從《瞻山醫案》看任賢斗運用理中湯合五苓散治療寒濕證特色

張振利

·學術論壇·

從《瞻山醫案》看任賢斗運用理中湯合五苓散治療寒濕證特色

張振利

清代名醫任賢斗著《瞻山醫案》，臨證效法仲景，運用理中湯兼五苓散治療寒濕證盡顯仲景扶陽逐濕之心法，本文介紹其治療濕證、泄瀉、頭痛、咳嗽、心悸、饑證等案，探析其運用規律與學術經驗，揭示任氏在辨證上審證精細，見微知著；從病機上把握虛實夾雜寒濕證以中虛為本，寒濕為標的特點；治療上采用扶陽逐濕，配合因勢利導之法；在方藥運用上，臨機應變，各具法度。

任賢斗； 《瞻山醫案》； 理中湯； 五苓散； 寒濕

寒濕為患，癥狀復雜，有表里虛實之異。若犯中或為泄瀉、饑證；若下犯或為濕證、腫脹；若上犯則為頭痛、咳嗽、心悸等，臨床辨證頗為困難，常易誤治。清代名醫任賢斗，號瞻山，于陰陽虛實辨之最晰，學術上尊重張景岳，晚年積數十年業醫心得，著成《瞻山醫案》傳世[1]1。筆者讀此醫案發現任氏審證細致，識精探微過人，有深厚的仲景學術功底，并不僅限于張景岳學術思想。學術思想在運用理中湯、五苓散治療寒濕證盡顯仲景扶陽逐濕之心法，故選數案試析如下。

1 醫案選析

1.1濕證

喻廉敬，自云酒量大，喜多飲，每夜臨臥吃冷水兩碗，若不吃水，夜半后必渴煩。余曰：此非養生之道，既要冷水解酒，莫若少飲為佳，此時年壯，故尚無恙，到血氣衰弱時，難免寒濕之病。語后方過兩年，漸覺飲食無味，四肢骨節疼痛，迎余診治。余曰：寒濕病也，上年曾許有此病，不料發得如是之早。乃用溫經扶陽之藥，系桂、附、枸杞、杜仲、故紙之類，十余劑無效，腿踹足趾，脹痛難抵。細思此藥必中，何毫無效？意濕自內成，浸筋漬肉，非滲利必不能去。更投理中湯兼五苓散，二十余劑悉愈。第下體常怯寒，因酒濕浸漬，已非一年，陽損氣弱，一時難回，必須培補經年，方可復舊日之健[1]62。

按 酒易助濕，患者飲涼水解渴，日久損傷中陽，寒濕內生，脾胃受困，故見納谷不香；寒濕趨下，阻滯經絡關節，故見四肢骨節疼痛，脹痛難抵。病機為寒濕內生，中陽不振，經絡阻滯。任瞻山先以桂枝、附子、枸杞、杜仲等溫補下焦之藥，蓋以為患者系腎陽虧損、經絡失其溫養所致，一未顧及中焦脾胃陽虛，二未考慮寒濕病邪的留滯因而不效。單從飲食無味、四肢關節疼痛、下體怯寒等癥狀來看，是有可能誤診，可見個人生活史對中醫辨證的重要性。復診時因注意到飲酒史多年，方悟此乃貪食酒肉，日久濕自內生，前論指出：“如不渴不煩，體倦神疲，脈細濡或豁大而無力者，皆正氣虧損之寒濕證也?！盵1]61遂改用理中湯溫補中焦，兼以五苓散導濕下行，如此標本兼顧，故二十余劑而取效。仲景《金匱要略方論》云：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便?！盵2]7任氏深知仲景治濕之要，用茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利濕，桂枝、甘草溫陽化氣，因勢利導，濕邪下行從小便而出。

