耳外科醫生的臨床思維探討Ⅱ

余力生

北京大學人民醫院

·專家論壇·

耳外科醫生的臨床思維探討Ⅱ

余力生

北京大學人民醫院

作為一個外科醫生，最為重要的就是“safety”，即安全。筆者所定義的安全是時刻保證患者的安全。即保證了患者安全，同時也要保證醫生自己的安全。所有的圍手術的期準備與處理，無一不是圍繞著“安全”進行。所以外科醫生千萬不要有大英雄主義，不要過于追求完美，在沒有把握選擇何種方式，一定要尋求上級醫生的幫助。

醫生，尤其是外科醫生，每天都在做著解決病人病痛的抉擇。耳外科醫生與耳內科醫生思維方式最大的不同在于，耳外科醫生必須要果斷，尤其是在危險的搶救時刻。這不僅要求醫生有良好的決斷能力，更要求有全局掌控能力，知道是否有危險？最危險的是什么？最需要緊急處理的是什么？只要足夠努力，每個人都會成為好醫生，但是要成為名醫，勇于擔當責任是非常重要的。

一個好的外科醫生要知道如何面對危急情況，更為優秀的外科醫生則知道如何避免危急情況的發生，而不是總是把自己置于危險之中后再來迫使自己做出正確的選擇。

外科醫生的基本要求是熟悉解剖；熟練掌握顯微鏡、內鏡、電鉆、雙極電凝、低溫等離子、電刀、激光等手術器械；手術技術熟練，頭腦清楚，全面掌握疾病的發病機制，并知道如何應對。到了一定階段，解剖和手術技術相對來說容易掌握，最為重要的其實是醫生對疾病做出判斷后選擇的手術方案，所以充分暴露是外科手術的基本要求，特別是年輕醫生，不要盲目追求小切口。

一位英國血管外科主任說：“手術技術最后都是脊髓反射，只有手術方案才是大腦反射?！贝笱笾藁始彝饪茖W院9大訓練指標中將外科手術技術列為最后一項。其理由是，屠夫，皮鞋匠，裁縫都有可能掌握外科手術技術，但是只有經過醫學院培訓的醫生才能知道為什么要手術，如何處理各種意外。所以接受過良好訓練，善于思考才是成為合格外科醫生的精髓。

1 耳外科醫生的基本培訓

解剖訓練的重要性。內耳解剖非常復雜，僅靠書本很難獲知準確的解剖立體感知，必須經過顳骨解剖訓練——德國在這方面有嚴格的規定：每個耳科住院醫師必須都有一個顳骨培訓手冊，其中包括40個訓練項目。必須全部完成且通過科主任親自驗收后，醫師才可以開始在臨床上給病人手術。但是，解剖訓練不僅僅要熟悉解剖知識，還要努力在訓練中提高手術技巧。如面神經減壓，必須在面神經表面留一層薄薄的骨質，讓上級醫生用鉤刀可以輕輕挑開才算合格，否則需要重做。類似的還有半規管開窗，也要保留骨殼，不能損傷膜迷路。筆者認為最難的之一是去掉鐙骨兩足，但是底板必須完整。在耳硬化癥中，鐙骨底板固定時，完成這個工作較為容易。而國外拿到的顳骨標本都是新鮮的，稍有用力不均衡，鐙骨底板就會骨折。這些都是顳骨訓練中必須攻克的項目。另外一個訓練就是要保證極其穩定地使用電鉆，讓電鉆成為術者延長的手臂。因為整個中耳、內耳手術都是在狹小的空間進行，周邊有豐富的血管神經結構，這就需要術者有很好的穩定操作能力。所以術者一定要保證有良好的生活習慣，充足的睡眠，良好的心態，穩定的心理素質，才能達到心靜如水的狀態。。

