產后出血的早期識別及預防

張飛雪　牟鴻江　黃太華　馬麗

[摘要]目的 分析產后出血的原因，進行早期識別，減少產后出血，降低孕產婦死亡率。方法 對2005年1月～2014年12月年貴州省產后出血導致死亡的358例孕產婦的病歷資料進行回顧性分析。結果 產后出血致孕產婦死亡的發生率位居孕產婦死亡病因的首位，其中以子宮收縮乏力為首要原因；產后出血致孕產婦死亡發生的時間主要在產后4 h內，其次在產后4～12 h。結論 通過準確估計失血量，高度警惕產后4 h，主動對待第三產程，產后2 h定時按摩子宮，積極主動處理宮縮乏力、注重高危因素的防范及藥物的防治，可在極大程度上降低產后出血的發生，降低產后出血孕產婦的死亡率。

[關鍵詞]產后出血；早期識別；預防

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0098-03

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1000 ml，是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因的首位[1]。全球每年約50萬例孕產婦死亡，其中產后出血占25%[2]。盡管如此，絕大多數產后出血的孕產婦死亡是可以避免的。本研究對358例因產后出血而死亡的孕婦的病歷資料進行分析，分析其死亡原因及死亡時間，以便為早識別、早預防提供依據，從而減少產后出血的發生，降低孕產婦死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料

資源來源于貴州省2005年1月～2014年12月孕產婦死亡報告卡，孕產婦死亡調查問卷，孕產婦死亡專家評審的個案分析報告。

1.2方法

三網監測收集的報表及個案，所有的死亡病例均有市、縣（區）婦幼保健機構對死亡孕產婦進行的現場調查，再由縣、市、省三級專家組成的孕產婦死亡評審委員進行分級評審，確定死亡診斷，最后對數據進行統計處理。

2結果

2.1死亡孕產婦評審結果

貴州省2005年1月～2014年12月死亡的孕產婦經省級評審為可避免死亡的共1041例，其中因產后出血死亡者358例，占可避免死亡孕婦的34.39%，居孕產婦死亡原因的首位。

2.2產后出血原因的構成

在產后出血的原因中，前三位分別為產后宮縮乏力、胎盤滯留和子宮破裂。宮縮乏力居產后出血原因的首位，占43.58%（表1）。

2.3孕產婦產后出血死亡與分娩時間的關系

358例產后出血死亡的病例中，產后出血致孕產婦死亡發生的時間主要在產后的4 h內，其次在產后4～12 h（表2）。

3討論

產后出血導致的失血性休克屬于低血容量休克，休克的程度與出血量、出血的速度和機體的耐受性有關，由于孕期血容量的增加、自身的代償機制，很多產婦發生產后出血并引起輕度失血性休克時，也不出現相應的臨床表現，只有當大量出血，機體失代償，導致嚴重的失血性休克時才出現癥狀，從而給診斷和處理帶來一定的困難。因此，早期識別產后出血非常重要，以便為治療爭取時間。

3.1早期產后出血的識別方法

3.1.1失血量的準確估計 產科醫生能判斷陰道流血，但估計出血量不夠準確，常低于真實的出血量。而實驗室的檢查，在急性失血時，因血液的濃縮，血常規的結果往往和真實情況有誤差，尤其在急性出血的1 h內。這時應該主要依靠臨床的判斷，而不要單純依靠實驗室的檢查，否則可能會錯過最佳的搶救治療時機，造成不可挽回的后果，因此準確估計出血量是每一位產科醫生必須掌握的技能。臨床上判斷出血量的方法有：目測法、稱重法、容積法、面積法、休克指數法、血紅蛋白（Hb）變化法、紅細胞（RBC）變化法、血細胞比容（HCT）變化法、血污染羊水中血量的估計（用于剖宮產）等。目測法：憑接生者的經驗以肉眼估計出血量，加上彎盤內收集的血量等于總失血量。WHO產后出血防治指南及國內外研究報道目測法量化出血量僅占實際出血量的30%～50%[3]。稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。容積法：用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：根據接生時污染敷料的面積大小計算失血量。休克指數（SI）法：SI=脈率/收縮壓，SI=0.5為正常；SI=1.0時為輕度休克；SI為>1.0～1.5時，失血量為全身血容量的20%～30%及SI為>1.5～2.0時，失血量為全身血容量的30%～50%為中度休克；若SI為2.0以上，失血量為全身血容量的50%以上，為重度休克。Hb變化法：Hb每下降10 g/L，失血量為400～500 ml[4]。RBC變化法：RBC下降100萬血紅蛋白下降>3 g，失血量為1500 ml。HCT變化法：HCT下降3%，失血量為400～500 ml。但在急性失血時，血液的濃縮和大量補液后血液的稀釋，均會影響Hb、RBC及HCT的結果。血污染羊水中血量的估計（用于剖宮產）：羊水中血量=（總羊水和血混合液體量×HCT羊水中）/HCT產前血×100%[5]。其中SI是唯一與出血量持續相關的指標[6-7]。

