術前FlB-4評分與肝細胞癌術后患者預后的關系研究*

羅曉勇杜成友閻雄李德衛李明吳喬廖銳

·臨床研究與應用·

術前FlB-4評分與肝細胞癌術后患者預后的關系研究*

羅曉勇①②杜成友②閻雄②李德衛②李明②吳喬②廖銳②

目的：探討FIB（Fibrosis）-4評分系統與肝細胞癌（HCC）患者臨床病理特征及預后的關系。方法：收集2009年1月至2012年12月間245例接受根治性肝切除手術的HCC患者的臨床及隨訪資料進行分析，利用Kaplan-Meier進行單因素生存分析，Cox比例風險回歸模型進行多因素生存分析。結果：根據患者術前FIB-4評分，將患者分為FIB-4Ⅰ（≤3.25）和FIB-4Ⅱ（＞3.25）。FIB-4能夠預測肝硬化程度（Ishak分級：1～5級vs.6級，r=0.681，P＜0.001），其主要與患者的肝功能指標如谷草轉氨酶（P＜0.001）、膽紅素（P=0.009）、白蛋白（P=0.001）及血小板計數（P＜0.001）相關，與其他病理特征無關。單因素及多因素分析均表明FIB-4能夠預測HCC患者的預后（總生存時間：P=0.037，0.011；無瘤生存時間：P=0.027，0.043）。結論：FIB-4有可能作為HCC根治性切除術后的預后參考指標之一。

肝細胞癌 肝硬化 FIB-4 乙型病毒性肝炎 預后

肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是主要與乙型（HBV）和丙型（HCV）肝炎病毒感染相關的惡性腫瘤。在過去的幾十年中，HCC在中國及全球的發生率持續升高，手術切除仍然是HCC的首要治療手段［1-2］。然而，多數HCC患者術后5年生存率仍低于50%［2］。因此，建立簡便可靠的指標用于篩選具備HCC手術適應證的患者并行術后監測，顯得尤為重要。研究表明，HCC的典型特征為多數患者具有肝硬化病史，這一特點決定并影響了患者的局部炎癥/免疫微環境的變化［3］。在肝硬化誘導慢性炎癥的長期過程中，各種炎癥細胞如中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、成纖維細胞等促進癌細胞的增殖，并進而提供腫瘤形成的肥沃“土壤”［4］。本課題組前期研究已經證實單核/淋巴細胞比率（MLR）與HCC術后患者的預后密切相關［5］。近年研究發現，通過病理組織檢查和肝組織硬度檢測（LSM）進行肝硬化評分也能預測HCC術后患者的生存和復發［6-7］。因此，本文研究分析了肝硬化評分系統FIB-4與HCC患者的臨床病理特征及預后的關系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月至2012年12月期間重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科術后病理診斷的HCC患者245例。所有病例均需符合以下標準：1）所有患者均檢測HBV表面抗原和HBV DNA定量；2）完整的實驗室檢測數據；3）CT或MRI排除遠處轉移；4）術前未行抗癌治療；5）腫瘤根治性切除；6）完整的隨訪記錄，包括各項實驗室檢查及影像學檢查；7）術后生存1個月以上；8）排除肝病相關死亡。所選取的病例均通過醫院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前行常規實驗室及影像學檢查，除外手術禁忌證。術后半年，所有患者均定期每月隨訪，半年后，每3～6個月隨訪：包括甲胎蛋白、肝功能、腹部B超或CT等。根據前期的研究［8］，FIB-4評分公式如下：年齡×谷草轉氨酶（AST）/血小板計數（109/L）×谷丙轉氨酶（ALT）1/2。根據文獻報道，FIB-4Ⅰ≤3.25可能為輕度到中度肝纖維化（本研究無正常肝組織），FIB-4Ⅱ＞3.25可能為重度肝纖維化或肝硬化［9］。術后肝切除標本由本院病理科評估，并予以肝硬化病理分級（Ishak分級）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用獨立樣本t檢驗或U檢驗，計量資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。Kaplan-Meier進行單因素生存分析，有統計學意義的指標進一步納入Cox比例風險回歸模型進行多因素生存分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例臨床特征

男性208例，女性37例；中位年齡52（20～79）歲，≤50歲者111例，＞50歲者134例。其中，小肝癌（≤3.0 cm）89例，大肝癌（＞3.0 cm）156例；根據TNM分期，Ⅰ～Ⅱ期208例，Ⅲ期37例；根據Ishak分級，肝硬化108例，肝纖維化137例（表1）?；颊咧形簧鏁r間（OS）為40.5（4.0～50月）個月，中位無瘤生存時間（RFS）為37.1（1.0～49.5）個月。