雖然目前有了手術顯微鏡和監視系統，各種手術可以錄像，學習條件比以前有很大改善，但是現場觀摩手術仍然非常重要。因為光看手術錄像，無法與術者溝通，無法知道術者手術時的想法，所以要盡量找手術技巧嫻熟，且有豐富耳科專業知識的名家現場觀摩學習手術技術?？催^了別人的手術，自己再進行模仿相對容易；而完全靠自己獨創某個術式往往很難。著名的側顱底手術專家Ugo Fisch教授就是少有的天賦極高的醫生之一，他為耳科做出的巨大貢獻之一就是為耳科醫生爭取到做側顱底手術的權利。有一次他在上海講課說到此事，當年他完成1臺側顱底手術需要6個小時，而神經外科醫生完成相同的手術需要12個小時。為什么手術時間如此重要呢？據我所知，德國醫療保險公司給麻醉醫生支付人工費用是每隔15分鐘計算1次。如果手術時間長，不僅給麻醉醫生支付的費用高，手術醫生、參加手術的護士、麻醉藥物等費用也會相應增高，所以保險公司一定會首先選擇手術技術最為熟練的醫生進行手術。所謂“名醫”，國外醫療保險公司會有詳細的數據，不用所謂的投票選舉，也不靠各種人際關系，根據的是如何在保證手術安全的前提下，節省醫療費用。我的老師，國際著名耳科大師，德國的Helms教授完成耳硬化癥手術，從切皮到關閉傷口，一般在15分鐘以內。3cm以內的聽神經瘤手術，無論是經顳骨中顱窩徑路還是經迷路徑路，沒有超過1個半小時的，最快的只要40多分鐘。而且他一直強調，中耳膽脂瘤手術和各種中耳炎手術，在他所在的醫院平均不應超過1個半小時。必須要保證這個手術時間內成功完成手術，保險公司才能提供足夠的病源。因為德國保險公司給各醫院分配病人是按照如下原則：由產生醫療費用最低的醫院優先得到其能夠收治的病人，再依次類推，水平差的醫院的病人就會很少。保險公司用這種方法規范醫療行為。部分即使手術療效非常不錯，但是手術時間偏長的技術方法就會被放棄。各位專業醫生自然會去手術做的最好的醫生那里學習手術技術。教授也靠自己的手術技術吃飯，排出位次，而不是靠SCI文章。無論何時何地，在保證安全的情況下盡量縮短手術時間，對于一個外科醫生來說，總是努力的方向。

2 圍手術期的重點

每個手術醫生在術前都要問自己：這個病人有手術適應癥嗎？診斷確定嗎？手術有風險嗎？術前需要作什么檢查準備，術后需要防范哪些意外發生？術后病人會得到什么？會失去什么？得失相比手術值得么？

2.1術前準備

優秀的術者應盡量在術前就考慮到所有術中術后可能發生的情況，并做好相應的準備。而訓練良好的住院醫師在成為名醫之前，首先要學會各種圍手術期的處理。特別是要學會有經驗的老醫生跟病人交待病情、溝通的技巧。

⑴術前談話技巧：

教學醫院對于各種常見疾病常見手術的術前談話一定要程序化，有相對固定的模板，以防止年輕醫生可能產生的解釋疏漏。

首先要向患者及其家屬解釋，患者是什么疾病，為什么需要手術治療（手術最主要的意義是什么？患者最大的收益是什么？）。然后再交代各種可能的風險，其中一定是先交待最嚴重的后果，再交待功能改善情況。除了在緊急搶救情況下，醫生一般只有解釋建議權，沒有決定權。比如慢性中耳炎手術術前談話——首先要告知慢性中耳乳突炎是一種可能危及生命的疾?。褐卸慌c腦組織之間僅僅間隔著一層并不厚的骨質，如果炎癥侵蝕破壞了這層骨質，可能引起腦膜炎、腦膿腫，會危及生命。這就意味著中耳炎手術的第一原則是保證生命安全。在臨床工作中常常見到老年多病的中耳炎患者，身體已經無法耐受手術，此時中耳炎如果非常嚴重，醫生會很難處理。因此，醫生一定要建議患者盡早進行中耳炎手術，以避免類似情況的發生。中耳炎手術，在功能保留考慮中也有主次之分：面神經功能理應排在首位，其次才是聽力功能重建。從目前臨床上來看，患者對于耳鳴和耳悶脹感的重視程度甚至超過術后聽力情況，需要引起重視。即使是中耳病變，手術原則也有區別。中耳膽脂瘤的手術原則是徹底清除病變，慢性中耳炎的手術原則則是通暢引流。醫生只能告知術后各種情況出現的概率，不要做出絕對的保證。即使是國際頂級大師，中耳炎術后聽力改善滿意度（即骨氣導差在20dB以內的）也只能達到70~80%左右。大量資料顯示術后1/3患者耳鳴減輕或消失，1/3患者耳鳴不變，1/3患者術后耳鳴加重。這些都需要在術前告知患者。