3.1.2高度警惕產后4 h 從本研究結果可以看出，產后4 h是產后出血致孕產婦死亡的高發時期，占46.09%；因此如何對待產后4 h至關重要。在產后4 h內，不能因為引道分娩及剖宮產術中出血量不多，就不予以重視，不嚴密觀察陰道出血量，貽誤最佳的搶救機會，造成不良后果。而是應高度警惕產后4 h內的陰道流血量，應分別在胎盤娩出后15、30、60、90及120 min時監測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道流血量、子宮高度、膀胱充盈等情況。因產婦產后臥床休息，產后的陰道流血往往是間斷性或持續性緩慢的流出，陰道流血常積在宮腔和陰道內而不被發現，當用力按壓宮底時，才會發現有大量的血液及血塊自陰道排出，因此產后4 h內要注意按壓宮底，以便及早發現出血和休克。輕度休克時，產婦神清，口渴，面色開始蒼白，皮膚溫度正常，脈搏<100次/min，收縮壓正?；蛏栽龈?，尿量正常，估計產后出血量<800 ml；中度休克時，產婦神清，但表情淡漠，口渴，面色蒼白，皮膚冷，脈搏為100～200次/min，收縮壓70～90 mmHg，脈壓小，尿少，估計產后出血800～1600 ml；重度休克時，產婦意識模糊，甚至昏迷，非?？诳?，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細弱或摸不清，收縮壓70 mmHg以下或測不到，尿少或無尿，估計產后出血1600 ml以上。根據這些臨床表現，可早期診斷產后出血。嚴重產后出血時，產婦脈搏的變化常常早于血壓的變化[8]。

3.1.3識別宮縮乏力的原因 宮縮乏力是引起產后出血的首要原因。臨床上很容易診斷出宮縮乏力性產后出血，但由于非宮縮乏力原因引起的出血卻也可導致宮縮乏力出血，因此，宮縮乏力出血要能診斷出其原因。凡是能引起子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（急產、產程延長、多產、貧血、子宮手術史、子癇前期）、羊膜內感染（發熱、胎膜早破）、子宮功能異?；蚪馄驶危ㄗ訉m肌瘤、前置胎盤、胎盤早剝、子宮畸形）、使用抑制子宮收縮的藥物（如硝酸鹽、非類固醇消炎藥、硫酸鎂、麻醉劑和硝苯地平[9]）等均可以是宮縮乏力的原因。

3.2預防產后出血的方法

3.2.1主動對待第三產程 世界衛生組織在2012年推薦的產后出血預防和處理指引中，最重要的預防措施是積極處理第三產程，包括預防性應用縮宮素、控制性牽拉臍帶以及適時鉗夾臍帶[10]。同時國內外均支持積極處理第三產程，更強調了1 min肌內注射縮宮素的重要性[11]。積極處理第三產程可以避免胎盤滯留的發生，預防性使用縮宮素，可以預防宮縮乏力的發生。在本次研究中，宮縮乏力和胎盤滯留占總產后出血原因的79.05%，提示處理好宮縮乏力和胎盤滯留，可大幅度降低產后出血。

3.2.2產后2 h定時按摩子宮 有學者認為，胎盤娩出后，定時按摩子宮，能及時發現子宮收縮乏力，了解宮體的軟硬度、宮底高度及宮腔內部是否有積血現象[12]。按摩的方法有經腹部按摩法（腹壁按摩宮底）和經腹部經陰道聯合壓迫法（腹部-陰道雙手壓迫子宮法）。按摩子宮要有效，即子宮輪廓要清楚、收縮有皺褶、陰道出血減少。

