許小鳳教授經后期中藥治療多囊卵巢綜合征組方經驗

王玲

·名醫心鑒·

許小鳳教授經后期中藥治療多囊卵巢綜合征組方經驗

王玲

多囊卵巢綜合征是婦科臨床常見病，是一種生殖系統功能障礙與代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征，主要臨床變現為月經周期不規律、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。西醫學臨床使用炔雌醇環丙孕酮片等治療，盡管短期療效顯著，但往往停藥后癥情依然，且激素帶來的不良反應也通常難以為患者所接受。臨床仍多以中草藥治療為主，而許小鳳教授臨證中善于抓住經后期的治療關鍵，摒棄常規專以燥濕化痰為主的治療，以滋腎補血養陰為主，輔以寧心安神、收斂固攝、靜動結合等法，臨床療效甚佳。

多囊卵巢綜合征； 許小鳳； 組方經驗

許小鳳教授從事婦科臨床二十余載，對婦科諸多疾病的治療有著豐富的經驗，尤其擅長運用中醫、中西醫結合等方法診治女性生殖內分泌性疾病，對多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)的治療亦是經驗獨特，臨證中善于抓住經后期的治療關鍵，以滋腎補血養陰為主，輔以寧心安神、收斂固攝、靜動結合等法，摒棄常規專以燥濕化痰為主的治療，在促進卵泡發育成熟及排卵以恢復周期性月經方面，療效甚佳。筆者在隨師臨證期間受益匪淺，現將許師經后期中藥治療PCOS組方經驗總結并詳細介紹如下。

1 經后培補腎陰為主

中醫學認為月經的來潮及其形成周期性節律，與腎的關系最為密切。早在《傅青主女科》有謂：“經本于腎?！?“經水出諸腎?！盵1]腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，主生殖，天癸的化生有賴于腎中精氣充盛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂2]亦在闡釋女子七數律生長、生殖規律時指出了腎氣旺盛、天癸泌至、沖任通盛，對月經來潮的重要意義。中醫學認為，腎-天癸-沖任-胞宮為婦女的生理生殖功能軸，而 PCOS的發病多為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調，導致卵巢功能障礙致使卵巢的排卵功能發生異常，閉鎖的卵泡從而滯留于卵巢皮質內，致使卵巢呈現多囊樣改變所致的一種疾病。而卵細胞的發育和成熟與腎精充盛密切相關[3]，因此究其關鍵，PCOS病機主要歸因于腎陰癸水不足[4]，卵巢呈多囊樣改變，卵子發育欠佳，生長時間延長，導致排卵受限，月經周期長期處于經后期階段。由此，許師臨證中抓住主要病機，尤其重視經后期腎精陰分的培育，而主以滋陰養血補腎治療，以促進卵泡的發育成熟及排出，許師臨床常選用熟地黃、懷山藥、山茱萸等滋腎填精，以當歸、白芍、丹參等滋陰養血治療。而腎陰虧虛甚者常加用紫河車、炙龜板、炙鱉甲等血肉有情之品，大補奇經，使陰精充足，為卵子發育提供足夠的物質基礎。另許師針對PCOS的多竇卵泡發育而卵巢呈多囊樣改變，常選用玉竹、天花粉、虎杖，在養陰的同時以促進多余竇卵泡的閉鎖，及激發優勢卵泡的生長發育方面療效甚佳。

2 清肝疏肝，寧心安神，重視心-腎-胞宮生殖軸的調節

女子以血為本，以肝為先天。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝的功能與月經的發生密切相關。李光榮在治療PCOS患者的過程中發現，很多PCOS患者發病前常有情志不遂等誘因，這些情志因素影響氣機、損耗氣血，導致肝的疏泄功能異常。肝氣郁結，氣血運行障礙，沖任氣血失調，易致閉經、月經后期、不孕等，因此提出“情志不遂是PCOS重要的發病誘因，肝郁氣滯是PCOS的一個重要病機”[5]。而五臟之中，心與子宮亦有緊密的經絡聯系及通達，《素問·評熱病論》云“胞脈者屬心而絡于胞中[1]”；《素問·骨空論》又有督脈“上貫心入喉”，明確指出了心經、督脈與子宮的聯系。許師喜研古經典著作，又參現代科學理論，與時俱進，重視“女子以血為主，以肝為先天”“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”“靜能生水”等[1]中醫治法治則，推崇夏貴成教授“心-腎-胞宮生殖軸”的理論，臨證重視心肝腎與沖任胞宮的聯系，處方中常選用滋陰疏肝潛陽、寧心安神、平衡陰陽、交通心腎等藥物，如鉤藤、五味子、首烏藤、交泰丸之類以通達心肝腎及胞宮胞脈，而助調經。

