引下操作，清晰顯示交通支位置，精準定位結扎可靠，明顯降低傳統手術中因交通支靜脈牽拉、斷裂導致的出血；手術切口遠離病變區域、切口感染及隱神經損傷等相關并發癥明顯減少[18]。馬瑞鵬等[19]報道SEPS術后沉重感減輕；潰瘍逐漸愈合；平均隨訪15個月，無復發。

3.2 存在問題 （1）筋膜下游離范圍廣，淤血、血腫發生率高。(2)再發、復發，瓣膜功能不全的交通支離斷后，出現新發交通支瓣膜功能不全。（3）SEPS單一治療預期效果差，交通支結扎不完全、遺漏。（4）腔鏡操作相關的副損傷，要求熟練精準掌握腔鏡技術。（5）治療費用較高，在基層醫院推廣尚需過程[20]。

4 腔內硬化劑注射(foam sclerotherapy,FS)

1853年Cassaig-ness首先提出FS治療下肢淺靜脈曲張，聚桂醇注射液是臨床常用泡沫硬化劑，分子式：C12H25(OCH2CH2)nOH（n=9）,分子量：582.8。聚桂醇與適量氣體混合產生微泡沫，泡沫形成氣體栓塞后不易隨血液流動，破壞血管內皮細胞，刺激血管壁內膜繼發炎癥反應，靜脈附壁血栓形成使曲張靜脈閉合；形成纖維條索狀物，最終纖維化、機化[21]。術前行深靜脈通暢試驗及交通支瓣膜功能試驗檢查，結合下肢血管多普勒超聲，確保深靜脈通暢。FS主要適用于小腿局部病變為著或術后復發及殘留者，常規治療劑量40 mL，重度患者分次足量注射。Chwala等[4]報道：Meta分析顯示EVLT、RFA及FS，5年有效率分別為：95%、80%、74%，而傳統剝脫手術為76%。

4.1 治療方法 Tessari等方法制備泡沫硬化劑：取1%聚桂醇注射液2 mL，與室內空氣8 mL充分均勻混合，連接7號頭皮針。高位結扎及交通支靜脈離斷后，將冷光源反轉，清晰顯示淺靜脈走行。經皮穿刺注射器回抽見血后,硬化劑緩慢、勻速注入，監測硬化劑流向及到達部位，棉墊覆蓋加壓包扎。術后72～96 h拆除彈力繃帶，改穿醫用循序減壓彈力襪。Darke等研究顯示，82%患者經FS治療后靜脈曲張消失，3～6月皮下硬結消失，18%患者存在靜脈殘留，多次注射治療后完全消失。陳兆雷等[22]學者報道EVLT聯合FS治療下肢淺靜脈曲張取得滿意效果。聚桂醇作為治療靜脈曲張的安全性及有效性得到充分肯定[23]。

4.2 存在問題 （1）硬化劑過敏、超量，可能出現胸悶、黑朦甚至休克。（2）血管內徑＞10 mm封堵困難，復發率高、遠期再通率＞20%[24]。（3）靜脈曲張殘留、再通、復發，與注射時病灶遺漏有關，FS常需3～5個月內再次注射,復發率同步增加[25]。(4)皮下硬結、感染、壞死，與注射時硬化劑外滲有關。(5)深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發癥。Brzoza等報道其發生率為0.77%，栓塞藥物脫落經交通支靜脈進入深靜脈所致。

5 透光直視旋切術(transilluminated powered phlebectomy,TIPP)

2000年由Spitz等首先報道TIPP治療下肢淺靜脈曲張。設備由Trivex動力旋切刨刀和冷光源及加壓注水系統組成，冷光源指引下，通過Trivex旋切刨刀對曲張靜脈逐步刨吸。Zotto報道TIPP術后48 h下床活動，均有不同程度血腫、疼痛，8～10 d逐步消退，疼痛程度和出血量和傳統外科手術無明顯差別。

5.1 治療方法 常規先行下肢淺靜脈高位結扎，根據病變范圍設計切口，在曲張靜脈團遠、近端分別切開1～2 mm，置入冷光源及旋切刀，注入麻醉充盈液（利多卡因混合液），手術室燈光調暗，將冷光源置于淺靜脈深面，病灶透照在皮膚上，可見灰黑條索狀物；高速旋轉的刨刀沿靜脈走行勻速向前推進，靜脈均勻碎解，并迅速將組織碎片吸入相連接的系統內。錢松屹等[26]對TIPP術后隨訪6～98個月，中位隨訪時間47.5個月；復發133例，復發率為4.9%。TIPP操作簡單，靜脈曲張成團明顯者，治療效果確切、復發率低。

5.2 存在問題 （1）皮下瘀斑、局部硬結、疼痛、血腫。與不規范操作有關，增加麻醉充盈液注入，旋切方向由遠及近等措施改善癥狀[27-28]。（2）深靜脈血栓形成及肺栓塞等嚴重并發癥?；贾弁?、制動狀態，臥床過久等高危因素相關。（3）復發、再發、靜脈殘留。張賢坤等[29]研究TIPP聯合EVLT治療靜脈曲張取得滿意效果，平均手術時間15～20 min，操作簡單、治療徹底。

綜上所述，EVLT及RFA操作簡單、出血少、恢復快。RFA治療參數由計算機控制，智能化管理，超聲引導下定位精準，治療效果確切，對下肢靜脈性潰瘍合并交通支功能不全者效果差，需聯合高位結扎并SEPS；對靜脈主干粗大或迂曲成團者閉合不全，需聯合傳統靜脈剝脫術。FS主要適用于小腿局部病變為著或術后復發及殘留者，硬化劑外滲、注射遺漏、深靜脈血栓形成時而發生；聯合高位結扎及SEPS取得滿意效果。TIPP治療徹底，對靜脈迂曲成團效果確切，出血量較大、疼痛明顯。SEPS對交通支瓣膜功能不全伴潰瘍者效果最好，設備及術者要求較高。近年來安全有效的微創治療已經成為首選，單一的微創治療方法存在局限性，不能完全取代傳統手術。全面準確的術前評估是選擇術式，制定治療方案的根本原則。根據患者具體病情，多種微創方法聯用或微創與傳統結合，優勢互補才能最大限度發揮微創優勢，獲得最佳治療效果。

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（收稿：2016-08-26 修回：2017-04-12）

（責任編輯 曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2017)03-0327-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.032

天津市公安醫院普外科（天津 300150）

張升寧,E-mail：zsn813@163.com