經橈動脈對側椎基底動脈急性閉塞開通1例報告

汪勇鋒， 王子亮， 許崗勤， 李天曉

經橈動脈對側椎基底動脈急性閉塞開通1例報告

汪勇鋒， 王子亮， 許崗勤， 李天曉

急性椎基底動脈閉塞預后差，介入閉塞開通術可明顯改善患者預后。傳統介入路徑為股動脈穿刺入路，股動脈路徑閉塞或迂曲時，橈動脈穿刺路徑也可作為補充，但如血管先天變異將增加手術難度。我科收治1例椎基底動脈急性閉塞、雙側髂動脈閉塞合并迷走型左側椎動脈患者，經橈動脈行對側椎基底動脈急性閉塞開通手術，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，55歲,以“頭暈2 d加重伴右側肢體無力12 h”為主訴急診入院。入院前2 d出現頭暈，表現為站立不穩，于當地醫院就診，CT未見明顯異常，給予抗血小板聚集等藥物治療。入院前12 h頭暈加重伴右側肢體無力、言語不清，復查CT未見梗死；血常規、凝血常規、生化全套均未見異常。查體:神志清、左側肌力5級，右側肢體肌力3級，輕度構音障礙，右側病理征陽性;NIHSS評分為6。2 h后上述癥狀呈進展性加重，查體：昏睡，嚴重構音障礙，右側肢體肌力1級，左側肢體肌力3級，雙側病理征陽性;NIHSS評分為18分。急來我院查MRI示雙側小腦半球及腦干多發腦梗死，CTA提示左側椎動脈起自主動脈弓(見圖1A)，且雙側椎動脈閉塞。與家屬溝通后行椎基底動脈閉塞開通術。雙側股動脈穿刺后導絲送入不暢，局部造影提示左側髂外動脈閉塞，右側髂總動脈閉塞。Allen試驗提示右橈動脈壓閉后側枝代償好。行右橈動脈穿刺，使用造影導管行腦血管造影提示右側椎動脈纖細且顱外段閉塞，右側細小后交通動脈開放，可見基底動脈頂端緩慢顯影；采用主動脈瓣成袢技術將Simmons導管超選入左側椎動脈,造影顯示左側椎動脈優勢且入顱后閉塞(見圖1B)。采用導絲交換技術送入260 cm超滑導絲后，撤出Simmons導管并將6F導引導管送至左側椎動脈V2段遠端(見圖1C)。在SL-10微導管輔助下，將Traxcess微導絲緩慢通過閉塞處，留置大腦后動脈P2段以遠，行微導管造影確定無造影劑外滲。通過導引導管造影可見左側椎基底動脈匯合處重度狹窄合并近端血栓，撤出微導管后送入Gateway 2.0 mm×15 mm球囊，由遠及近逐漸擴張，再次造影顯示基底動脈顯影良好，撤出球囊后送入Enterprise 4.5 mm×37 mm支架，于狹窄處準確釋放，再次造影確認血管通暢(見圖1D)。術后24 h患者意識轉為嗜睡，術后2 w查體：神清，輕度構音障礙，左側肢體肌力5級，右側肢體4級，右側病理征陽性;NIHSS評分4。

圖1 術前CTA及手術基本過程 圖1A:可見雙側椎基底動脈閉塞(白箭)，左側椎動脈優勢且起自主動脈弓(紅箭)；圖1B:左側椎動脈入顱后閉塞(紅箭)；圖1C:主動脈弓成袢技術將導管超選入左側椎動脈內，采用導絲交換技術將6F導引導管輸送到位(白箭)；圖1D:術后造影示椎基底動脈恢復通暢(紅箭)

2 討 論

急性椎基底動脈閉塞導致的卒中死亡率高達70%～80%。因此，椎基底動脈閉塞患者在溶栓無效情況下，應及時給予血管內介入開通治療[1]。目前弓上血管內治療應用最廣泛的路徑為股動脈穿刺入路，但對于主動脈迂曲、主動脈變異、髂動脈閉塞等情況，股動脈入路會增加技術操作難度，導致手術并發癥增多。且股動脈穿刺可能導致假性動脈瘤、神經損傷、嚴重時可出現腹膜后血腫等嚴重并發癥，且穿刺后長時間臥床制動增加患者痛苦及下肢靜脈血栓形成風險[2]。相較于股動脈穿刺，橈動脈穿刺并發癥較低，美國一項單中心研究顯示：10676例橈動脈穿刺點出血并發癥率僅為0.4%，需要外科手術干預的穿刺點出血并發癥率低至0.06%；且橈動脈入路術后患者無需臥床制動，舒適度較高，量化的患者術后住院時間和生活質量評分均優于股動脈入路[3,4]。

本病例雙側髂動脈閉塞導致股動脈入路失敗，且左側椎動脈起自主動脈弓，使得同側橈動脈入路操作困難。因此，采用右側橈動脈入路行對側椎基底動脈閉塞開通術。本例手術技術難度主要在于以下兩點：(1)雖有小樣本研究表明經橈動脈行對側頸動脈支架的成功率高達80%[5],但相較于對側頸動脈、對側椎動脈與右側頭臂干動脈的距離遠，角度更大，且部分患者左側鎖骨下動脈起自主動脈弓側壁,因此超選對側椎動脈更為困難。(2)導引導管輸送到位，術中保持穩定需要較強的支撐力及支撐點。而角度、無顯著支撐點等問題導致導引導管輸送到位困難或是輸送到位后不穩定，從而增加手術難度。

通過本病例，為股動脈穿刺入路困難、路徑迂曲等患者提供了新的介入手術入路，為急診患者爭取了治療機會。但目前尚缺乏較大樣本的經橈動脈入路對側椎動脈治療研究，仍需進一步臨床驗證其實用性。

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1003-2754(2017)02-0164-01

R743.4

2016-10-14；

2017-01-29

河南省醫學科技攻關課題支持項目(2016)代碼：(201602223) 作者單位：河南省人民醫院介入科腦血管病區(河南省介入治療中心,河南省高級卒中中心)，河南 鄭州 450003

李天曉,E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

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