3 不?；禎穸底曰?/h2>

相關臨床分析認為，肥胖為PCOS患者重要的外部特征，約50%～70%表現為多脂肥胖，毛發偏多等現象[6]。追讀古醫籍文獻，中醫學雖沒有“多囊卵巢綜合征”這個病名，但根據其臨床表現可屬于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。當代眾多醫家多將多囊卵巢綜合征的病因歸結為腎、肝、脾三臟功能失調，病理產物多析為“痰”及“瘀”，辨證多為痰濕蘊阻[7]。但在臨證中大多中醫大夫僅對痰濕表現予以燥濕化痰等治療，而致陰分更傷，療效反差。許小鳳教授臨證數載，剖析其根本原因，依舊在于腎氣虛弱，真陰不足，久而陰虛及陽，陽虛氣化失司，而致痰濕留駐。許師認為痰濕的產生主要責之于腎，調節腎之陰陽以調節水液，促進月經周期的順利演變才是其治療之根本。而針對痰濕甚重的患者，許教授酌情選用小劑量化痰濕之品如廣郁金、茯苓、六一散之類，旨在利濕而不至過燥傷陰，不違養陰而助卵泡發育調經之旨。

4 動靜結合，補氣化瘀通達氣機

經后期治療以滋養腎精陰血為主導，“靜能生水”，但靜并非絕對的靜，尤其治療一段時間后，出現一定量的帶下時，許教授善用少量理氣疏肝、活血、助陽之品，常選用廣郁金、荊芥疏理肝氣，引諸藥歸經而不燥；赤芍，川芎、川牛膝、川續斷、菟絲子之品，用量輕，不僅有助于鼓動陰血的生長，應“陰得陽生而源泉不竭”[8]，更重要的是促進陰陽的順利轉化，有助卵泡的排出，從而調整月經周期節律。

5 中西醫結合治療PCOS

PCOS病勢纏綿，病程較長，而對于長期中藥治療效果欠佳者，許師臨證在辨證論治的前提下，常配合西藥治療，采用中西醫結合的方法以縮短病程，提高臨床療效。在患者服用2～3個月中藥而月經仍未來潮，B超提示子宮內膜雙層厚度達6～7 mm及以上者，許師常予黃體酮60 mg，單次肌注撤退出血，一方面防止子宮內膜長期單純受雌激素影響而發生內膜病變的危險，另一方面有利于西藥快速調整生殖內分泌狀態及月經周期。對于內分泌激素睪酮較高而急于要求妊娠者，可聯合達英35(炔雌醇環丙孕酮片)或促排卵藥物如克羅米芬、來曲唑、絨毛膜促性腺素等，通過周期性治療，可使卵巢源性雄性激素減少，降低游離睪酮，解除其抑制排卵的作用，而維持正常月經周期。對同時兼有高胰島素抵抗，尤其肥胖患者，在建議加強運動減輕體重的同時加用二甲雙胍治療，可減輕胰島素抵抗和直接抑制卵泡膜細胞產生雄激素，改善PCOS的高雄激素癥狀[9]以調整月經周期，每可達到較好的治療效果。

6 驗案舉隅

患者，女性，23歲，大三學生，身高：161 cm，體重：68 kg。2015年1月10號以“月經稀發5年余”就診。病史：13歲初潮，月經后期為主，甚則經閉不行，末次月經2014年11月28日(雌孕激素治療后)，月經量偏少，色暗紅，無血塊，無痛經。2012年曾在某醫院診斷為“多囊卵巢綜合征”，給予3 個周期的雌孕激素序貫治療，用藥過程中，月經可如期而至，停藥后經閉不行，平時腰膝酸軟，帶下量少，納食不馨，夜寐尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。2014年11月30號血激素檢查示促黃體生成素(luteinizing hormone,LH) 14.38 IU/mL，睪酮(testosterone,T)84.44 ng/dL，均偏高，B超：子宮大?。?4 mm×40 mm×32 mm，左卵巢大?。?2 mm×25 mm，右側卵巢大?。?5 mm×25 mm，雙側卵巢體積增大，呈多囊樣改變，雙側卵巢內各見10余個直徑小于7 mm的卵泡樣回聲，子宮內膜厚6 mm。

