康復護理在關節鏡治療膝關節骨性關節炎術后護理中的應用

杜 玲

(中國醫科大學附屬第一醫院骨科， 遼寧 沈陽 110001)

康復護理在關節鏡治療膝關節骨性關節炎術后護理中的應用

杜 玲

(中國醫科大學附屬第一醫院骨科， 遼寧 沈陽 110001)

目的：研究康復護理在關節鏡治療膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)術后護理中的應用效果。方法：選擇2012年1月至2016年6月行關節鏡治療的KOA患者86例，將86例KOA患者按照簡單隨機抽樣法分為康復護理組(n=43)與常規組(n=43)。常規組行常規護理，康復組在常規護理基礎上行康復護理。比較兩組術前及出院時膝關節屈曲度、疼痛評分及Tegner運動評級，術前及出院6個月Lequesne評分、關節液內腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)與金屬基質蛋白酶-13(MMP-13)水平，術后并發癥及臨床療效。結果：出院時，康復護理組膝關節屈曲度大于常規組、疼痛評分小于常規組，Tenner運動1～2級構成比低于常規組，3～4級構成比高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。出院6個月時，康復護理組Lequesne評分、關節液內TNF-α、IL-1β、MMP-13水平均小于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)?？祻妥o理組優良率(95.35%)顯著高于常規組(65.17%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組護理期間均未見顯著不良反應。結論：康復護理應用于關節鏡治療KOA術后護理可有效促進關節功能恢復，降低炎性反應，療效顯著，安全可靠。

康復護理； 關節鏡； 膝關節； 骨性關節炎； 術后護理

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)多發于中老年人，其病理基礎為膝關節慢性退行性改變，嚴重者可導致膝關節畸形，并最終喪失關節功能[1]。在KOA的治療上，藥物保守治療盡管可緩解臨床癥狀，但難以抑制KOA的進行性發展。關節鏡是微創治療KOA的重要方法，可快速解除患者的痛苦，且并發癥發病率低[2]。有效的術后護理可快速改善患者癥狀，促進患者康復。我院于2012年1月至2016年6月將康復護理KOA關節鏡治療患者，效果較為滿意，現進行如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月至2016年6月于我院行關節鏡治療的KOA患者86例，男性45例(52.33%)，女性41例(47.67%)；年齡40～70歲，平均年齡(51.53±5.28)歲；發病部位：左膝38例(44.19%)，右膝41例(47.67%)，雙膝7例(8.14%)；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級34例(39.53%)，Ⅲ級52例(60.47%)。納入標準：膝關節經X線及MRI診斷存在病理性改變，并符合美國風濕學會1986年OA診斷標準患者；知情同意患者；依從性良好患者。排除標準：合并痛風、類風濕、骨腫瘤、骨結核、膝關節骨折等其他膝關節疾病患者；膝關節嚴重畸形患者；肝腎等臟器重癥疾病患者；精神、神經疾病患者。將86例KOA患者按照簡單隨機抽樣法分為康復護理組(n=43)與常規組(n=43)，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方 法

1.2.1 手術方法:兩組患者均行關節鏡治療?；颊哐榛蛴材ね饴樽硐?，取平臥位，患側肢體自然下垂，以關節鏡將增生滑膜切除，徹底清除病灶及炎性介質，以生理鹽水徹底清洗關節腔。術后加壓包扎患側肢體1d。

1.2.2 護理方法:常規組行人文關懷、心理護理、切口護理及飲食護理等常規護理?？祻徒M在常規護理基礎上行康復護理。①肌力訓練：術后6h即開始股四頭肌等長肌力訓練。髖關節盡量伸直，保持4～6s后，放松2s，10組/次，3次/d。術后1d，行直腿抬高訓練：患者取仰臥位，患側膝關節伸直，直腿緩慢抬高至和床面呈30度角位置，維持6～10s后將患肢緩慢放下。上述訓練以患者無疲勞、疼痛感為宜。②功能訓練：術后2～4d，除繼續行肌力訓練外，開始行膝關節被動屈曲訓練，訓練以連續被動運動裝置(Continuous passive motion，CPM)輔助進行。訓練時，下肢外展10～20度置于CPM上，足尖朝上，固定大腿、小腿且不壓迫血管及神經。訓練從30度開始，30min/次，1～2次/d。訓練以患者可耐受為原則，循序漸進，屈膝角度可日均增加5～10度。術后5～8d，在上述訓練基礎上增加股四頭肌主動訓練。其內容主要包括：①患者持續用力將軟枕夾于雙腿之間，20～30s/次，3次/d；②以床沿為支點行膝關節屈曲訓練，15組/次，3次/d；③患者取直角坐位，軟枕墊于足跟部，完全懸空膝關節，持續按壓膝關節，15～20s/組，15組/次，3次/d；④活動髕骨，以大拇指推動髕骨進行最大限度活動。術后9～11d，在繼續進行上述鍛煉的基礎上增加CPM輔助鍛煉的范圍，直到達到90度。①壓腿訓練?；颊咦匀蛔诖策?，然后以健側小腿向后壓患側小腿，維持30s；②蹬腿訓練?；颊呷∽换蚱脚P位，手握彈力帶，并用腳踩踏至患肢伸直；③下蹲訓練?；颊哂诖才哉玖?，雙手抓牢床欄，重心置于健側，下蹲30～40度；④站立訓練?；颊哂诖才哉玖?，雙手抓牢床欄，重心置于健側，患肢行內外前后抬腿訓練。術后12～15d，進行行走訓練。行走訓練需在雙拐輔助下進行，患側肢體不負重，為避免行走訓練時摔倒，患者可身體適當前傾。出院后，患者繼續進行股四頭肌等長等張肌力訓練，3次/周，共8周。①等長肌力訓練?；颊呷⊙雠P位，髖關節伸直，踝關節、膝關節盡量伸直，患肢緩緩抬高，直至足跟距床面10～15cm，保持患肢靜止6～12s后，放松2s，10組/次，3次/d。②等張肌力訓練?；颊哂诖策呑?，去適當重量沙袋綁于小腿，然后小腿盡量翹起，保持6～12s后，放松2s，10組/次，3次/d。等長等張肌力訓練交替隔日進行，每次完成訓練后休息10min方可進行下次訓練。所有患者出院后均獲得6個月隨訪，隨訪以電話訪談方式進行，隨訪結束時囑患者返院進行復查。

