橈骨遠端骨折的分型及治療進展

申 琳，曾憲鐵

橈骨遠端骨折的分型及治療進展

申 琳，曾憲鐵

隨著臨床影像學技術的發展，橈骨遠端骨折的分型體系日益完善。目前各分型體系均存在一定的優缺點，尚無一種能夠概括全部骨折特點的統一分型體系。隨著生物力學、解剖學與材料學的發展，橈骨遠端骨折的治療方法日益多樣化，但仍然缺乏對治療方法的統一規范標準。本文對目前橈骨遠端骨折的分型體系與治療方法進行匯總與分析，為橈骨遠端骨折的規范化治療奠定理論基礎。

橈骨遠端骨折；治療方法；分型體系.

橈骨遠端骨折是因跌倒產生的外力引起的發生于橈骨遠端2～3 cm的骨折，發生率較高，大約為17%[1]。該類骨折多發于老年人與7～14歲的兒童，如果治療方法不當，會導致兒童骨骺發生閉合，老年人產生曼德隆樣畸形等并發癥，嚴重影響腕關節的功能，明顯降低生活質量[2]。臨床治療主要是根據現有的分型體系對骨折進行分類，并依據骨折類型制定個體化的治療方案，從而改善預后。目前，橈骨遠端骨折的分型體系較多，均存在一定的優缺點，尚無一種能夠概括全部骨折特點的統一分型體系。隨著生物力學、解剖學與材料學的發展，橈骨遠端骨折的治療方法取得一定的成果，仍然缺乏對治療方法的統一規范標準。本文對目前國內外橈骨遠端骨折的分型體系與治療方法進行匯總與分析，從而對骨折規范化治療奠定理論基礎。

1 橈骨遠端骨折的分型體系

橈骨遠端骨折的分型體系較多，各分型均存在一定的優缺點。根據分型所應用的診斷技術，該類骨折主要可分為X線、關節鏡、CT與數字化技術方面的分型等。在不同的診斷技術下，可按照骨關節的粉碎程度、位置與畸形情況進一步細分。

1.1 早期分型 早期的橈骨遠端骨折分型尚沒有形成體系，屬于起始階段。在18世紀初期，Colles首次將橈骨遠端骨折進行定義，其將背側面發生粉碎、移位且與掌側面形成一定夾角的橈骨遠端骨折定義為Colles骨折[3]。從此，橈骨遠端骨折進入分型時代，Barton將發生于背側面、掌側面與腕關節半脫位骨折定義為Barton骨折，根據骨折部位進一步分成背側Barton骨折與掌側Barton骨折。其中在背側Barton骨折中，關節發生在背側面的半脫位、掌側面骨折塊嵌插于背側的骨折，定義為掌側嵌插型背側Barton骨折。因韌帶發生斷裂而導致掌側面的骨折塊產生旋轉與移位的骨折，定義為旋轉移位的掌側骨塊型背側Barton骨折。關節面嵌至中部的骨折，定義為中央嵌入型的背側Barton骨折。關節發生在背側面脫位的骨折，定義為脫位型背側Barton骨折[4]。Smith將掌側面發生移位且與背側面形成一定夾角的橈骨遠端骨折定義為Smith骨折，該類骨折按照骨折線可進一步分成Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型[5]。

早期橈骨遠端骨折的分型方法只是根據骨折的移位方向進行簡單的分型，無法體現出關節面與尺骨莖突的情況，不利于制定具體的治療方法，隨著影像學技術的發展，又出現了許多新的分型體系。

1.2 X線分型體系 在X線分型體系中，按照骨折的粉碎、移位、機制與畸形狀況進行分型，主要包含Jenkins分型、AO/ ASIF分型、Frykman分型、Fernandez分型與Cooney分型等。其中AO/ASIF分型為相對全面的分型，在該類分型體系中包含A型（關節外）、B型（部分關節內）與C型（全部關節內），然后根據骨折的嚴重程度進行亞型的劃分。具體分型標準[6]：骨折位于尺骨的遠端，屬于A1型骨折；骨折位于橈骨的遠端且沒有嵌插和粉碎的現象，屬于A2型骨折；骨折位于橈骨的遠端且存在嵌插和粉碎的現象，屬于A3型骨折；骨折位于矢狀面，屬于B1型骨折；骨折位于背側面外緣處，屬于B2型骨折；骨折位于掌側面外緣處，屬于B3型骨折；骨折位于關節內存在2處簡單骨折且干骺端沒有發生粉碎，屬于C1型骨折；骨折的干骺端發生粉碎，屬于C2型骨折；骨折位于關節內且為粉碎性，屬于C3型骨折。AO/ASIF分型雖然較為全面，但是其存在非常多的亞型，共分為144種，其可重復性較低。Frykman分型既分析尺骨與腕關節的相對穩定程度，又分析關節的內外部位，廣泛應用于橈骨遠端骨折的學術交流。但是在臨床應用時，我們應注意到Frykman分型體系無法體現骨折的粉碎與短縮情況[7]，需要我們在制定手術方案時結合其它的影像表現。