1.2泄瀉

李紹渤，病暴瀉，每日泄六七次，夜亦泄六七次。四日后方迎余診，問前醫所投何藥，云：先進二術煎四劑，無效。次進理中兼五苓加吳萸四劑，亦無效。觀其顏色憔悴，口淡不渴，精神困倦，脈濡小五至。夫面色憔悴，乃陽虛不華也。精神困倦，口淡不渴者，脾氣虛而內無火也。脈小者，中濕脈細也。病屬寒濕踞中，損賊陽氣之候。前醫之藥皆溫中逐濕，恰切此病而全無效者何也？然舍溫中逐濕之外，卻無法可施，查看前單有四兩多重一劑，細問煎水多少，每次煎兩大碗，每日吃八碗。余思藥水猛進，中主虧弱，不能速化，闌門陽虧，不能緊閉，致藥性直溜而不能奏效，殆是此理。仍用理中兼五苓加吳萸，煎藥一茶碗，令作三次服，每服盞余，使藥漸次而下，方能留性導濕。是日只服一劑，是夜只泄三次，次日又服一劑而泄全止。精神仍倦，食量不強，乃去五苓，單用附子理中湯，六劑大健。由此觀之，凡臨證者，不惟藥味不可雜投，即服藥亦當知宜緩宜急之活法也[1]218。

按 從六經辨證來看，此患者暴作泄瀉、口淡不渴，數日來神疲憔悴、脈濡小，當屬太陰病。前醫用理中湯溫中健脾，用五苓散利水逐濕，再加吳茱萸辛熱助陽，加強散寒濕功效，當無疑議。然而不效，乃藥量較大超過患者脾胃運化的承受能力，反而受困，故用減量小服法以解決這個問題。濕去后患者神倦少納，仍是脾胃虛寒之象，以附子理中湯溫健脾陽。任氏在前論提到：“寒濕傷中，侵脾賊陽。治宜溫中逐濕，以理中兼五苓及蒼術丸、二術煎主之，倘惡心欲嘔。腹痛腸鳴者，乃寒濕大盛也，宜加蓽茇、川椒大熱之性，以攻逐寒濕之凝固也?！盵1]215可見其用藥靈活。

1.3頭痛

彭華祝，頭痛，額顱痛甚，或額前冰冷，痛之日夜不停，夜間更甚，吃藥茶則嘔，背心作脹。前醫云寒濕為病，用麻黃附子細辛湯不愈，用耆、術、桂、附、姜、砂不愈，用風藥發散亦不愈。余曰：寒濕為病，固然無疑，但濕僭于上，宜導之下行。前藥皆屬升提，使濕愈僭，所以服藥作嘔。凡用風藥治濕證，受濕邪，濕舍肌肉，使風藥能勝濕可也。此內證為患而用惟外，外感之法則大誤矣。與理中湯以溫中，兼五苓散以滲濕，一劑效，二劑大安。此病頭痛背脹，不治頭背而治中下，使頭背皆愈者何也？乃澄其源而流自清也。[1]77

按 濕邪侵淫，有蒙上流下之性，侵犯人體，當辨表里，若濕邪犯表，從外而受，可用風藥祛風勝濕，如仲景云：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也?！盵2]8若在脾胃之里，當有寒濕困阻中焦見癥。本癥頭痛額冷，夜間更甚，說明陽明受寒；背脹易嘔為濕阻中焦之象，治法當溫中逐濕，方用理中湯逐脾胃寒濕，五苓散導濕下行，所謂“治濕不利小便，非其治也”。本癥頭痛冷甚為主要臨床表現，極易誤認為少陰病之麻黃附子細辛湯證，但患者前額為甚，為陽明所主，且背脹易嘔難以從少陰論治；前醫后以黃芪、白術、桂枝、附子、生姜、砂仁溫補中焦，似乎合癥，但化濕之藥不足，且芪、桂味甘雍滯，不利于濕邪排出?？v觀本案，病在上而治其中下，任氏注重整體，治病求本，深諳中醫用藥之妙。

1.4咳嗽

王姓孀婦，年三十，素常體弱脾虧，咳嗽吐痰常取效者，惟姜附六君子湯。倘久嗽不愈，乃于陰中補陽，用附桂理陰煎即愈，此二方，乃常應效之最速者。是年病咳嗽吐痰甚多日，夜約吐三四碗之多，其痰色雪白，服前得效之二方，俱不能效。經云：白血出者死，此是死證耶。然察其脈，浮而無力，至數卻又平和，食量較常雖減，尚能日進兩碗，精神亦頗可，卻又似不死之病象。既是不死，何常效之藥，毫無效耶？再四細察，較常新增頭痛一證，其頭痛只在額前，額前屬于陽明，因濕痰聚于陽明，胃腑中虛，不能使之下趨，勢必上潮而咳嗽，此亦陰氣上射之嗽也，法宜祛濕。痰色雪白者，乃冰凝之象，中寒已極也，法宜補陽。然前藥俱用干姜、桂、附而毫不效者何也？乃少逐濕之藥耳，濕不去故藥雖溫而無濟，此證正合古書云，邪去則補，藥始得力也。與附子理中湯兼五苓散以逐濕，服二劑頭痛咳嗽俱減半，四劑十減其九，此時濕已去矣，只宜補正，以理中湯兼理陰煎并補脾腎，二十余劑而大安。[1]40