1.3 觀察指標:觀察兩組術前及出院時膝關節屈曲度、疼痛評分及Tegner運動評級；術前及出院6個月Lequesne評分、關節液內腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)與金屬基質蛋白酶-13(MMP-13)水平；術后并發癥。Lequesne評分[3]共包括晨僵(0～2分)、腫脹(0～3分)、休息(0～2分)、運動痛(0～2分)、最大步行距離(0～6分)、上樓梯容易(0～2分)、下樓梯容易(0～2分)、屈膝下蹲容易(0～2分)、不平路面行走容易(0～2分)等9個項目，得分越低說明患者康復效果越好；關節液TNF-α、IL-1β、MMP-13水平以酶聯免疫吸附法檢測。

1.4 療效評價標準:優：患者關節功能全部恢復，屈曲范圍為0～135度；良：患者關節功能基本恢復，屈曲范圍為5～130度；中：患者關節功能大部恢復，上下樓梯時偶有疼痛；差：患者關節功能受限嚴重，上下樓梯疼痛劇烈。

2 結 果

2.1 兩組術前及出院時膝關節屈曲度、疼痛評分:兩組術前膝關節屈曲度、疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組出院時膝關節屈曲度均較術前顯著增加、疼痛評分均較術前顯著減小，組內差異有統計學意義(P<0.05)；出院時，康復護理組膝關節屈曲度大于常規組、疼痛評分小于常規組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前及出院時膝關節屈曲度、疼痛評分比較±s)

注：與常規組術前比較，aP>0.05；與本組出院時比較，bP<0.05；與常規組出院時比較，cP<0.05

2.2 兩組術前及出院時Tegner運動評級比較:兩組術前Tenner運動1～2級構成比差異無統計學意義(P>0.05)；出院時，兩組出院時Tenner運動1～2級構成比較術前顯著降低，3～4級構成比顯著升高，組內差異有統計學意義(P<0.05)；出院時，康復護理組Tenner運動1～2級構成比低于常規組，3～4級構成比高于常規組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及出院時Tegner運動評級比較n(%)

注：與常規組術前比較，aP>0.05；與本組出院時比較，bP<0.05；與常規組出院時比較，cP<0.05

2.3 兩組術前及出院6個月Lequesne評分、關節液內TNF-α、IL-1β、MMP-13比較:兩組術前Lequesne評分、關節液內TNF-α、IL-1β、MMP-13差異無統計學意義(P>0.05)；兩組出院6個月時Lequesne評分、關節液內TNF-α、IL-1β、MMP-13均較術前顯著減小，組內差異有統計學意義(P<0.05)；出院6個月時，康復護理組Lequesne評分、關節液內TNF-α、IL-1β、MMP-13水平均小于常規組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前及出院6個月Lequesne評分、關節液內TNF-α、IL-1β、MMP-13比較

注：與常規組術前比較，aP>0.05；與本組出院時比較，bP<0.05；與常規組出院時比較，cP<0.05

2.4 兩組臨床療效比較:康復護理組優良率(95.35%)顯著高于常規組(65.17%)，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。兩組護理期間均未見顯著不良反應。

表5 兩組臨床療效比較n(%)