總之，X線分型體系的作用較局限，X線的診斷技術能夠提供的骨折影像不夠全面，可信度較低。

1.3 CT分型體系 CT能夠立體化地呈現骨折位置、骨折塊尺寸與數量、骨折線、關節面損傷狀況，其提供的骨折信息較詳細。在CT分型體系中，主要包含Doi分型與Katsuhisa Tanabe分型，其中Doi分型是經CT與腕關節鏡的診斷技術按照骨折塊的數量與骨折線進行判斷，可清晰地反映骨折的損傷狀況。該診斷技術非常昂貴，需要一定的的操作技術與先進的儀器，無法在臨床中廣泛推行。而Katsuhisa Tanabe分型是按照骨折位置與骨折線進行判斷，對骨折情況的反映較為精確，目前在臨床中對于該分型系統的研究較少。

1.4 新型分型體系 Randsborg等[8]首次針對兒童的橈骨遠端骨折進行分型，將兒童的橈骨遠端骨折分為環形骨折、青枝骨折、完全骨折與骨骺分離，其對以往的成人分型進行了補充。Kamal等[9]提出一個可重復性與一致性均較高的Barzullah分型體系，將骨折按照醫院與人群進行劃分，其中SR2的可重復性為0.67，該分型為今后的研究提供了新思路。Jacky等[10]對開放性的橈骨遠端骨折按照斷裂參數病變、徑向干骺端骨骺與尺骨進行類型的界定，并對不穩定性的骨折的標準進行規范化，其可重復性與一致性均較高。對于閉合橈骨遠端骨折沒有進行分型，限制了應用的局限性。另一方面，隨著計算機技術的發展，三維建?？商摂M骨折，能夠真實地體現骨關節處的應力狀況，數字化的多層螺旋CT能夠在多個維度表現骨折損傷的特征與空間位置，其能夠使骨折分型的標準更加詳細，在今后的臨床工作中可進一步展開研究。

2 治療方法

2.1 非手術療法 在橈骨遠端骨折中，最常用的治療方法是外固定法與手法復位法。以往該療法多應用于關節外骨折與部分關節內骨折，例如 AO分型體系中的 A型與B1型。隨著康復學以及材料學的發展，非手術療法逐漸引起人們的重視。周三保等[11]應用手法復位小夾板固定的方法治療新鮮移位的閉合性骨折，療效優異，愈合率高，并發癥較低。在臨床中可考慮擴大非手術療法的應用范圍。在李書振等[12]的研究中，分析閉合復位和切開手術復位對老年橈骨遠端骨折的效果，結果顯示，閉合復位療法的解剖學復位程度低于切開手術復位，而腕關節的功能沒有顯著的差別。大多數老年人常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等內科疾病，應用手術療法的風險較高，且易于產生并發癥，不利于預后。對于老年的橈骨遠端骨折可將非手術療法作為第一選擇。汪志炯[13]應用中醫手法復位聯合無創外固定架對橈骨遠端骨折進行治療，患者的腕關節活動度與橈骨高度均得到明顯恢復。另一方面，新型的外固定器進一步增強治療的效果，例如可塑性的腕關節支架，其兼具了較強的可塑性與穩定性，熱塑冷固，增加了和患肢的貼合度。

2.2 經皮穿針復位內固定術 經皮穿針術屬于微創手術，早期只應用于關節外與經非手術治療發生移位的骨折。由于經皮穿針術對機體的創傷小、操作便捷、對肌腱與軟組織的損傷較低，目前該方法的應用范圍逐漸擴展，在臨床中常將經皮穿針術與外固定復位方法聯合應用治療不穩定的橈骨遠端骨折。在王信能等[14]的研究中，該聯合治療方法療效顯著，能夠恢復橈骨的正常長度，穩定性高，避免發生移位與畸形，并發癥少，甚至可用于治療嚴重粉碎性的橈骨遠端移位骨折。

