穩定型咬合板治療顳下頜關節紊亂病的Meta分析

郭蒞 遼寧省 沈陽全好口腔醫療門診服務有限公司 沈河奉天街口腔門診部 （遼寧 沈陽 110062）

穩定型咬合板治療顳下頜關節紊亂病的Meta分析

郭蒞 遼寧省 沈陽全好口腔醫療門診服務有限公司 沈河奉天街口腔門診部 （遼寧 沈陽 110062）

目的：系統評價穩定型咬合板治療顳下頜關節紊亂疾病的療效。方法：全面檢索美國國立圖書館PubMed數據庫、中國知網CNKI數據庫、中文科技期刊全文數據庫（維普），收集2000年1月1日～2015年12月31日正式發表的咬合板治療顳下頜關節紊亂疾病的臨床試驗文獻，運用RevMan5.2軟件對符合納入標準的文獻進行Meta分析。結果：共納入12篇文獻、384例患者。納入文獻中11篇選擇偏倚為低風險偏倚，1篇未提及；2篇文獻盲法存在低風險偏倚，10篇文獻的盲法存在高風險偏倚；12篇均未提及發表偏倚。Meta分析顯示：與治療前比較，治療后顳下頜關節紊亂?。═emporomandibular joint disorder，TMD）患者臨床綜合療效、疼痛減輕、關節彈響緩解和張口度緩解無效情況均明顯降低，VAS水平明顯降低，張口度明顯提高。結論：穩定型咬合板可以緩解顳下頜關節紊亂病。

顳下頜關節紊亂病 穩定型咬合板 Meta分析

顳下頜關節紊亂病是口腔臨床最常見的疾病之一。該病的主要臨床表現為關節區疼痛、下頜運動障礙、運動時關節彈響等非器質性改變。TMD好發于青壯年，且患病率存在性別差異，女性患病率是男性的2～5倍[1]。TMD病因較為復雜，分為易感因素、促發因素和持續因素[2]。目前，TMD的治療傾向于非手術治療方法。多項研究表明咬合板在治療TMD方面有顯著療效[3]。

本研究采用Cochrane系統評價的方法，用較為科學嚴謹的方法對目前全世界符合納入標準的試驗進行系統評價，在對咬合板治療的療效做出較為科學客觀評價的同時，對咬合板治療TMD臨床試驗的研究質量做出分析。最終達到為以后TMD臨床實踐提供證據的目的。

1.資料與方法

1.1 文獻檢索：全面檢索美國國立圖書館PubMed數據庫、中國知網、維普，收集2000年1月1日～2015年12月31日正式發表的咬合板治療顳下頜關節紊亂疾病的臨床試驗的文獻。檢索方法，在期刊數據庫主題檢索處輸入檢索詞：“顳下頜關節紊亂綜合征”或“顳下頜關節紊亂病”等。

1.2 文獻納入及排除標準：

納入標準：①納入患者診斷為顳下頜關節紊亂??；②治療方式采用穩定型咬合板治療；③治療時間大于等于3個月；④臨床療效評價指標包括下列任意1項：疼痛分級指數（VAS）、關節彈響、張口度。排除指標：①文獻中病例數少于3例；②動物實驗、綜述等文獻。

1.3 文獻的篩選及質量評價：檢索的文獻由2名評價員按照納入標準及排除標準提取，遇到分歧由第3名評價員決定。質量評價標準參考RevMan5.2內置的診斷性試驗的質量評價工具QUASAS-2：選擇偏倚（隨機方法、分配隱藏）、實施者偏倚（盲法）、發表偏倚、其他。按照質量評價標準將文獻分為3個評估等級：低風險偏倚、不確定偏倚、高風險偏倚。

1.4 統計學方法：全部數據采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。對于臨床綜合療效、臨床療效評價指標緩解無效情況等二分類變量，選擇相對危險度（RR）作為指標效應度；對于患者的視覺模擬評分法、張口度及關節彈響情況等定量指標，選用加權均數差（WMD）為效應尺度。異質性檢驗采用Q檢驗，若多個研究中無異質性（p＞0.1），采用固定效應模型合并統計量；若存在異質性（p≤0.1），采用隨機效應模型合并統計量。