本病屬先天稟賦不足，腎精虧虛，后天脾虛失養，生化乏源而至經閉不行。治療宜補腎健脾，養血調經，以許師自創卵泡方加減，處方：當歸10 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、白芍10 g、丹參10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、炒白術10 g、茯苓10 g、郁金10 g、菟絲子10 g、川續斷10 g、制香附10 g、鉤藤15 g、石菖蒲10 g、生甘草5 g、玉竹10 g、天花粉10 g、虎杖10 g，10劑。2015年1月21日二診：病史同前，患者月經仍未來潮，但自覺帶下量稍增多，乳房稍脹，食欲較前略有改善，但仍欠佳，復查盆腔B超示內膜厚度：8 mm。治療：上方加砂仁5 g、紫石英30 g、川牛膝10 g、川芎10 g、澤蘭葉10 g、澤瀉10 g，10劑。2015年2月7日三診：月經于2015年2月5日來潮，量中，色紅，無血塊，無痛經。經期查血激素：促卵泡雌激素(follicle-stimulating hormone,FSH) 5.03 mIU/mL，LH 7.15 IU/mL，泌乳素( prolactin,PRL)14.33 ng/mL，T35.42 ng/dL，雌二醇(estradiol,E2)48.85 pg/mL，B超：子宮大?。?4 mm×40 mm×31 mm，左卵巢大?。?9 mm×25 mm，右卵巢大?。?4 mm×21 mm，子宮內膜厚度：6 mm，均大致屬正常范圍。經凈后仍予卵泡方滋陰補腎，養血調經，采用1月10號方加減，10劑。2015年2月20日四診：胃納稍增，白帶量稍多，乳房不脹。治療：1月21日方加減。10劑。2015年3月11日五診：月經于停藥后5天來潮。如此繼續采用上法調治3個月經周期，月經尚規律，40天左右一潮，月經基本情況正常。

7 結語

PCOS是以持續性無排卵、高雄性激素或胰島素抵抗為特征的內分泌與代謝失調性疾病，屬于中醫“月經后期”“月經量少”“閉經”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇，是婦科較為常見的疾病，多數起病于圍青春期，主要的臨床表現為月經稀發，甚至多毛、肥胖、閉經、不孕，以及雙側卵巢呈多囊性增大。隨著社會的飛速發展，生活、飲食環境及文化觀念的改變以及學習、工作壓力的增加導致PCOS的危險因素增加，影響著眾多女性的生活、學習和健康，逐漸為社會及醫務工作者所關注。而西醫學常規使用達英35(炔雌醇環丙孕酮片)或雌孕激素序貫等治療，盡管短期療效顯著，但往往停藥后癥情依然，無法從根本上恢復自身的排卵功能及維持月經的周期性，且激素帶來的不良反應也通常難以為患者所接受。而中藥組方在健全性腺軸各級腺體功能同時，在恢復其正常的正負反饋及糾正排卵方面療效顯著[10]。許小鳳教授針對PCOS疾病本質辨證施法，抓住經后期的治療關鍵，著重培補腎陰同時，清肝疏肝，寧心安神，佐以利濕，動靜結合，補氣化瘀，通達氣機以促進卵泡發育成熟及排卵以恢復周期性月經。另在總體辨證論治的基礎上，經前期采用理氣助陽之法增強黃體功能，經期加強“通”“泄”以達祛瘀生新的平衡狀態，以從根本上達到治療PCOS的目的。

[1] 何高民.傅青主女科校注[M].太原：山西人民出版社，1984，50-52.

[2] 程士德．內經[M]．北京：人民衛生出版社，1987．92．

[3] 楊新鳴，王淑言，鄒紅，等．多囊卵巢綜合征“痰壅胞宮”的形態學特征[J]．中醫藥信息，2011，28(5)：26-29．

[4] 夏貴成. 中醫臨床婦科學 [M].北京：人民衛生出版社，2007，224-234.

[5] 劉瑩，劉新敏，王燕．李光榮教授治療多囊卵巢綜合征經驗 [J].四川中醫，2014，32( 1) ： 26-27．

[6] 張群，許年珍，鄧紅英，等．非藥物營養干預在肥胖伴代謝綜合癥人群體重管理中的應用[J]．現代儀器與醫療，2012，18(2)：127-128．

[7] 甘靜，陳娟，嚴余明．多囊卵巢綜合征從腎論治探討[J].浙江中醫雜志，2014，49( 7) ： 486-487．

[8] 張介賓．景岳全書[M]．北京：中國中醫藥出版社，1996．671．

[9] Stankiewcz M，Norman R，Diagnosis and management of poly-cystic ovary syndrome：a practical guide[J].Drugs， 2006，66(7)：903-912.

[10] 張躍輝，吳效科.傳統醫學的促排卵治療[J].實用婦產科雜志，2013，29(6)：414.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.026

2016-06-25)

(本文編輯： 董歷華)

215000 蘇州市中醫醫院婦科

王玲(1987- )，女，碩士，中醫師。研究方向：臨床婦科。E-mail：wangling20082007@126.com