住院醫師外科規范化培訓的問題和對策

黃省利，劉 穎，武 興，劉 原

(西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

●教育理論

住院醫師外科規范化培訓的問題和對策

黃省利，劉 穎，武 興，劉 原*

(西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

住院醫師規范化培訓是培養滿足臨床需要的合格醫師的重要途徑，也是當前醫療改革的重要內容之一。其中，外科學輪轉是住院醫師規范化培訓中的重要環節。由于外科培訓有自身的特點，通過分析住院醫師在外科規范化培訓中存在的問題，并在此基礎上提出了一些相應的對策和策略，旨在提高住院醫師在外科規范化培訓中的質量。

規范化培訓；住院醫師；外科；質量

住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)是醫學生畢業后再教育的重要組成部分，是促進醫院人才培養、成長的必要途徑。但是，規培也不可避免地存在著缺陷和不足，具體在學員培訓過程中，也出現了一些困境和問題。正視此類困境和問題，尋求正確的出路和方法，有利于推進培訓改革進程，確保培訓質量的不斷提高，也有助于促進規培的不斷發展。

一、住院醫師外科輪轉的現狀

規培基地一般為具有一定影響力的三級甲等醫院，學員是各科室一線的主要力量，傾向于把培訓學員作為勞動力來使用，而未把培訓放在重要的位置，疏于帶教。學員沒有專門的配套教材以及相應的教學方法，規培存在著流于形式的問題[1]。盡管規培是為了培養學員扎實的外科基本功，但由于空前緊張的醫患關系，帶教老師及患者都很難同意學員動手操作，手術觀摩色彩濃厚，培養學員的臨床動手能力確實存在一定的困難。此外，非本專業的外科住院醫師在外科科室輪訓時得不到重視，不參加臨床值班和危重患者的搶救和管理。

二、住院醫師外科輪轉存在的問題

(一)不同醫院疾病譜的差異。

在我國，不同醫院的病源與病種數量差異很大。三級醫院普遍缺乏簡單病種，而二級醫院由于規模較小而收治病種有限，他們均無法全面完成培訓細則中要求的各類疾病診治[2]。對于培訓基地來說，全面完成二級學科通科輪轉培訓均存在一定的難度。例如，骨科疾病譜廣，創傷(四肢骨折、關節脫位)患者基本上在縣級醫院診治，難以到三甲醫院診治，導致該類疾病在培訓基地少見，而在基地外多見?？墒且幣嗟闹攸c卻是這類疾病。骨病(脊柱外科、關節外科和骨腫瘤)患者絕大多數在三甲醫院診治，難以在縣級醫院開展手術。此外，在外科，疑難病例討論、死亡病歷討論極少，難以滿足住院醫師臨床學習的需要。而住院醫師經過規范化培訓后，大多就職于基層醫院，面對不同的疾病譜，仍難以勝任工作，因此，以臨床診療工作為主的培訓內容與基層醫療的實際需求有所脫節。

(二)不同外科專業及亞專業的差異。

學員在某一?？戚嗈D時間僅為幾月，短期的輪轉使學員難以掌握相關知識，導致學習效果不理想。隨著不同醫院醫療特色的日益凸顯，亞專業的細化，導致一些培訓基地臨床科室不全，不能涵蓋所要求的所有內容。?？剖中g要求較高，為了最大程度保證醫療安全，住院醫師動手機會少。隨著新式生物材料的不斷涌現，腔鏡技術的快速發展，住院醫師在輪轉過程中難以接觸到這些新技術，從而影響住院醫師的臨床培訓效果。

(三)不同教師帶教水平的差異。

由于繁重的臨床醫療工作，帶教老師難以投入足夠的精力，對待住院醫師普遍存在“以用代培”或“重使用、輕培養”的現象[3]。另外，目前受到社會大環境的影響，患者對很多正常的治療持懷疑態度，有些帶教教師不愿意看到因住院醫師動手而惹上醫療糾紛，造成住院醫師的手術機會很少。

(四)考核體系的不規范。

目前尚無國家統一的完善的考核標準和考核內容。由于缺乏考核的規范性和科學性，很難保證培訓質量。尤其是輪轉科室既承擔學員培訓又承擔學員考核，使出科考核流于形式，無法達到以考促培的目的。

三、住院醫師外科輪轉的改進和對策

(一)挑選優秀的帶教教師。

制定嚴格的帶教教師的遴選標準，挑選具有豐富臨床經驗和良好教學能力的教學骨干。另外，建立教學質量考評標準，讓參加培訓的住院醫師對帶教老師進行評分，確保帶教工作能保質保量的完成。成立規培督導組，它獨立于規培與管理體系以外，為第三方監管組織，以解決質量監管的問題。對于不適宜擔任教師資格的醫生，果斷取消帶教資格。