2.3 外固定架固定術 外固定架多聯合內固定一起治療，適用于B1、B2與C型骨折，不適用于存在嚴重性骨質疏松者。外固定架可經韌帶、肌腱等軟組織的牽拉進行復位，該方法操作簡便，對機體軟組織的損傷小，保證骨膜結構的完整與局部血流供應，避免橈骨短縮，促進骨痂的生長與愈合。該方法的穩定性相對較低，無法完全恢復掌傾角，存在移位、感染與神經損傷等風險[15]。

外固定架方法的發展取決于聯合應用與外固定架的種類，Bajwa等[16]應用新型的動力外固定架（鉸接式聚氨酯環體，經碳纖維桿與可調連接器相連）與掌側鎖定鋼板對比治療不穩定性的橈骨遠端骨折，發現新型的動力外固定架療法的腕功能更優異。

2.4 切開復位內固定術 切開復位內固定術常應用于陳舊性骨折、復雜性的關節內骨折與下尺橈關節發生分離的骨折等穩定程度極低的骨折。呂軍[17]應用掌側萬向鎖定鋼板進行內固定治療不穩定性的橈骨遠端骨折，能夠可靠地固定各骨折塊，避免發生復位丟失，降低伸肌腱激惹、屈肌腱斷裂等并發癥的發生率，腕關節功能恢復良好。Herwig等[18]應用掌側鎖定鋼板治療橈骨移位遠端骨折，結果在12周后患者的腕關節功能顯著增強，日?；顒釉u分顯著提高。內固定手術入路包含外側入路、內側入路、掌側入路與背側入路，其中因橈骨背側結構的特殊性，背側入路易于發生肌腱的斷裂與磨損等并發癥。Daniel等[19]針對掌側Henry入路術野暴露的問題展開研究，提出對于涉及到解剖結構非常復雜的手舟骨骨折的新型入路即掌側的雙通道入路，其應用腕關節的解剖學成果設計橈骨遠端骨折的手術入路。在內固定應用中，需根據具體情況開展。Thiart等[20]應用經影像學透視技術的特殊內固定方法治療關節內橈骨遠端骨折，療效與經關節鏡手術一致。該方法可普遍適用于資源有限、沒有配備關節鏡的醫院，以減少在治療時骨折塊之間的縫隙。Roman等[21]研究發現，在復雜的橈骨遠端骨折的治療中，當機體存在廣泛地軟組織損傷或因醫院因素無法立即實施內固定手術時，可制定階段性的計劃由外固定架療法在早期轉變為進行切開復位內固定術治療。這種方法為橈骨遠端骨折提供了一種新型的分階段治療方法，為今后最佳聯合治療方法的研究奠定基礎。針對在不同的研究中相同治療方法會因評價標準的差異而出現不同結果的問題，Jennifer等[22]提出了橈骨遠端骨折治療效果的綜合性評估體系。在該評估體系中，將患者的癥狀、疼痛程度、并發癥、影像學圖像與報告的臨床結局評價等進行匯總與整合，完成療效的評估。對于切開復位內固定術的發展，除了手術的入路、評價標準、聯合治療，還有內固定材料的改進。該療法所應用的內固定材料包含AO接骨板、T型鎖定加壓鋼板與Pi型鋼板，其中T型鎖定加壓鋼板多應用于臨床治療與研究，該材料能夠減少骨膜的損傷，骨折塊的排列緊密，復位良好，保證橈骨長度、尺偏角與掌傾角的正常，生物力學與抗軸向應力穩定性高[23]。

綜上所述，橈骨遠端骨折的分型與治療方法均呈多元化和復雜化，橈骨遠端骨折的研究正處于飛速發展的階段。今后重點的研究方向需集中于統一分型體系，以及建立規范的骨折治療體系兩方面。

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（收稿：2017-01-10 修回：2017-03-26）

（責任編輯 孟慶才）

R683.41

A

1007-6948(2017)03-0330-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.033

天津市天津醫院創傷骨科（天津 300211）

曾憲鐵,E-mail：fengyun7154@sina.com