補腎活血法結合鉆孔減壓治療膝骨關節炎的研究進展

陳澤華++李楠++周李學++張萌++王偉++游葉平

【摘 要】 補腎活血法對膝骨關節炎有明確的防治作用，且有證據表明中藥能促進軟骨細胞分化及抑制軟骨細胞的凋亡。鉆孔減壓能有效改善骨髓血液流變學和降低骨內壓，從而改善關節兩側骨松質的微循環，廣泛運用于膝骨關節炎的早期治療，兩者結合可增強治療效果。通過綜述補腎活血法結合鉆孔減壓治療膝骨關節炎相關文獻，對其療效及需要補充的方面進行討論。

【關鍵詞】 骨關節炎，膝；關節軟骨；補腎活血；鉆孔減壓；血液流變；骨內壓；綜述

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）主要由膝關節軟骨退變及軟骨周圍骨贅生成而表現出膝關節疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等臨床癥狀，嚴重影響中老年人的生活質量。國外KOA在60歲

以上人群中的發病率高達37%[1]，國內社區居民KOA流行病學數據顯示，50歲以上中老年人KOA患病率為18.8%，女性高于男性，且隨年齡增長患病率增高[2]。隨著社會人口老齡化日益加劇和肥胖人口日趨增多，KOA的發病率將會不斷升高，因此KOA的防治顯得刻不容緩。促進破損軟骨面的修復為治療本病較為理想的方法。骨關節炎（osteoarthritis，OA）屬中醫學“痹證”范疇，《黃帝內經》有“肝主筋，腎主骨”的記載，《景岳全書》中提出：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！北静〉牟C特點為本虛標實，以肝腎虧虛為本。本文對補腎活血法結合鉆孔減壓促進軟骨面修復治療KOA進行總結和探討，為KOA的臨床治療提供新的思路。

1 OA的形成機制

1.1 血液循環障礙 OA與血液流變學狀態密切相關，血液流變學能反映OA病理生理變化，并可以作為OA療效評價的客觀指標[3]。黃旭東[4]認為，OA與血流動力學異常、血液流變學異常以及微循環障礙相關，骨髓水腫可反映血瘀證的血液和循環系統的形態、功能異常兩個方面的病理變化，認為骨髓水腫可作為血瘀證的診斷依據之一。鄒來勇等[5]發現，牛膝中牛膝多糖能改善全血的黏滯度，加快血液循環，從而促進關節軟骨的修復。同時骨內靜脈淤滯和骨內血管活性降低會導致骨內壓增高[6]，骨內壓持續升高可使關節軟骨基質中的膠原和蛋白多糖降解增加，使軟骨損害，而且骨內壓超過一定限度會出現關節疼痛[7]?？傊毫髯儗W改變可使血流不暢，骨內壓升高會造成骨內靜脈血液淤滯而影響血液微循環，進而使關節軟骨下層所需營養物質輸送受限，導致關節軟骨受損而出現OA的表現。

1.2 軟骨下骨硬化 陸繼鵬等[8]通過人為在兔膝關節脛骨平臺軟骨終板植入PMMA/HA復合材料增加軟骨下骨剛度，模擬軟骨下骨硬化成功誘發了關節軟骨退變，證明了軟骨下骨硬化可促使軟骨退變導致OA的發生。軟骨下骨硬化會減弱軟骨下骨吸收應力震蕩的作用，使關節軟骨喪失保護的功能，從而引起關節軟骨退變，形成OA[9]。

1.3 細胞因子與軟骨細胞的凋亡 白細胞介素（IL）-1與腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥細胞因子對KOA的發病機制及關節結構改變有重要的作用，而且肥胖及脂肪重量的增加導致KOA發病率增高與脂肪細胞因子有關[10]。張延輝等[11]認為，OA病變及自我修復過程受到許多生長因子和細胞因子的共同調節，關節軟骨基質的合成、分解過程主要受合成性細胞因子和分解性細胞因子的調節，合成性細胞因子可抑制軟骨基質的降解，而分解性細胞因子能促進基質金屬蛋白酶的產生和分泌，促進軟骨基質的降解，導致軟骨基質的破壞，形成OA。然而，減緩滑膜細胞的炎癥反應，抑制關節液中細胞因子的生成，能夠減輕膝關節局部炎性反應[12]。王飛等[13]認為，局部的炎癥反應及炎性細胞因子是造成膝關節創傷后疼痛及早期僵直的重要原因之一。由此可見，相關細胞因子不僅能促進OA軟骨破壞，而且炎性細胞因子與OA的疼痛等炎性癥狀密切相關。

