94例乳腺小管癌的臨床病理特征分析

梁曉峰李利娟張琦李昉璇劉俊田

·臨床研究與應用·

94例乳腺小管癌的臨床病理特征分析

梁曉峰①李利娟①張琦②李昉璇①劉俊田①

目的：探討乳腺小管癌的臨床病理特征、影像學診斷、治療和預后。方法：收集2006年4月至2012年9月天津醫科大學腫瘤醫院經病理確診的94例乳腺小管癌患者的臨床資料，回顧性分析其臨床病理、影像學特征及治療與預后。結果：94例乳腺小管癌患者中超聲檢查陽性率為74.5%（70/94），顯著高于乳腺X線檢查陽性率60.6%（57/94），二者比較差異具有統計學意義（P= 0.043）。乳腺小管癌患者ER、PR陽性率較高，HER-2陽性率較低。乳腺小管癌單純型PR陽性率95.2%（60/63）顯著高于混合型的80.6%（25/31），混合型的HER-2陽性率37.9%（11/29）顯著高于單純型的17.7%（11/62），二者比較差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。結論：乳腺小管癌是一種惡性度較低的腫瘤，推薦以保乳治療為主。因其淋巴結轉移率較低，建議腫物較小、復發風險較低的患者可免除保乳術后放療，但因存在一定的復發風險，術后影像學隨訪仍非常重要。

乳腺 小管癌 乳腺X線檢查 超聲檢查 預后

乳腺小管癌是一種高分化的浸潤性導管癌。根據WHO規定的乳腺腫瘤分類（2012年），將乳腺小管癌分為單純型和混合型兩類，單純型小管癌（pure tu?bular carcinoma）被定義為小管結構比例＞90%；小管成分占50%～90%，并伴有其他類型癌時，診斷為混合型小管癌（mixed tubular carcinoma）。研究顯示，乳腺小管癌惡性度較低且預后良好［1］。目前，對于乳腺小管癌的研究主要集中在病理及鑒別診斷，但關于影像學診斷和治療方式的研究較少。本研究回顧性分析乳腺小管癌患者的臨床資料，探討其臨床病理特征、影像學特征、治療方式及預后，旨在加深對于乳腺小管癌的認識，為制定規范化、個體化的臨床診療方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2006年4月至2012年9月天津醫科大學腫瘤醫院就診的94例乳腺小管癌患者的臨床資料，記錄患者一般情況、術前檢查及臨床病理特征，包括乳腺X線、超聲檢查診斷、病理診斷、腫瘤最大直徑、TNM分期、激素受體表達情況、治療及預后等。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查乳腺X線檢查評價腫物的位置、密度、形態、邊緣、有無鈣化及鈣化形態、周圍結構等。乳腺超聲檢查評價腫物的回聲、形態、邊界、大小、內部血流情況及周圍腺體結構受累情況。乳腺X線檢查及超聲診斷均使用乳腺影像報告數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）評估其分級，評分≥4分者定義為陽性。

1.2.2 病理檢查所有用于病理診斷的穿刺及手術活檢標本均使用10%福爾馬林固定，制片采取石蠟包埋切片，行常規免疫組織化學法HE染色，及顯微鏡觀察組織形態。

1.2.3 免疫組織化學法采用SP法檢測雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone re?ceptor，PR）、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67、P53表達。HER-2免疫組織化學染色判斷根據細胞膜著色的強弱和完整程度分為（-）、（+）、（++）和（+++）。HER-2陽性定義為免疫組織化學染色結果（+++）或FISH檢測呈陽性。Ki-67≥15%為陽性，Ki-67＜15%為陰性。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。連續變量采用x±s描述。分類變量的比較采用χ2檢驗及Fish?er's精確檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

94例乳腺小管癌患者均為女性；年齡27～75歲，中位年齡51歲；均以“腫塊”為主訴，其中病變位于左側41例，右側53例，無雙側患病病例。位于外上象限56例，外下象限7例，內上象限25例，內下象限6例。有明確乳腺癌家族史27例，其中單純型18例、混合型9例。

2.2 影像學診斷

94例患者中，70例超聲檢查結果為陽性（74.5%），57例乳腺X線檢查結果為陽性（60.6%），二者比較差異具有統計學意義（表1，P=0.043）。63例乳腺小管癌單純型超聲檢查陽性率為71.4%（45/63），乳腺X線檢查陽性率為55.6%（35/63），二者比較差異無統計學意義（P= 0.064）。40例超聲診斷結果顯示邊界欠清晰的實性低回聲腫物伴聲影，12例乳腺X線檢查表現為不規則團塊伴毛刺征。