2.2 手術情況

肝根治性切除術采用雙極電凝斷肝［10］。其中，109例（44.5%）施行肝門血流阻斷，13例（5.3%）予以輸血支持，平均出血量約301（30～1 800）mL，手術均完整切除腫瘤，切緣距腫瘤邊緣≥1～2 cm，術后病理證實切緣均無殘留腫瘤。術后再出血＞500mL患者2例，膽漏5例，再次手術2例，無手術死亡病例。

2.3 臨床病理特征與FIB-4及預后的關系

FIB-4主要與患者的肝功能，如：AST（＜0.001）、膽紅素（P=0.009）、白蛋白（P=0.001）及血小板計數（P＜0.001）相關，與Ishak病理分級（1～5級vs.6級）呈正相關（r=0.681，P＜0.001），與腫瘤病理特征缺乏相關性（如：甲胎蛋白、腫瘤大小、腫瘤數目、癌栓和TNM分期）。單因素分析顯示：AST（P=0.041）、癌栓（P=0.004）、腫瘤大?。≒＜0.001）、TNM臨床分期（P= 0.011）、血小板計數（P=0.049）和腫瘤數目（P=0.007）與OS有關；AST（P=0.046）、癌栓（P＜0.001）、腫瘤大?。≒＜0.001）、TNM臨床分期（P=0.003）、甲胎蛋白（P= 0.008）與RFS有關。在進一步的多因素分析中發現：腫瘤大小、腫瘤數目和TNM分期分別能預測OS；癌栓、腫瘤大小和TNM分期則與RFS相關（表2）。

表1 肝細胞癌患者的臨床病理特征Table 1 Clinicalcharacteristicsofpatientsw ith hepatocellular carcinoma

表2 患者總生存時間和無瘤生存時間的單因素和多因素分析Table 2 Univariate andmultivariate analyses for the overalland recurrence free survivalofpatients

2.4 FIB-4與HCC患者預后的關系

基于FIB-4評分的肝硬化和肝纖維化患者中，肝纖維化患者的OS長于肝硬化組（均值：37.0 vs.33.4個月，P＜0.001，圖1A），肝纖維化患者的RFS時間明顯優于肝硬化患者（均值：31.2 vs.25.8個月，P＜0.001，圖1B）。單因素及多因素分析結果顯示：FIB-4與HCC患者的OS（P=0.037，0.011）及RFS（P= 0.027，0.043）均顯著相關（表2）。

2.5 高FIB-4組（＞3.25，n=69）中臨床病理特征與預后的關系

因為FIB-4＞3.25能夠預測肝硬化，并與HCC的預后差有關，進一步分析其亞組中各臨床病理特征與HCC預后的關系。單因素分析顯示，相對晚期HCC（TNMⅢ期）患者生存時間短，易復發。多因素分析進一步證實，TNMⅢ期HCC患者預后明顯更差（表3）。

圖1 肝細胞癌患者的生存曲線Figure 1 Overallsurvival(A)and recurrence-free survival(B)curves of patientsw ith hepatocellular carcinoma

表3 高FlB-4評分組（＞3.25，n=69）的預后分析Table 3 Prognosticanalysesofhigh FIB-4 scoring subgroup(＞3.25,n=69)

3 討論

肝硬化對術后患者的潛在影響目前仍缺乏確切的評估報告。最近，日本學者Toyoda等［11］發現，在一組行根治性肝切除術且多數為HCV感染（62.7%）的HCC患者中，FIB-4能夠預測其術后生存情況。因此，FIB-4可能也與HBV感染的HCC患者的預后存在聯系，目前尚無相關研究開展。

本研究發現，基于FIB-4評分的肝硬化患者（FIB-4＞3.25）在根治性肝切除術后可能有更短的生存時間和較高的復發率，尤其是大肝癌和臨床分期相對較晚的患者預后更差。我們認為，肝硬化組織中的一些炎癥相關因素與此有關。首先，手術切除主要針對腫瘤組織而非肝硬化組織，癌旁的肝硬化組織本身也是腫瘤炎癥內環境的一部分，并與腫瘤細胞、肝炎病毒等相互影響，是術后復發的高危因素。其次，手術減除腫瘤負荷以后，肝硬化組織和肝炎病毒仍可促進肝功能損傷和肝內復發。HCC的術后復發部分可能源于肝硬化組織中殘存的腫瘤細胞，而非原發腫瘤［12］。另外，有研究顯示［13］，循環腫瘤細胞能夠被肝硬化組織中的炎癥細胞招募，進而成為最終局部復發的根源。這也與前期炎癥與腫瘤相關性的研究結果基本一致［5］。