按 仲景《金匱要略方論》云“病痰飲者，當以溫藥和之”[2]60，此患者年久脾虛痰濕內蘊，故出現咳嗽吐痰之癥，治當溫化為法，故常以姜附六君子湯、附桂理陰煎溫中健脾、運化痰濕而取效，但久用不效，乃證有變方未變之故。額前頭痛、痰色雪白，提示寒濕內盛、中陽虛衰，此時即用附子理中湯溫振中陽治其本，五苓散逐濕利下治其標，如此標本兼顧，收效甚捷。當濕邪大去，再以方藥溫暖脾腎，以圖固本，絕其生痰之源。本案臨證診查細致入微，思路清晰，用藥層次分明，先后進退井然有序，亦活用仲景心法之典范。

1.5心悸

田維林，病數月，服藥愈困，察其外證，食少神倦，色慘淡，肌肉減半，內證吐痰，心慌將成勞損。問其心慌起自何時，彼云：初時只吐痰，漸至食減心慌，目下心慌全無寧時，午后發熱，半夜方退。查前所服之藥，乃清心化痰，后又服金水六君煎。夫病起吐痰，外無邪滯，內無火證，明是脾虛。若知補脾，數劑可廖，妄投清火，致脾愈傷，漸至食減，復投熟地，致濕愈盛，濕停胃口致心慌無寧，此即水停心下之悸證也。午后發熱者，乃陽氣欲伏之時，被內臟陰濕格拒而為熱于外也。夜半方退者，乃一陽漸生身中虛陽得助，始能流步而不郁，故熱退于子時，乃一陽始生之候也。即語之曰：愈心慌無難，回元氣非易。因病起于虛，妄用寒涼致元氣愈虛，又凡補養，非旬日不能效。乃與理中湯兼五苓散，二劑心慌即減，五劑心慌全愈，吐痰略減，如是改投養中煎加黃耆、白術、附片數十劑而大健。凡水停心下之悸證，用此溫中逐濕之法治愈者甚多。[1]34

按 心悸之證病因頗多，如心腎虧損、心虛膽怯、水停心下、痰熱內擾等，就本案來說，患者心慌頻作，甚無寧時，伴有吐痰，可推測痰飲為患，但屬寒熱，則難分辨，一則患者午后發熱，一則神疲食減，認為屬熱，施清心化痰之法，再施清火更傷脾胃，復以為是虛，施以熟地黃滋膩補法，則痰濕著心悸更甚。仲景在《金匱要略方論》中指出：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！盵2]60任氏根據患者病史，認為患者是中陽虛憊，水停心下所致，其論述午后發熱之病機尤為精辟，在《瞻山醫案》開篇即指出：“《內經》察病有一日分為四時之法也。夫寅、卯、辰即日之春，巳、午、未即日之夏，此六時者，陽浮于外，陰浮于內也。凡病陽虛者，此六時陽浮于外，內陽愈虛，病必甚……”[1]2此亦陰陽消長之理也。中陽不振，水停心下，擬用理中湯合五苓散溫陽逐水，待水濕化盡，即改用養中煎加黃芪、白術、附子繼續溫陽健脾調治其本虛?；蛘f為何不選用苓桂術甘湯或合小半夏加茯苓湯？此患者外證虛象尤著，中陽虛衰，上二方雖有逐飲之功，但溫中健脾之力莫若理中之劑，可見一斑。

1.6饑證

趙恒安，口淡無味，時刻覺饑，食到口中卻又不欲食，脈四至，精神疲倦，顏色如常，又無痰涎，證頗難察，惟脈細可據，書云，中濕脈沉細，此人必是寒濕停中，賊陽侵土之候也。蓋胃被濕侵，故不欲食。脾被寒滯，故口淡無味。濕凝絡脈，不能流暢，故似饑而實非饑。寒濕賊陽，故精神疲倦也。與理中湯以溫中，兼五苓散以滲濕，五劑全愈。[1]204