3.2.3積極主動處理宮縮乏力 宮縮乏力一旦發生，其處理原則是：先簡單、后復雜；先無創，后有創。其步驟如下：①按摩子宮同時配合使用宮縮劑；②宮腔紗條填塞；③子宮壓縮縫合術（常用B-Lynch縫合術）；④結扎盆腔血管（先結扎子宮動脈上行支，無效則結扎髂內動脈）；⑤髂內動脈或子宮動脈栓塞；⑥切除子宮。宮縮乏力未發生時，要積極預防，在子宮收縮中鈣離子起重要作用，因為它是子宮平滑肌收縮必需物質。因此在孕期要注意適當補鈣，以預防低血清鈣的發生，若孕期未常規補鈣，應于臨產前進行鈣劑補充，以預防宮縮乏力的發生[13]。

3.2.4高危因素的防范 妊娠期貧血、瘢痕子宮、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并內科疾?。ㄈ缪翰?、肝炎、糖尿?。?、多次人工流產、前置胎盤、胎盤早剝、產程延長等均是產后出血的高危因素，同時，有研究顯示，肥胖可導致子宮收縮性乏力和對縮宮素的敏感性降低，產婦分娩前BMI為25.9 kg/m2是最佳臨界點[14]。針對上述的高危因素，首先應該重視孕期的保健，定期產檢，加強孕期的營養，注意控制孕婦體重，避免出現妊娠期貧血、巨大兒等情況。其次，對有合并癥、高危因素的孕婦，應囑其提前入院待產，若本機構無處理能力，要及早轉診。最后，在分娩過程中，盡量消除產婦精神過度緊張，密切觀察產程，避免出現產程延長。

3.2.5產后出血的藥物防治 產后出血是不能有效關閉子宮肌纖維及子宮壁的血竇而導致，因此止血主要是使血竇關閉。目前可提供預防和控制產后出血的藥物大致可分為離子類、激素類、中藥制劑、麥角生物堿和凝血因子類[15-17]。當需要聯合用藥的時候，最好選擇機制不同的藥物。

[參考文獻]

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：211.

[2]梁朝霞，陳丹青.產后出血的高危因素和流行病學新特點[J].實用婦產科雜志，2012，28（11）：897-899.

[3]高群，宋波.農村助產機構產后出血識別及救治服務提供狀況調查[J].中國婦幼衛生雜志，2015，6（3）：1-4.

[4]劉興會.重視產后出血的識別和處理，降低孕產婦死亡率[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2008，4（6）：1-4.

[5]漆洪波，賈小燕.如何準確評估出血量及產后出血的早期識別[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：254-256.

[6]Pacagnella RC，Souza JP，Durocher J，et al.A systematic review of the relationship between blood loss and clinical sign[J].PLoS One，2013，8（3）：134.

[7]劉興會，陳錳.產后出血的藥物和手術治療評價[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2013，9（3）：121-124.

[8]章小維，楊慧霞.嚴重產后出血的早期識別和結局分析[J].中華圍產醫學雜志，2010，13（5）：415-417.

[9]李力，俞麗麗.陰道分娩產后出血原因識別及防治[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（2）：115-117.

[10]王綺，肖小敏.基層醫院產后出血的預防和處理[J].中華產科急救電子雜志，2014，3（4）：35-38.

[11]彭婷，周遠鵬.產后出血高危因素的三級預防分析[J].實用婦產科雜志，2015，31（5）：330-353.

[12]吳媛媛.產后2 h定時按摩子宮預防產后出血的效果觀察[J].中國實用醫藥，2015，10（19）：185-186.

[13]李淑英，劉雪彩.產后出血高危因素分析與干預措施研究[J].河北醫藥，2016，22（3）：489-492.

[14]由明學，張錦.陰道分娩產后出血的高危因素分析及出血原因分析[J].中國醫學創新，2016，13（2）：135-138.

[15]李力，韓建.產后出血的藥物防治[J].實用婦產科雜志，2012，28（11）：902-904.

[16]楊曉菊，裴永勝.益母草注射液聯合縮宮素在剖宮產術中及術后出血中的應用效果觀察[J].西部中醫藥，2014， 27（7）：91-93.

[17]楊春梅.生化湯合失笑散聯合常規西藥治療流產后出血40例[J].西部中醫藥，2015，28（8）：123-125.

（收稿日期：2016-10-13 本文編輯：任 念）