表1 乳腺小管癌的影像學診斷Table 1 Imaging diagnosisof tubular carcinoma of the breast

2.3 病理診斷

所有病例經本院乳腺病理中心確診。病理組織顯示，乳腺小管癌的腺體呈高分化，腺管排列不規則，管腔由單層上皮細胞圍繞，核結構清晰，核分裂極少。腺體排列不規則，無器官樣結構，呈浸潤性生長，常侵及周圍脂肪組織。小管分布雜亂，內含嗜堿性分泌物，在胞漿頂端有頂漿分泌突起，無肌上皮成分（圖1）。31例乳腺小管癌混合型患者伴有的病理類型包括：浸潤性導管癌（14例），導管內癌（7例），浸潤性篩狀癌（3例），浸潤性小葉癌（2例），導管內乳頭狀癌（2例），黏液癌（2例），小葉原位癌（1例）。2例同時伴有浸潤性導管癌及黏液癌，1例同時伴有導管內癌及小葉原位癌，2例同時伴有浸潤性導管癌及浸潤性篩狀癌，1例同時伴有導管內乳頭狀癌及浸潤性篩狀癌。

圖1 乳腺小管癌的病理組織學（H&E×200）Figure 1 Histopathological features of tubular carcinoma of the breast (H&E×200)

2.4 激素受體表達

94例患者中ER陽性為87例，陽性率為92.6%，陰性7例；PR陽性85例，陽性率為90.4%，陰性9例。比較乳腺小管癌單純型及混合型激素受體表達情況發現，單純型的PR陽性率為95.2%（60/63），顯著高于混合型的80.6%（25/31），二者比較差異具有統計學意義（表2，P=0.033）。

94例患者中3例未接受HER-2檢測，91例行HER-2檢測患者中HER-2陽性率為24.2%（22/91）、陰性69例?；旌闲偷腍ER-2陽性率為37.9%（11/ 29），顯著高于單純型的17.7%（11/62），二者比較差異具有統計學意義（P=0.035）。

94例患者中6例未行Ki-67檢測，88例行Ki-67檢測患者中陽性率96.6%（85/88），陰性3例。單純型的Ki-67陽性率為98.3%（59/60），混合型陽性率為92.9%（26/ 28），二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 治療與預后

94例患者中80例行乳腺癌根治術，14例行保乳術。63例乳腺小管癌單純型患者中行乳腺癌根治術54例，行保乳術9例；術后接受放療15例，化療52例，內分泌治療56例。31例乳腺小管癌混合型患者中，行乳腺癌根治術26例，放療9例，化療27例，內分泌治療30例。隨訪時間為1～10年，中位隨訪時間5年。5年生存率為100%，僅有1例單純型患者保乳術后原位復發，仍帶瘤生存。

表2 94例乳腺小管癌患者的單純型及混合型臨床病理特征Table 2 Clinicaland pathological featuresof94 pure andm ixed tubular carcinomasof the breast

表2 94例乳腺小管癌患者的單純型及混合型臨床病理特征（續表2）Table 2 Clinicaland pathological featuresof94 pure andm ixed tubular carcinomasof the breast

3 討論

乳腺小管癌作為乳腺癌的一種特殊的病理類型［2］，其發病率占乳腺癌的比例不足2%。多發生于40～60歲女性，尤以高齡、絕經后婦女高發［3］，好發于外上象限，單側多見，多灶性或雙側性發生亦可見，男性患病報道較少見。本研究94例女性患者發病年齡為27～75歲，中位年齡51歲，發生在外上象限者占59.6%（56/94），未發現雙側乳腺小管癌患者，單純型多于混合型。

長期以來，乳腺X線檢查因其對于微小鈣化灶的敏感性，被認為是乳腺癌篩查的首選方法。乳腺小管癌在乳腺X線檢查中常表現為伴或不伴鈣化的腺體結構扭曲，或邊緣銳利的不規則腫塊［4-5］。本研究中，12例乳腺X線檢查結果表現為不規則團塊伴毛刺征，符合典型特征的描述；40例超聲診斷結果顯示為邊界欠清晰的實性低回聲腫物伴聲影，與報道中典型特征的描述一致［6］。

94例乳腺小管癌患者中，超聲檢查陽性率74.5%（70/94）高于乳腺X線檢查的60.6%（57/94），可能因乳腺小管癌病灶通常較小，在乳腺X線檢查中常呈隱匿性，因而診斷率并不理想。美國癌癥協會乳腺癌篩查指南（2015年）［7］中建議，45歲以上，一般風險女性應規律性進行乳腺X線檢查，而考慮到常規乳腺X線檢查對于乳腺小管癌的早期診斷率并不理想，建議臨床醫師在診斷乳腺小管癌時應更多參考超聲檢查結果。但需注意的是，乳腺小管癌因與某些良性病變的表現類似，超聲檢查同時也存在著一定的誤診率。