3 討 論

術后康復護理是促進關節鏡治療KOA患者康復的關鍵。研究證明，術后康復護理可促進局部血液循環，預防關節囊、肌腱攣縮與粘連，軟化瘢痕，增強肌力，恢復關節功能。為有效改善患者術后膝關節功能，康復護理必須盡早進行，術后麻醉作用消失后即刻進行早期肌力訓練，促進膝關節及其周圍血液循環，避免形成靜脈血栓，預防腫脹及肌肉萎縮。屈伸肌群肌力是決定膝關節穩定的重要因素，若屈伸肌群肌力降低則易導致膝關節不穩，從而加重膝關節磨損，致使極力減弱，進入膝關節不穩定性逐漸增強的惡性循環[4]。為提高膝關節穩定性，術后必須加強膝關節屈伸肌群鍛煉。股四頭肌等長等張肌力訓練、膝關節屈曲訓練、壓腿、蹬腿、下蹲、站立、行走不但能夠鍛煉膝關節屈伸肌群，維持膝關節運動時的動態平衡，還可促進膝關節及其周圍組織的血液循環，提高關節內滑液和滑膜的流動性，改善膝關節軟骨營養，促進患者康復。在本研究中，出院時康復護理組膝關節屈曲度、疼痛評分及Tegner運動評級4級發生率及臨床優良率均優于常規組，提示康復護理可有效改善患者膝關節功能。

IL-1β、TNF-α為人體內重要的炎性因子，正常情況下在關節液內水平較低，但關節炎患者關節液內水平顯著升高，且和軟骨基質降解以及關節軟骨破壞程度關系密切。資料顯示，IL-1β可促進釋放前列腺素E2，導致滑膜及軟骨炎癥[5]。IL-1β可誘導提升軟骨細胞中一氧化氮水平，引發軟骨細胞損傷。IL-1β還可上調MMPs基因表達水平，促進合成釋放MMPs，降解蛋白聚糖及2型膠原，引發軟骨基質損傷[6]。TNF-α也可促進釋放前列腺素E2，誘導生成MMPs，和IL-1β一起共同推動關節炎的發展。MMP-13為Ⅱ型膠原降解酶，不但可降解Ⅱ型膠原，還可降解骨粘連蛋白、軟骨基底膜聚糖、蛋白多糖等軟骨基質成分，破壞軟骨基質[7]?？祻妥o理可促進膝關節血液循環，在抑制局部炎性反應的同時提高軟骨代謝水平，促進軟骨細胞的增生，便于軟骨修復。在本研究中，康復護理前兩組患者關節液TNF-α、IL-1β、MMP-13均高于常規值，護理半年后，兩組TNF-α、IL-1β、MMP-13水平顯著降低，且康復護理組TNF-α、IL-1β、MMP-13水平顯著低于常規組，提示康復護理可有效抑制膝關節炎性反應，促進患者康復。此外，在本研究中，兩組患者均未見顯著不良反應，提示康復護理與常規護理均較為安全?？祻妥o理應用于關節鏡治療KOA術后護理可有效促進關節功能恢復，降低炎性反應，療效顯著，安全可靠。

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Application of Rehabilitation Nursing in the treatment of Knee Osteoarthritis after Arthroscopic Surgery

DULing

(TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,LiaoningShenyang110001,China)

Objective:To study the application effect of rehabilitation nursing in postoperative care of arthroscopic treatment of knee osteoarthritis (KOA). Methods: A total of 86 cases of KOA patients who underwent arthroscopic treatment in our hospital from January 2012 to June 2016 were divided into rehabilitation nursing group (n=43) and routine treatment group (n=43). Patients in routine treatment group were performed routine nursing, based on this, patients in rehabilitation nursing group were performed rehabilitation nursing. The knee-joint flexion degree, pain score and Tegner motor score before operation and at discharge, and the Lequesne score, the levels of tumor necrosis factor α (TNF-α), interleukin 1β(IL-1β) and matrix metalloproteinase-13(MMP-13) in synovial fluid and postoperative complications before operation and 6 months after discharge of patients in the two groups were compared. Results: On discharge, the knee-joint flexion degree in rehabilitation nursing group was greater than in routine treatment group, the pain score was smaller than in routine treatment group, the incidence rate of Tegner motor of Grade 1～2 was lower than in routine treatment group, the incidence rate of Tegner motor of Grade 3～4 was higher than in routine treatment group, and the difference was statistically significant (p < 0.05). At 6 months after discharge, the Lequesne score and levels of TNF-α, IL-1β and MMP-13 in the synovial fluid were lower than in routine treatment group, and the difference was statistically significant (p < 0.05). The good rate of rehabilitation nursing group (95.35%) was significantly higher than that of routine treatment group (65.17%), and the difference was statistically significant (p < 0.05). No significant adverse reaction was found during nursing in the two groups. Conclusion: The application of rehabilitation nursing in postoperative care of arthroscopic treatment of KOA can effectively promote the recovery of joint function, reduce inflammatory response and have significant curative effect, which is safe and reliable.

Rehabilitation nursing; Arthroscopy; Knee joint; Osteoarthritis; Postoperative care

1006-6233(2017)05-0859-05

遼寧省沈陽市科技支撐社會發展立項項目，(編號：B2015-09-0073)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.049