136例護理不良事件歸因分析及對策

韓 婷 何春秀

136例護理不良事件歸因分析及對策

韓 婷 何春秀

目的：分析護理不良事件發生的原因，針對發生原因提出相應管理對策，為進一步提高護理工作質量提供依據。方法：對我院2015年發生的136例護理不良事件的分類、發生時間段、發生的原因、造成的不良后果等級等進行回顧性分析。結果：發生的護理不良事件多為III級護理不良事件；查對識別錯誤，管道滑脫，跌倒、墜床這三種事件占護理不良事件總數的前3位；7∶30～11∶30這段時間為護理不良事件的多發期；發生的原因主要為查對不認真、分級護理制度執行不嚴格、違背操作規程、健康教育不到位。結論：護理不良事件發生的原因與查對識別不規范、分級護理制度執行不嚴格、健康教育不到位有關。定期進行查對制度、分級護理制度、健康教育制度的培訓，使得護士嚴格執行查對制度，分級護理制度，并加強護理不良事件多發期的護理管理，預防不良事件的發生，提高護理工作質量。

護理不良事件；歸因分析；對策

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。臨床工作中,發生護理差錯與缺陷是難以杜絕的，護理管理者的工作應立足于盡量減少差錯與缺陷的發生，防患于未然[2]，以此使得護理服務質量得到提升。鑒于此，本文回顧性分析了我院2015年發生的136例護理不良事件原因，探討預防護理不良事件發生的管理對策，加強護理安全?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年各科室自動上報的136例護理不良事件。

1.2 研究方法 對我院2015年發生的136例護理不良事件的分類、發生時間段、發生的原因、造成的不良后果等進行回顧性分析。類型認定標準按浙江省護理質量評價標準進行判斷,包括給藥錯誤、針刺傷、護理投訴、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫等內容。護理不良事件對患者造成的影響:根據NPSA為患者安全性事件的分級定義如下:(1)無:沒有傷害。(2)輕度：任何需要額外的觀察或監護治療患者安全性事件,以及導致輕度損害。(3)中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件,以及結果顯著但沒有永久性傷害。(4)嚴重：任何出現持久性傷害的患者安全事件。(5)死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件[3]。

1.3 統計學處理 統計學方法采用SPSS 13.0進行數據統計分析。一般資料采用頻數、百分比等方法描述。

2 結 果(表1)

表1 136例護理不良事件原因分析(例)

3 討 論

3.1 護理不良事件發生的特點、原因分析 回顧性分析結果顯示，護理不良事件多發生在7∶30～11∶30這段時間，這與馮成梅等[3]的調查結論相似。究其原因可能在于上午正是護理工作最繁忙時期，護理人員首先要交班、查房、核對醫囑及加藥，到為患者輸液治療，又要更換各種引流袋、更換標識等，短時間內要做好所有工作，則易導致差錯的發生。同時，護患比例的失調也是其中一條重要原因。研究表明[4]，護理人員不足，工作量大，易引發安全問題。為此，護理人員的合理配置，護理各項工作的具體安排時間問題值得護理管理人員去思考。

分析結果顯示，發生護理不良事件的主要原因為查對不認真，分級護理制度執行不嚴格、違背操作規程，健康教育不到位有關，其原因可能在于，護理人員本身對各項規章制度的不夠重視，也可能由于護理工作負荷較重，護理人員自身覺得有些護理操作步驟省去也不影響操作目的與操作效果，進而發生不良事件。進一步深挖此類問題的原因可能是護理人員的工作強度調節問題。另一個原因也可能在于護理人員的專業知識儲備不夠，操作流程掌握不夠精細徹底，導致一些細節工作得到忽視，引發護理不良事件。

3.2 預防護理不良事件發生的管理對策 合理的人力資源配置，有張力的安排護理各項工作，加強護理工作中管道滑脫問題預防的培訓，加強護理制度執行效果的監測工作，定期培訓相關護理工作制度的學習。加強護理不良事件相關問題的培訓，包括護理不良事件的預防、上報，達到互相監督的目的，減少護理不良事件的發生，提高護理工作質量，降低醫患、護患問題發生的概率。針對容易導致護理不良事件發生的相關原因著重培訓相關知識，對于護士的專業與操作技能進行不定期的抽查，提高護士自身工作素養與工作技能，提升護士自身素質。同時，應體現人文關懷，合理安排班次，提升護士工作滿意度，降低職業倦怠。有研究顯示，護理管理者從組織上應重視人員配置的改善，醫院行政部門加大對護理人力支持，緩解人員缺乏的矛盾，讓護士有更多的時間直接護理患者，改革護理人員的排班模式，實行彈性排班制度，真正按照患者的需求安排護理人力資源是降低護理風險，是減少不良事件發生的有效途徑[5]。

針對出現問題，找出解決辦法，合理安排護理工作，對于護理管理者是一大挑戰，相信在工作中，針對出現問題的高峰期合理安排護理工作，降低護理不良事件的發生率。通過以上對策，希望可以降低護理不良事件的發生率，提升護理服務質量，提高患者滿意度，提升護士職業榮譽感。

[1] 李遠珍,何圣紅,章涇萍,等.125起護理不良事件歸因分析與管理對策[J].中華護理教育,2011,8(10):461-463.

[2] 李香娥.43例護理不良事件的原因分析和防范措施[J].護理實踐與研究,2010,7(19):69-71.

[3] 馮成梅,林玉筠.護理不良事件的原因分析與對策研究[J].護士進修雜志,2014,29(12):1089-1091.

[4] 李 玲.護理不良事件原因分析及對策[J].護士進修雜志,2012,27(4):319-320.

[5] 楊 莘,王 祥,邵文利,等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):130-132.

(本文編輯 馮曉倩)

Attribution analysis and countermeasures of 136 cases of adverse events of nursing

HAN Ting, HE Chun-xiu

(The Second People’s Hospital of Taizhou, Taizhou 225500)

Objectives:To analyze the causes of adverse events of nursing, and give corresponding management measures based on the causes, to provide basis for further improvement of nursing work quality. Methods: Retrospective analysis was conducted to 136 cases of adverse events of nursing occurred in our hospital in 2015 in classification, occurrence time slot, occurrence reason, and adverse consequence. Results: The adverse events of nursing occurred were mostly III adverse events; check identification error, pipe slip, falling and falling down from bed, these three events accounted for top 3 of adverse events of nursing; it was the frequent occurrence period in 7∶30～11∶30; and the specific occurrence reason mainly included not checking seriously, not implementing the grading nursing system strictly, violating the operation specifications, and not conducting health education sufficiently. Conclusion: The occurrence of adverse events of nursing was related to irregular check identification, undemanding implementation of grading nursing system, and insufficient health education. It’s recommended to organize training on check identification system, grading nursing system, and health education system, require the nurses to strictly carry out the check identification system and grading nursing system, strengthen the nursing management in the frequent occurrence period of adverse events of nursing, prevent the occurrence of adverse events, and improve the nursing work quality.

Adverse events of nursing;Attribution analysis ;Countermeasures

225500 泰州市 泰州市第二人民醫院護理部

韓婷：女，本科，主管護師，護士長

2016-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.043