按 此患者癥狀不著，單從口淡無味、饑不欲食、神疲脈細幾癥很難考慮到寒濕困中之證。任氏以脈細斷為中濕，所據何書？《金匱要略方論》：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹《玉函》云中濕?！盵2]7任氏精于脈診，在腫脹案中提出“中濕多沉細，陽虛之脈多細數”，與一般認識有異，可謂見解獨特[3]。 任氏認為“痰盛于中而饑者，惟內傷脾胃而痰飲留中及咳嗽吐痰者多有之”[1]203，上述醫案癥情分析精細，治療亦如任氏所言“治宜補脾而除痰，以姜附六君及理中、養中之類主之，倘濕痰盛者，必須兼五苓散以滲之”[1]203?？v觀此案盡顯任氏明察秋毫、見微知著之功。

2 特色探析

2.1審證精細，見微知著

濕邪為患，變化多端，或表或里，或虛或實，或寒或熱。就寒濕而論，亦有表里虛實、上下三焦之異。同是中焦寒濕，臨床表現亦十分復雜，如上述咳嗽、頭痛、心悸、痹痛等證，不詳察細審，難以分辨。連任氏亦嘆，“外感之證不難辨，內傷之證實難”[1]1。任氏的中醫辨治水平精深，通過個人生活習慣、病史特點、治療經過、特殊癥狀及脈象分析，透過表象，仔細鑒別，從而把握疾病的本質。如濕證案，患者以下肢疼痛為主癥，通過詢問飲酒史而得；如頭痛案，患者頭痛若冰，前額為主，提示寒在陽明，且兼背脹，提示有濕，咳嗽案新增的前額頭痛，這些都為疾病的特殊表現；如上述饑證案、泄瀉案均是根據脈細濡小，提示中濕。當然，任氏鑒別為寒濕證，并非僅憑一兩個癥狀武斷，而是權衡整個病史特點、治療經過、脈象等信息，反復鑒別進而抓住疾病的本質。如心悸案患者有午后發熱，半夜方退的病史特點，服用清熱化痰之藥不效，反而加重病情，通過反復分析，斷為中陽不振、水停心下之證。任氏不但審證精細，亦長于見微知著。如濕證案中患者常冷水解酒，任氏曾預言必患寒濕，后被言中；饑證案中癥少難辨，從脈象為突破口，分析出病機所在。任氏也十分重視利用陰陽消長對人體的影響來分析病機，提到“曾經治中寒陽虛數人，每日卯時微覺惡心，頭微痛，至辰巳時惡心頭痛愈甚，精神昏倦……皆用附子理中湯加肉桂、茯苓補陽逐濕而安，可見陰陽消長，日與年符，絲毫不爽”[1]4。

2.2中虛為本，寒濕為標

縱觀諸案，雖主癥不同，但核心病機一致，皆為中陽不振，寒濕內生，為本虛標實之證。脾胃居中焦，主運化水谷，以化生氣血。脾喜燥惡濕，若過食生冷、肥膩、酒醬等，或誤用寒涼藥物，或素稟不足，易損傷脾陽，水濕不化，蒙上流下，表現不一，皆濕邪流性隨臟腑經絡所到之處為癥。如濕在太陰，易作泄瀉；邪犯陽明，可見前額頭痛；濕邪犯心，可為心悸；濕邪犯肺，可為咳嗽；濕性趨下，注于關節經絡可為濕痹、腫脹等。對于此類寒濕，從表現上都屬于標實，任氏治病求本，十分重視其產生根源，在濕證篇論到“如不渴不煩，體倦神疲，脈細濡或豁大而無力者，皆正氣虧損之寒濕證也”“然此寒濕之證，惟元氣不足者甚多，施治必須固本”[1]61。筆者查閱《瞻山醫案》全書中運用理中湯、五苓散加減的醫案及相關論述，得出寒濕表現如腹脹泄瀉、前額頭痛、背脹、四肢骨節疼痛、水腫、體重、心悸、吐痰、嘔惡、呃逆等見之一二，并與中陽不振表現如食少口淡、精神疲倦、面色慘淡、惡寒、脈細濡或微弱等見之一二，即可運用此法，出現頻率越高，辨證就越精準?？梢娙问纤摷暗暮疂褡C為本虛標之證，與仲景所論的太陰病有相似之處，但仲景所論的中陽不足明顯，且寒濕標實不及任氏為著；與《濕熱論》薛氏扶陽逐濕湯證又有不同，薛氏所論為濕中少陰之陽，二者病位不同；而吳鞠通《溫病條辨》最為詳細，同是中焦寒濕，吳氏論述最為繁瑣，或寒濕標實為主，或中陽不振本虛為主，或二者兼備。