而對于惡性疾病，則要仔細評估手術的風險與收益，年齡很大的晚期癌癥病人要學會放棄手術，也許患者的生活質量更好，能更有尊嚴地活著。

⑵術前計劃

患者是否能夠耐受麻醉？是否可能出現危險？手術出血量估計有多少？是否需要備血？血糖、血壓控制的如何？有血液病的患者，血小板、白細胞的情況如何？對于有乙肝、HIV陽性、結核、梅毒等特殊感染的患者，一定要提前告知手術室，一般放在當天最后手術，需要做好自身安全防護，并要特殊消毒。鼻咽纖維血管瘤、頸靜脈球瘤之類的血供豐富的腫瘤手術，術前要做血管造影+栓塞，并且手術最好在栓塞后48小時內進行。

⑶手術細節的確定

如雙側慢性化膿性中耳炎選擇側別的考慮分為兩種：①先做已有并發癥，或者很可能出現并發癥的一側；②先做聽力較差的一側。如果先做聽力好的一側，患者在術后一段時間可能聽力受到影響，而且一旦術側聽力恢復不滿意，會影響對側手術的進行。雙側梅尼埃病手術側別的考慮：應先做聽力好的一側，以盡量保留內耳功能。因為反復眩暈發作，殘留的聽力功能可能進一步下降。

還有一個非常重要的細節，術前要反復核對病人的患病側別。中國近代思想家、政治家、教育家梁啟超先生，就是因為醫生不慎誤將健康一側的腎臟切除引起嚴重后果。住院醫生一定要與手術醫生溝通，明確手術側別，術前一定要在患處做標記；有些情況下需要與患者商量手術的側別。比如人工耳蝸植入手術：由于中國人多為大腦左側半球負責言語聽覺處理，所以右耳一般負責言語識別，而左耳多為輔助耳，負責移走噪聲，以在噪聲環境中更好地分辨言語信號。因此，如果雙側條件差不多，建議首先選擇右側進行人工耳蝸植入，也有利于右手操作。而語后聾患者，往往聽力好的一側術后效果更好，而且手術中遇到的困難也會比聽力差的一側好。但是，患者及其家屬多希望聽力差的一側手術，好的一側還可以佩戴助聽器。這時，醫生一定要與之共同商量，決定手術的側別。

2.2手術與術中

年輕醫生要仔細觀摩，琢磨老師的手術過程。不僅要熟悉每個手術步驟，而且還要準確掌握完成每個手術步驟需要的手術器械。至少觀摩10個手術以上，跟老師一起分解各個手術步驟，每個手術步驟爭取做10個以上。比如人工耳蝸植入手術，可以分解為：手術切口及切開制作肌骨膜瓣→乳突開放術：乳突輪廓化，打開鼓竇，充分暴露砧骨→制作放置植入體的骨槽→面隱窩開放→鼓岬開窗或圓窗開窗→植入電極。每個分解動作完成10個，然后在上級醫生指導下，再把所有手術步驟組合在一起，完成10個手術；在這之后，再獨立開展相應的手術。大量觀摩手術非常重要，尤其有助于學習少見的復雜情況的處理方法。如：如何處理腦脊液漏，如何清除面神經表面的膽脂瘤；如何保留鼓索神經，如何剝離鐙骨周圍的肉芽和膽脂瘤；如何處理腦組織疝出；伴有腦膿腫的情況下如何定位腦膿腫等。

觀摩手術時要努力設想自己就是術者，推測上級醫生下一步可能的處理方式。當上級醫生的手術操作與自己的設想不一樣時，一定要向上級醫生詢問此時的想法，這樣帶著思考觀摩手術會有更快的提高。

術者一定要明確，在任何時候保證生命安全是最重要的。無論是側顱底手術還是中耳炎手術，術中最為重要的問題是危及生命的問題，其次再考慮各種功能的問題。具體來說危及生命的問題主要有：1、頸內動脈，一旦出血將會造成極為嚴重的后果。2、腦脊液漏會造成腦膜炎、腦膿腫，嚴重時危及生命。因此在中耳術中一旦發生腦脊液漏，不再考慮其他諸如面癱、聽力等功能問題，優先處理腦脊液漏。3、嚴重的感染，如惡性壞死性外耳道炎。在保證患者生命安全的前提下，對于功能問題的處理當然優先考慮面神經功能保留或重建，之后才是聽力重建。