本研究中，雖然FIB-4與肝癌總生存及無瘤生存相關，但并未發現其與HCC預后相關的重要病理指標相關（如：甲胎蛋白、腫瘤大小、腫瘤數目、癌栓和TNM分期）。因為大多數的HCC是由肝硬化和腫瘤兩種疾病組成，二者均是影響HCC預后的重要因素［14］。肝硬化的預后與患者的炎癥和肝功能情況密切相關。而影響腫瘤的預后因素則更加復雜，除了慢性炎癥背景外，腫瘤還具備另外六大特征：過度增生、生長抑制（腫瘤抑制基因）、侵襲轉移、無限復制、血管化生成和持續細胞凋亡。這些均與多種細胞信號活化和腫瘤基因變異形成的復雜信號網絡密切相關［15］。FIB-4則僅僅反映了它們所致的肝功能損害結果［16］。如結合腫瘤病理特征與FIB-4，可能會更加準確地判斷HCC的預后。

在這項回顧性研究中，所有的患者均有不同程度的肝纖維化，所以本研究僅將研究對象分為FIB-4Ⅰ（≤3.25）和FIB-4Ⅱ（＞3.25）兩組。對于正常肝組織的FIB-4評分未做進一步研究，也意味在其他不同研究對象中，FIB-4Ⅰ（≤3.25）可能同時包含正常肝組織和肝纖維化組織。若擴大標本量，本研究將關注高FIB-4是否與更多的腫瘤病理特征相關（如癌栓、腫瘤大小和數目等）。所以，需要開展更加嚴格的多中心、大樣本研究及具體的分子機制研究，以驗證本研究的結果。

綜上所述，炎癥在HCC的發生發展中起著重要的作用。肝硬化組織是腫瘤發生的重要炎癥微環境，通過與腫瘤細胞之間復雜的相互作用，影響HCC的預后。FIB-4能夠預測HCC患者術后的生存情況，結合其他腫瘤標記，可能有助于HCC術后復發高?；颊叩谋O測和隨訪，及患者術后是否進行更有效的輔助治療（如：肝動脈化療栓塞、生物治療等）的選擇和判斷。本研究相信，前瞻性臨床研究將有助于研究結果的論證和臨床應用。

[1]WeiKR,Yu X,Zheng RS,etal.Incidence andmortality of liver cancer in China,2010[J].Chin JCancer,2014,33(8):388-394.

[2]SiegelRL,M iller KD,JemalA.Cancer Statistics,2017[J].CACancer J Clin,2017,67(1):7-30.

[3]Sia D,Villanueva A,Friedman SL,et al.Liver Cancer cell of origin, molecular class,and effects on patient prognosis[J].Gastroenterology,2017,152(4):745-761.

[4]Chen MM,Xiao X,Lao XM,etal.Polarization of tissue-resident TFH-like cells in human hepatoma bridges innate monocyte inflammation and M 2b macrophage polarization[J].Cancer Discov,2016,6 (10):1182-1195.

[5]Tang T,Liao R,Li J,et al.Analysis of prognostic factors of patients w ith hepatocellular carcinoma after radical resection[J].Chin J Surg,2016,54(6):439-443.[唐濤,廖銳,李靜,等.肝細胞癌患者根治性切除術后的預后因素分析[J].中華外科雜志,2016,54(6):439-443.]

[6]Wang Q,FielMI,Blank S,etal.Impactof liver fibrosison prognosis follow ing liver resection for hepatitis B-associated hepatocellular carcinoma[J].Br JCancer,2013,109(3):573-581.

[7]Jung KS,Kim SU,ChoiGH,etal.Prediction of recurrence after curative resection ofhepatocellular carcinoma using liver stiffnessmeasurement(FibroScan?)[J].Ann SurgOncol,2012,19(13):4278-4286.

[8]Yin Z,Zou J,LiQ,et al.Diagnostic value of FIB-4 for liver fibrosis in patientsw ith hepatitis B:ameta-analysis of diagnostic test[J].Oncotarget,2017.doi:10.18632/oncotarget.14430.

