糖尿病股部皮膚感染致壞死性筋膜炎1例

趙德杰，王 冠

病例報告

糖尿病股部皮膚感染致壞死性筋膜炎1例

趙德杰，王 冠

糖尿??；感染；壞死性筋膜炎

1 臨床資料

患者女，58歲。于2016年4月20日因左股部上段腫脹、疼痛15 d就診。既往糖尿病病史12年。1個月前摔傷左膝關節，出現膝關節疼痛、活動不利，多次于外院以皮下血腫治療，癥狀逐漸加重，紅腫蔓延至整個左下肢，形成一范圍約20 cm×10 cm的腫塊，部分皮膚發黑壞死，中間散在水泡，流少量血性液體。查體：T：38.1℃，R：109次/min，P：23次/min，BP：142/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志模糊，面色萎黃。左下肢廣泛性粗腫，皮色紅，皮溫高，觸痛明顯。左膝關節內側可見大片皮膚壞死區，與周圍正常皮膚界限不清楚，范圍約20 cm×10 cm，色黑，周圍散在破潰瘡面，流少量血性液體。雙下肢動靜脈彩超示左小腿皮下積液，左膝關節液性無回聲暗區。CT考慮左股部感染并膿腫形成，左髕骨骨關節炎。血常規：WBC 21.41×109/L；RBC 3.02×1012/L；hs-CRP＞200 mg/L；尿常規：WBC 135.3 p/μL，細菌204.6 p/μL，酮體+，葡萄糖++。血生化：Na 121 mmol/L，Cl 90 mmol/L，Ca 2.02 mmol/L，尿素 8.8 mmol/L，GLU23.3 mmol/L，HbA1c9.6%，白蛋白20.1g/L；凝血Fib 7.4 g/L。診斷：⑴壞死性筋膜炎；⑵肌間膿腫；⑶糖尿病。入院后先后3次在腰麻下行左股部膿腫切開引流術，術中探及膿腔自膝上內測延續至股部內側上段，約30 cm×12 cm大小，深達肌層。術中充分打開膿腔隔膜，見淺筋膜大量液化、壞死，肌肉組織爆露，顏色鮮紅，未見壞死及粘連。共引出淡黃色膿液約1100 mL，膿培養示金黃色葡萄球菌。術后給予一次性負壓引流裝置持續引流15 d。積極控制血糖，糾正水、電解質紊亂，糾正酸中毒，積極給予抗感染、抗凝、活血化瘀中藥及營養支持治療。感染控制，血運改善后，在局部浸潤麻醉下行左股部潰瘍植皮術。3個月后治愈出院。出院后1月隨訪，患肢恢復良好，活動可，血糖控制佳。

2 討論

糖尿病患者營養物質代謝紊亂，導致全身機能減退，抵抗力下降。中性粒細胞功能異常，導致吞噬和殺菌能力降低，單核細胞活力下降，抗體生成減少。多數糖尿病患者并發周圍血管病變，引起血管閉塞，皮膚發生微循環障礙。另外，高糖和多尿導致皮膚脫水，皮膚營養狀況差，皮膚疏松老化，導致皮膚屏障功能減弱[1-2]。長期高血糖使皮膚組織含糖量高，易于細菌生長[3]。多種因素共同作用，導致感染的發生。而感染又可以加重糖尿病，誘發酮癥酸中毒等，增加糖尿病的死亡率[4-5]。糖尿病周圍神經病變會導致皮膚感覺功能異常，往往皮膚出現麻木、疼痛、瘙癢及感覺遲鈍，反復的搔抓及外傷也是導致感染重要因素。有研究表明，糖尿病住院感染比例也在不斷增加，可能與疾病史、高血糖、住院治療過程中侵入性操作等感染有關[6-7]。

長期高血糖是糖尿病容易感染的根源，控制血糖最關鍵。有研究認為，采用持續皮下注射胰島素的方法，可以更有效地改善患者胰島β細胞功能，進而提高患者自身對于血糖的控制能力[8]。除積極控制血糖外，還應通過患者的臨床表現、檢查結果等信息進行分析研究，明確病原菌的類型，制定有針對性的用藥方法，采用聯合抗生素治療的方法,同時給予營養支持治療[9]。對于形成膿腫者,應盡早手術治療,在血運良好的情況下，可以徹底清除或切除炎性壞死病灶,并充分引流。如果患肢缺血嚴重，則應避免進行過度的局部清創，采用蠶食療法，逐步清除壞死組織。新型輔料的應用可以明顯縮短治療周期[10]，其中負壓吸引裝置的使用，大大減輕了患者因傳統換藥帶來的痛苦，而且方便高效。

糖尿病患者的皮膚就是良好的細菌培養基，容易發生皮膚感染，而且早期癥狀往往不明顯，一旦失治誤治，給患者帶來巨大的痛苦和負擔，甚至威脅生命。所以，即使是很小的感染灶,也應認真對待,時刻警惕異常情況的發生。尤其對于突然出現發熱的老年糖尿病患者，應首先從感染方面尋找原因，重視血、尿常規及胸片、腹部彩超等常規檢查，便于及時診斷和治療[11]，從而有效避免誤診漏診情況的發生。

[1]Shenavandeh S，Anushiravani A，Nazarinia MA.Diabetic muscle in?farction and diabetic dermopathy two manifestations of uncon?trolled prolong diabetes millitus pressenting with severe leg pain and leg skin lesions[J]，J Diabetes Metab Disord，2014,13（1）：38.

[2]Rehman AU，Dugic E，Benham C，et al.Selective inhibition of NADPH oxidase reverses the over contraction of diabetic rat aorta [J].Redox Biol，2013,2C：61-64.

[3]黃璞.四種胰島素注射方法治療合并肺部感染的2型糖尿病的臨床對比研究[J]．醫學綜述，2015,21(10):1881-1883.

[4]Astugillo B，Cruz M，del Prado L，et al.Profile of patients admitted with infected skin ulcers at Bella Vista Hospital Mayaguez[J].Bol Asoc Med P R,2013，105(3):29-35.

[5]Piacentini GL，Peroni DG，Bonafiglia E，et al.Childhood asthma con?trol test（C-ACT）and nasal eosinophil inflammation in asthmatic children[J].Allergy，2010,65（6）：796-797.

[6]El-Shinnawi U，Soory M.Associations between periodontitis and systemic inflammatory diseases：response to treatment[J].Recent Pat Endocr Metab Immune Drug Discov，2013,7（3）：169-188.

[7]鮑哲，陳春青，柯賽賽，等.糖尿病合并肺部感染危險因素分析及預防[J].中華醫院感染學雜志，2013,23（6）：1295-1297.

[8]耿勁松，陳英耀，吳博生.胰島素注射筆相對于傳統注射器治療糖尿病效果的系統評價[J].中國全科醫學，2014，17(2):173-176.

[9]夏云.糖尿病患者合并感染的臨床分析[J].糖尿病新世界，2015,7: 98-100.

[10]孫舒瑤，冉興無.糖尿病足潰瘍的局部處理[J].中華糖尿病雜志，2013，5(6):324-327.

[11]林華新,容永璋,莫玉華，等.48例糖尿病合并重癥感染的臨床分析[J].中國現代醫生,2012,49(9):123-124.

（收稿：2016-12-06 修回：2017-01-26）

（責任編輯 張庚揚）

R654.4

A

1007-6948(2017)03-0318-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.028

山東中醫藥大學第一臨床醫學院（濟南 250014）