筆者完成的數千例中耳炎手術，從未出現過速發性面癱。只有一次手術，發現面神經表面有大塊肉芽狀組織，仔細剔除后送病檢，保留了面神經的完整性。但是術后病人出現2度面癱?；颊呤锹蓭?，對即使是輕度的面癱也非常不滿。住院期間就有發生糾紛的苗頭。幸好術中進行了病理取樣，數天以后，病理結果提示面神經鞘膜瘤，而且面神經功能逐漸恢復正常，這才平息了一場可能的醫療糾紛。所以，術中在不同的部位，特別是重點部位的新生組織，以及不同的病理組織分別送病理非常重要。良好的培訓以及醫療習慣會使醫生避免很多醫療糾紛。

而最為困難的是知道什么時候要放棄手術，順其自然。如果獨立手術時遇到大出血、腦脊液漏、重要神經功能損傷等復雜的情況，自己無法保證獨立完成手術，上級醫生又無法及時趕到時，應在處理好出血的情況下關閉傷口，請有經驗的上級醫生再次手術。

2.3術后觀察

手術以后最重要的觀察當然是生命體征，尤其是術后24小時，其次才是傷口局部情況。生命體征最重要的當屬呼吸情況，要首先保持呼吸道的通暢，特別是耳鼻喉科經常會遇到呼吸道的疾病。筆者曾經在門診遇到一個鼻咽癌放療后的病人，在纖維喉鏡檢查時突然發生頸總動脈大出血。此時，接診醫生一面手指按壓頸部血管，一面讓患者努力保持頭前傾位以保持氣道通暢。同時組織全科人員全力搶救：通知手術室準備氣管切開；通知醫務處組織全院相關科室，特別是血管外科準備參與頸總動脈的處理；備血，通知家屬告病危，并且書寫必要的病歷。在大家有條不紊的處理下，醫生第一時間在手術室內進行了氣管切開，取出5~6cm的血栓；同時血管外科處理了頸總動脈破裂，上支架，縫合裂口?；颊呓K于搶救成功。如果不能及時氣管切開取出血栓，很可能因為窒息時間過長造成腦缺氧，腦死亡；如果不能及時縫合頸總動脈裂口，出血到某種程度自然休克，雖然還不會馬上死亡，但是一旦氣道堵塞，可能迅速窒息死亡。

當患者出現神情淡漠，不愿意回答問題時，一定要注意是否有顱內并發癥的發生。換藥也很重要，傷口愈合情況的觀察對于盡早發現、及時處理非常關鍵。術后發熱也需要住院醫生密切關注。

當術后出現各種并發癥時，管床醫生一定要及時向上級醫生匯報，盡早采取相應的處理。

2.4隨訪

很多手術都需要密切隨訪處理，無論是鼻內鏡手術，還是中耳炎手術。手術只是完成了50%的工作，另外50%需要隨訪換藥。從另一方面講，要想撰寫高水平的臨床文章，高質量的隨訪工作也是非常重要的。

每個住院醫生都要寫大量的住院病歷，但是不要平均分配精力。對于常見的，且治療效果良好的疾病，可以酌情精簡一些；對于復雜的疑難病例，以及治療過程中出現了各種并發癥，或者患者對療效不滿意時，一定要重視病歷的書寫，并且要保管好各種重要的資料，防止醫療糾紛的發生；對于危急搶救病例，則更是要注意病歷書寫，而且要讓上級醫生簽字——特別是搶救過程中，常有口頭醫囑，一定要注意記錄，并且簽字。重大醫療糾紛最常見的起因就是病歷出了問題。死亡病例一定要告知患者家屬進行尸檢。

一名出色的外科醫生所擁有的品質，如果用一句話來總結，那就是：一個外科醫生，有鷹一般的眼睛，少女一般的手，獅子的心和鋼鐵一般的意志。（A good surgeon,has the eyesofan eagle,the hand ofawoman,the heartofa lion,and a mind likea steelstrap.）