[9]Vallet-Pichard A,Mallet V,Nalpas B,et al.FIB-4:an inexpensive and accuratemarker of fibrosis in HCV infection.comparison with liverbiopsyand fibrotest[J].Hepatology,2007,46(1):32-36.

[10]Guo JY,Du CY,LiDW,et al.Clinical research of saline-coupled bipolar electrocautery for hepatic transection[J].Chin JSurg,2014,52 (7):547-550.[郭劍洋,杜成友,李德衛,等.肝切除術中單用雙極電凝斷肝的臨床研究[J].中華外科雜志,2014,52(7):547-550.]

[11]Toyoda H,Kumada T,Tada T,et al.A laboratorymarker,FIB-4 index, asa predictor for long-term outcomesof hepatocellular carcinoma patients after curative hepatic resection[J].Surgery,2015,157(4): 699-707.

[12]Bruix J,Gores GJ,Mazzaferro V.Hepatocellular carcinoma:clinical frontiersand perspectives[J].Gut,2014,63(5):844-855.

[13]Luo B,Que ZJ,Tian JH.Progress onmetastasis induced bymyeloidderived suppressor cells to promote circulating tumor cell[J].Chin J Clin Oncol,2016,43(11):493-497.[羅斌,闕祖俊,田建輝.髓源性抑制細胞促進循環腫瘤細胞形成轉移的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2016,43(11):493-497.]

[14]Arzumanyan A,Reis HM,Feitelson MA.Pathogenicmechanisms in HBV-and HCV-associated hepatocellular carcinoma[J].Nat Rev Cancer,2013,13(2):123-135.

[15]Hanahan D,Robert A.Weinberg.Hallmarks of Cancer:The Next Generation[J].Cell,2011,144(5):646-674.

[16]Kim WR,Berg T,Asselah T,et al.Evaluation of APRIand FIB-4 scoring systems for non-invasive assessment of hepatic fibrosis in chronic hepatitisBpatients[J].JHepatol,2016,64(4):773-780.

（2017-02-17收稿）

（2017-05-02修回）

（編輯：鄭莉校對：武斌）

Relationship between preoperative FIB-4 and hepatocellular carcinoma prognosis after curative resection

Xiaoyong LUO1,2,Chengyou DU2,Xiong YAN2,Dewei LI2,Ming LI2,Qiao WU2,RuiLI AO2
1Department of General Surgery,Chongqing Jiulongpo People's Hospital,Chongqing 400050,China;2Departmentof Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Chongqing MedicalUniversity Chongqing,400010,China

RuiLIAO;E-mail:liaorui99@163.com

Objective:To investigate the correlation between FIB-4 and the clinicopathologicalcharacteristicsand prognosisof patients w ith hepatocellular carcinoma(HCC)after curative resection.Methods:From January 2009 to December 2012,the clinicopathological and follow-up data of 245 patientsw ith HCCafter curative resection were retrospectively studied.Their survivalwas calculated using the Kaplan-Meiermethod.The Cox proportionalhazard regressionmodelwasused for themultivariate analysis.Results:According to FIB-4 index,patientswere divided into two subgroups:FIB-4Ⅰ(≤3.25)and FIB-4Ⅱ(＞3.25).FIB-4 could predict liver cirrhosis severity (Ishak grade,Grade 1-5 vs.Grad 6,r=0.681,P＜0.001).Itwasassociated w ith liver function such as:aspartate transam inase(P＜0.001)、totalbilirubin(P=0.009)、album in(P=0.001)and platelet count(P＜0.001)other than tumor clinicopathologic features.Both univariate andmultivariate analysis showed FIB-4 could predict the prognosisof HCCpatients(Overallsurvival:P=0.037 and 0.011;Recurrencefree survival:P=0.027 and P=0.043,respectively).Conclusion:The preoperative FIB-4 index could be used as a prognosticmarker for the prognosisofHCCafter curative hepatectomy.

hepatocellular carcinoma,liver cirrhosis,FIB-4,hepatitisBvirus,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.10.185

①重慶市九龍坡區人民醫院普外科（重慶市400050）；②重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科

*本文課題受國家臨床重點?？平ㄔO項目（編號：［2012］649號）和國家自然科學基金（編號：81301656）資助

廖銳liaorui99@163.com

This workkwas supported by the NationalKey Clinical Specialist Construction Programs of China(No.2012-649)and the NationalNaturalScience Foundation ofChina(No.81301656)

羅曉勇專業方向為肝膽、胃腸腫瘤的診治。

E-mail：dekongkong@126.com