關節軟骨中軟骨細胞僅占10%～15%，且關節軟骨中不含祖細胞。OA發病過程中軟骨細胞p53活性增加、Bax表達增強和通過calpain的介導等途徑能引起細胞凋亡[14]。Gómez等[15]認為，在OA發病過程中軟骨細胞的凋亡與花生四烯酸乙醇胺協同TNF-α持續激活細胞外調節蛋白激酶（ERK）通路密切相關。IL和TNF是引起OA的主要炎性因子，TNF-α抑制Ⅱ型膠原和連接蛋白基因的表達，干擾了關節軟骨的合成和重建，同時TNF-α能促進軟骨細胞IL-1β的表達，兩者產生協同作用，使軟骨基質降解大于合成，導致軟骨破壞[16]。Palmieri等[17]認為，軟骨細胞的凋亡在OA的發病過程中起至關重要的作用。中藥能干預軟骨細胞基因的表達，有效阻斷軟骨細胞的凋亡，從而延緩OA的發病[18]，由此可見，抑制軟骨細胞的凋亡對OA的防治有著重要意義。徐守宇等[19]通過實驗研究發現，KOA發病過程中，通過抑制軟骨細胞的凋亡，保護軟骨細胞，能有效防治KOA，為OA的保守治療提供了客觀科學

依據。

2 鉆孔減壓對KOA的影響

鉆孔減壓在中早期KOA的治療過程中療效顯著[20]。劉炯[21]認為，鉆孔減壓不僅是降低骨內高壓的簡單有效手段，而且有利于局部血液循環的重建，延緩或減輕鄰近關節的骨關節病。動物實驗發現，對家兔右脛骨結節行鉆孔減壓術后能明顯降低脛骨上端骨內壓和稀釋骨髓內血液，降低血液黏度[22]。同時鉆孔減壓能促進靜脈回流，增加血液循環，有利于血運進入破壞區域[23]，臨床發現，關節鏡下清理加鉆孔減壓治療KOA創傷小，并且能有效緩解疼痛和恢復關節功能[24]。

3 補腎活血法對KOA的影響

補腎活血法可促進KOA關節軟骨的修復，且有實驗表明補腎活血法治療KOA效果明顯[25]。彭力平等[26]實驗發現，補腎活血中藥牛膝醇提物能改善關節粘連，有效刺激軟骨細胞增殖，增加軟骨Ⅱ型膠原表達，恢復軟骨基質成分，穩定潮線結構，修復軟骨損傷。此外具有補腎活血作用的獨活寄生湯可提高KOA模型兔關節液中的超氧化物歧化酶含量，能清除氧自由基，抑制軟骨基質的降解，并且能明顯降低關節液一氧化氮含量，從而起到抑制軟骨細胞凋亡和軟骨破壞的作用[27]；有效地保護了關節軟骨，防止關節軟骨的退變，達到治療OA的目的。同時補腎活血法能有效抑制滑膜細胞分泌IL-1β，在一定程度上能抑制OA信號分子盤狀結構域受體2[28]；還可以調節關節液中TNF-α、轉化生長因子-β1的水平[29]；另外補腎活血法還能提高ERK1/2蛋白磷酸化水平，促進細胞的增殖和分化[30]，從而達到有效治療OA的目的。因此，高世超等[31]認為，補腎壯骨、活血化瘀是OA的主要治法，且臨床效果良好。

4 討 論

陳為堅等[32]認為，鉆孔減壓術是治療KOA較為理想的方法，在治療KOA休息痛方面有比較明顯的療效，但長期隨訪中顯示此手術并不能完全阻止OA的進展。然而中醫運用補腎活血方藥從整體辨證論治促進OA破損關節面的修復，可獲得長期效果，兩者結合相互協同，可以取得最佳療效。孫哲等[33]證實了活血方藥結合鉆孔減壓可改善血液高黏滯狀態，促進病灶區血液循環，兩者具有互補協同作用。補腎活血法結合鉆孔減壓治療KOA療效確切，而且操作簡便，安全性可靠，創傷小，痛苦小，費用低，患者易于接受，可在臨床推廣[34]。但補腎活血中藥能否通過鉆孔減壓使中藥有效成分順利到達OA軟骨病灶區，能否使病灶區骨髓血和關節液中的中藥藥物濃度升高，從而加強治療作用，以及兩者結合對破損關節面修復的協同機制還有待進一步研究。

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收稿日期：2017-03-15；修回日期：2017-04-12