ER、PR在乳腺癌組織中的表達水平是確定內分泌治療的重要指標。本研究乳腺小管癌患者單純型PR陽性率顯著高于浸潤性小管癌。HER-2可調節特定黏附分子加強腫瘤細胞的侵襲能力，此外還可調節血管內皮生長因子與血管通透性因子的比例，促進瘤體內新生血管的形成。因此HER-2陽性常提示乳腺癌患者的腫瘤惡性程度高、病情發展快、易轉移、預后差、易復發。有報道乳腺小管癌HER-2陽性率較低［8］，本研究結果顯示乳腺小管癌混合型中HER-2陽性率顯著高于單純型?？赡芘c乳腺小管癌混合型伴發HER-2高表達的浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌等有關。

目前，臨床上對于乳腺小管癌的治療方法多采用手術與放療、化療相結合。本研究94例患者中，80例行乳腺癌根治術，14例行保乳術，并且均行術后放療。Leonard等［9］發現，當腫物直徑≤3 cm時，僅行局部病灶切除而未行放療的患者，經64個月隨訪復發率僅為4%。本研究中14例保乳術患者均行放療，5年局部復發僅1例。由此，對腫物較小、復發風險較低的患者推薦保乳術后可免除放療。

乳腺小管癌較少發生淋巴結轉移［10-11］，Kader等［12］通過British Columbia Cancer Agency的數據庫，對乳腺小管癌患者的單純型與Ⅰ期浸潤性導管癌的局部組織浸潤、腋窩淋巴結受累及預后進行比較，發現單純型的腋窩淋巴結受累、淋巴結轉移率、局部及全身復發率等均低于Ⅰ期浸潤性導管癌，建議乳腺小管癌患者無需常規進行腋窩淋巴結清掃與系統性輔助治療。一些學者［3，13］通過對比乳腺小管癌單純型與Ⅰ期導管癌患者，發現單純型患者的預期壽命與健康同齡女性相似。其中Rakha等［3］認為乳腺小管癌侵襲性較低且預后良好，保乳術（伴或不伴放療）或為最佳治療方法，特別對于無淋巴結轉移的患者［14］。值得注意的是，Günhan-Bilgen等［15］對32例病理確診為乳腺小管癌單純型患者進行了長達18年的隨訪研究，其中13%患者在隨訪中發生對側乳腺癌，因此對側乳腺影像學隨訪具有重要性。

乳腺小管癌是一種惡性度較低的腫瘤，ER、PR陽性率較高，HER-2陽性率較低。治療上推薦以保乳治療為主，因其淋巴結轉移率較低，因此建議腫物較小、復發風險較低的患者保乳術后可免除放療。但乳腺小管癌存在一定的復發風險，術后的影像學隨訪仍非常重要。

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（2017-02-20收稿）

（2017-05-08修回）

Clinicopathological characteristic analysis of tubular carcinoma of the breast: 94 cases

Xiaofeng LIANG1,Lijuan LI1,Qi ZHANG2,Fangxuan LI1,Juntian LIU1
1Cancer Prevention Center,2Breast Pathology Department,Tianjin MedicalUniversity Cancer Institute and Hospital,NationalClinicalResearch Center for Cancer;Key Laboratory ofCancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin'sClinicalResearch Center for Cancer,Tianjin 300060, China

Juntian LIU;E-mail:ljt641024@163.com

Objective:To explore clinicopathological features,imaging diagnosis,treatment,and prognosis of tubular carcinoma of the breast.Methods:This retrospective study included 94 patients in Tianjin MedicalUniversity Cancer Institute and Hospitalfrom 2006 to 2012 aged 27 yearsorolderwho were histologically diagnosed w ith tubular carcinoma of the breast.Collected data comprised clinical characteristics,histopathological features,and breast sonographic and mammographic features of patients.Results:Positive rate of breast sonography reached 74.5%(70/94),which is significantly higher than that of breastmammography exam ination(60.6%,57/94) (P=0.043).Patients in our study showed high estrogen-receptor(ER)and progesterone-receptor(PR)positive rate but low human epidermalgrow th factor receptor 2(HER-2)-positive rate.PR-positive rate of pure tubular carcinoma totaled 95.2%(60/63),which is significantly higher than that ofm ixed tubular carcinoma(80.6%,25/31).Inm ixed tubular carcinoma,positive rate of HER-2 expression reached 37.9%(11/29),which is significantly higher than that of pure tubular carcinoma(17.7%,11/62).Differences between groups were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Tubular carcinoma of the breast featurespotentialmalignancy and favorable prognosis.Therefore,breast conservation treatment is recommended.In view of low incidence ofaxillary nodemetastases,post-operative radiation therapy is considered unnecessary.However,tubular carcinoma yields a certain recurrence rate.Thus,follow-up imaging of contralateralbreast remainssignificant.

breast,tubular carcinoma,mammography,ultrasonography,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.10.191

①天津醫科大學腫瘤醫院預防科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心（天津市300060）；②乳腺病理研究室

劉俊田ljt641024@163.com

梁曉峰專業方向為乳腺腫瘤臨床治療及早期篩查等。

E-mail：lxw indwhisper@163.com