(二)制定教學重點。

根據學員專業、教育背景的不同，制定相應的教學內容，掌握本專業常見病的臨床表現、診斷要點和治療原則。如神經內科醫師，就要求熟悉脊柱外科常見病的臨床表現和診斷要點，輪轉結束后能對脊柱外科的常見病與神經內科的疾病做出較準確的診斷和鑒別。

(三)提高臨床技能的培訓方法。

帶教老師做到“放手不放眼”，在保證培訓學員實踐數量的同時也注重培訓的質量，以嚴防臨床事故的發生[4]。上級醫師在操作示范后，鼓勵學員獨立操作，也可以作為助手協助完成。盡管最有效的學習方法是在手術室進行一對一的學員和老師之間教學，但外科模擬訓練可以為住院醫師提供實踐訓練的機會，可以促進并提高規范化培訓的質量和效果。

加強急診值班，大量的急診手術患者可以為住院醫師提供外科手術的操作機會，這類手術在帶教老師的帶領下進行手術而不會明顯增加醫療風險，同時也容易得到患者和家屬的理解，是一種難得的臨床技能訓練方法。

(四)充分利用多媒體和網絡系統。

總所周知，某些疾病的發病率較低，或者某些疾病的住院率較低，或者某些患者抵觸教學工作，或者某些特征性的癥狀或特異性的體征不多見，這時多媒體教學法的優點凸顯，可以彌補上述的不足。我院HIS系統與輔助科室實現信息互聯，有著豐富而完善的影像資料庫，并即時更新；而且也有完善的化驗檢查結果。這些和病案系統結合，為學員提供了完整的學習資料。

在科技飛速發展的今天，新的治療指南、共識以及循證醫學證據不斷出現，需要學員運用網絡不斷地更新知識，這樣有利于培養正確的、系統的臨床思維方式，提高臨床實踐能力。

(五)建立資料庫。

為了克服收治病種相對單一、病例不足，可以建立資料庫，包括病史、影像資料，手術過程及治療效果等。帶教教師把特征性的圖片資料制作成電子教學課件供學員學習，如骨折3D-模型等。

(六)舉辦講座。

有針對性的講座，增強了教學內容的科學性和系統性，有利于學員復習有關的生化、病理、生理等基礎知識，結合患者的臨床資料，增強對疾病的全面掌握，形成系統性的知識結構，提高臨床實踐能力。

(七)改進考核方式。

組建考核專家組，構建考核試題庫，將考核與教學分離，以達到以考促培的作用。外科考核必須建立在臨床實踐中，不能脫離臨床實踐而獨立存在，這樣可以使臨床帶教目標明確，流程標準[5]。對考核未通過的住院醫師，需制定相應的補考措施。

總而言之，規培工作是一項長期、艱巨的任務。如何從我國實際出發，著力構建規范的規培基地，成為當前醫療改革的一項重大課題。對于如何把規培與臨床醫學研究生培養有機地結合[6-7]，還需從不同角度進行探索。因此，探討一條與我國國情相適應的醫學教育之路仍是一個亟待解決的艱難問題。

[1]高心妍,沙爾望,林紅霞,等.住院醫師規范化培訓現狀探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(2):258-259.

[2]任 冰,施建輝,石 平.軍隊住院醫師/?？漆t師規范化培訓模式和標準的探討[J].醫學研究生學報,2014,27(12):1304-1307.

[3]林錦標,胡永獅,劉 洋.住院醫師規范化培訓基地建設及問題探討[J].中國醫院管理,2012,32(11):59-60.

[4]陳小潤,黃葭燕,張 勘,等.上海市住院醫師規范化培訓成效評價:已就業醫師角度[J].中國衛生資源,2016,19(1):9-12,21.

[5]劉 穎,宋安齊,徐孝軍,等.住院醫師規范化培訓出科考核質量控制體系的構建與實踐[J].西北醫學教育,2016,24(4):655-657.

[6]黃省利,武玥興,劉 穎.外科學專業學位碩士研究生可持續發展的探討[J].中國醫學教育技術,2015;29(5):564-566.

[7]黃省利,武玥興,劉 穎.轉化醫學模式下外科學研究生培養探討[J].基礎醫學教育,2015，17(10):898-900.

Problemsandsolutionsofstandardizedtrainingforsurgeryresidents

Huang Shengli,Liu Ying,Wu Yuexing,et al

(theSecondAffiliatedHospital,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,Shanxi，China)

The standardized training of resident doctor is not only a crucial way to train qualified doctors in hospitals,but also one of the important contents of current medical reform.Surgery rotation practices play a pivotal role in the training of resident doctors' standardization,because the training in surgery has its specific characteristics.Based on the status and existing problems on standardized training of resident doctor,we propose a set of corresponding measure for training quality with high quality in limited time,in order to make the training more standardized.

Standardized training；Resident；Surgery；Quality

G72

A

1002-1701(2017)06-0015-02

*通訊作者

2016-05

黃省利，男，博士，研究員，研究方向：醫學教育，骨科學。

陜西省碩士研究生教育綜合改革試點項目(陜教位〔2015〕1號)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.008