2.3扶陽逐濕，因勢利導

對于治濕大法，任氏在濕證篇首揭：“濕從外入者，宜汗而散之。濕自內積者，宜滲而導之。寒濕，宜溫而燥之。濕熱，宜寒而滲之。實者，宜攻其濕。虛者，必固其正?！盵1]60對于此類中焦寒濕，自內而生，顯非外濕，本虛標實兼有，須溫燥滲導、攻補兼施。所謂“濕為陰邪，非溫不通，非辛不散，非淡不滲”[4]，扶中焦之陽莫若仲景理中之類，人參、白術、甘草益氣健脾，干姜溫燥散寒，或加附子加強扶陽之力，全方溫振脾陽、培土制水以杜寒濕之源。因勢利導是仲景善用之法，如外濕仲景用微汗法，對于體內水濕痰飲等，則利小便導濕外出。任氏將理中湯與五苓散聯合運用，既從源頭杜絕濕邪的產生，又將已有之濕順勢從小便而出，二者同用本虛標實兼顧，取效甚速?；騿?，只用仲景理中湯治療此類寒濕，可否？若寒濕不著，僅中陽不振可以，但濕邪留滯，本虛標實俱在，則不可，如任氏治療上述濕證案開始就沒有顧及濕邪，因而不效?；騿?，既然體內生寒濕，只用五苓散導濕下行，可否？若寒濕表現為實證，無虛證，則可，《金匱要略》中仲景用五苓散治療痰飲即是明證；但兼有中焦陽虛者，恐有傷正之慮，正如任氏在上述咳嗽案中謂：“濕已去矣，只宜補正?！盵1]40總之，任氏對于邪實正虛二者兼并之證，遵循：“補正必須逐邪，邪去則補方得力，是以治此必宜祛濕也?！盵1]197

2.4臨機應變，各具法度

上述泄瀉案中，患者脾胃虛弱，藥方雖對，但不能受藥，任氏采用輕服、頻服漸次減量之法，直至濕邪除盡，彰顯任氏臨機應變之才。任氏用古方但不拘泥，常靈活化裁，如在論及腫脹時說：“是古方不可盡泥，若臨證增減精確，則取效有勝于古方者?！盵1]81若脾陽不振、寒濕不甚，則用扶陽治本的同時減少五苓散味數，如理中湯加茯苓、肉桂，見于《瞻山醫案》中虛損案[1]73、中寒陽虛案[1]4；若僅見中陽虧損，寒濕已化，則培中固本而不用茯苓、澤瀉之滲，免使減補藥之力，如上述泄瀉案、咳嗽案、心悸案等盡顯任氏祛邪扶正進退之法；如寒濕為甚、本虛不著，則以五苓散滲濕導下為主，如任氏治療濕盛于中，表現為“或飲食減少，或間吐痰飲，或因過飲湯水而外毫無病證可察，忽然不寐，宜四苓、五苓利之，濕去神安而寐”[1]170，此屬實證，故不用理中湯扶正。若寒濕不在中，而在下焦，則非理中、五苓所能治，任氏在尿短案中提到“宜補陰中之陽，助其氣化，非理中、五苓散所能也”[1]135。

綜上所述，任瞻山善于效仿仲景，靈活運用扶陽逐濕之法治療寒濕病證，將中醫異病同治、治病求本、見微知著、因勢利導等發揮淋漓盡致，值得后世醫家學習與借鑒。

[1] 清·任賢斗.瞻山醫案 [M].北京：中國中醫藥出版社,2016:1-218.

[2] 醫道傳承叢書·金匱要略[M].邱浩重校.北京：學苑出版社,2014:7,8,60.

[3] 張建偉,李亞軍.《瞻山醫案》學術思想探析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2016,22(6)：751.

[4] 曾勇.任瞻山及其《瞻山醫案》[J].湖南中醫學院學報,1986,(4)：43.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.033

2017-03-02)

(本文編輯： 禹佳)

215331 昆山市第四人民醫院中醫科

張振利(1979- )，碩士，副主任醫師，中華中醫藥學會全科醫學分會青年委員。研究方向：仲景學說的臨床運用。E-mail：zzlyx2006@163.com