2.結果

2.1 檢索結果：共檢索文獻179篇，按照納入標準最終提取文獻12篇，其中中文文獻9篇，英文文獻3篇。

2.2 納入文獻的患者情況：12篇文獻中納入TMD患者384例，均有治療前后臨床療效指標數據，可采取自身對照分析，年齡范圍11.5～76.0歲。

2.3 納入文獻的研究設計：納入文獻中11篇選擇偏倚為低風險偏倚，1篇未提及；2篇文獻的盲法存在低風險偏倚，10篇文獻盲法為高風險偏倚；12篇均未提及發表偏倚。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床綜合療效：3篇文獻報告了臨床綜合療效無效情況，Meta分析顯示，各文獻研究結果間無統計學異質性（p=0.89，I2=0%），故選取固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示：與治療前比較，治療后臨床療效無效率明顯降低。

2.4.2 VAS：5篇文獻報告了VAS改變，Meta分析顯示各文獻研究結果存在統計學異質性（p＜0.00001，I2=97%），故采用隨機效應模型合并統計量，運用標準化均數差（SMD）為效應尺度。結果顯示：與治療前比較，治療后VAS水平明顯降低。3篇文獻報道了疼痛情況緩解無效情況，Meta分析顯示，各文獻研究結果間無統計學異質性（p=0.61，I2=0%），故選取固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示：與治療前比較，治療后疼痛情況緩解無效率明顯降低。

2.4.3 關節彈響：5篇文獻報道了關節彈響緩解無效情況，Meta分析顯示，各文獻研究結果間有統計學異質性（p=0.009，I2=71%），故選取隨機效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示：與治療前比較，治療后關節彈響緩解無效率明顯降低。

2.4.4 張口度：5篇文獻報告了張口度改變，Meta分析顯示各文獻研究結果存在統計學異質性（p＜0.00001，I2=98%），結果顯示：與治療前比較，治療后張口度明顯提高。2篇文獻報道了張口度緩解無效情況，Meta分析顯示，各文獻研究結果間無統計學異質性（p=0.49，I2=0%），故選取固定效應模型合并統計量。Meta分析結果顯示：與治療前比較，治療后張口度緩解無效率明顯降低。

2.4.5 發表偏倚：穩定型咬合板對TMD患者臨床綜合療效無效情況、VAS改變和疼痛緩解無效情況、關節彈響緩解無效情況、張口度改變和張口度緩解無效情況的漏斗圖不對稱，提示有發表偏倚。

3.討論

臨床應用的各種類型的咬合板，按照不同治療目的可以分為以下幾類：（1）穩定型咬合板；（2）再定位咬合板；（3）前牙接觸式咬合板；（4）樞軸式咬合板；（5）松弛型咬合板。本研究側重于研究穩定型咬合板治療TMD的功效。穩定型咬合板的治療機制，主要通過放松升頜肌、降低關節內壓、消除干擾的影響。還有學者提出，松弛型咬合板治療磨牙癥病人效果顯著。不同類型的患者應對癥選取咬合板。

本研究結果顯示，穩定型咬合板治療后TMD患者臨床綜合療效、疼痛減輕、關節彈響緩解和張口度緩解無效情況均明顯降低，VAS水平明顯降低，張口度明顯提高。通過Cochrane系統評價的方法，更科學客觀地評價穩定型咬合板可以有效治療TMD，并對穩定型咬合板治療TMD臨床試驗的研究質量做出分析。

本研究所納入的文獻高風險偏倚和不確定風險偏倚較多，且漏斗圖分析兩邊不對稱，文獻存在發表偏倚。因此，評價穩定型咬合板治療TMD的臨床療效需要更多高質量的研究。目前TMD的治療仍是一大難題，希望有更多研究改善TMD患者預后的治療方法；咬合板治療TMD的機制也有待闡述。

[1] 孫志鵬, 鄒冰爽, 趙燕平, 等.口腔正畸患者顳下頜關節骨關節病的臨床分析[J].北京大學學報 (醫學版), 2008,40(1):47-51.

[2] 谷志遠.顳下頜關節紊亂病病因學研究[J].中國實用口腔科雜志, 2009,2 (3):129-131.

[3] 侯瀟.顳下頜關節紊亂病患者利用咬合力計進行調 (牙合) 治療的臨床效果分析[D].山東大學, 2007.

1006-6586(2017)04-0012-02

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