再生育孕婦臨床特點及妊娠結局分析

程賢鸚，錢林華，程 麗，孟盎盎

·論著·

再生育孕婦臨床特點及妊娠結局分析

程賢鸚1*，錢林華2，程 麗3，孟盎盎4

背景 “全面二孩”后再生育人群結構發生變化，給圍生醫學領域帶來新的挑戰，為此，總結再生育孕婦的臨床特點和妊娠結局以提高其圍生期保健水平，保障母嬰安全。目的 探討再生育孕婦臨床特點及妊娠結局。方法 選取2016年3月浙江大學醫學院附屬婦產科醫院再生育分娩的孕婦372例為研究組，選取同期非再生育分娩的孕婦300例為對照組。查閱兩組孕婦病歷資料，收集基本情況、妊娠并發癥、產科并發癥、產后并發癥、圍生兒并發癥的發生情況。結果 兩組年齡、孕周、流產次數、學歷、受孕方式、無創產前基因檢測、羊水穿刺檢查率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組胎盤早剝、羊水過少、胎兒生長受限、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒窘迫、胎膜早破發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、羊水過多及早產發生率高于對照組(P<0.05)。兩組產褥感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組陰道分娩比例低于對照組，產后出血、產后貧血發生率高于對照組(P<0.05)。兩組低出生體質量兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、死胎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒畸形發生率高于對照組(P<0.05)。結論 再生育孕婦年齡較大，多繼發不孕，輔助生育率高，妊娠期并發癥和產科并發癥發生率、剖宮產率升高，巨大兒、新生兒窒息、新生兒畸形等不良圍生兒結局增多。

妊娠次數；妊娠并發癥；妊娠結局

程賢鸚，錢林華，程麗,等.再生育孕婦臨床特點及妊娠結局分析[J].中國全科醫學，2017，20(20)：2485-2489.[www.chinagp.net]

CHENG X Y，QIAN L H，CHENG L，et al.Clinical characteristics and pregnancy outcome of re-birth pregnant women[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2485-2489.

隨著國家“全面二孩”政策的落實，要求再生育的孕婦數量不斷增加，然而其多數為高齡孕婦，受各方面因素影響再次妊娠時面臨巨大的風險[1]，給圍生醫學領域帶來新的挑戰?？偨Y臨床特點，提高圍生期保健水平，改善妊娠結局，是廣大圍生醫務工作者追尋的目標。然而，目前再生育孕婦臨床特點及妊娠結局方面的文獻報道較少。為此，本研究通過對浙江大學醫學院附屬婦產科醫院住院分娩的再生育孕婦的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床現狀，并與同期分娩的非再生育孕婦比較，分析兩者在妊娠合并癥、產科并發癥、分娩方式和圍生兒結局方面的差異，以期提高臨床對再生育孕婦的圍生期保健水平，保障母嬰健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月浙江大學醫學院附屬婦產科醫院再生育分娩的孕婦372例為研究組，選取同期非再生育孕婦300例為對照組。納入標準：單胎妊娠，妊娠前無高血壓、糖尿病、慢性腎炎及精神疾病史。研究對象對本研究知情同意，本研究獲得浙江大學醫學院附屬婦產科醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 查閱兩組孕婦病歷資料，收集以下信息：(1)基本情況：年齡、孕周、流產次數、學歷、受孕方式、產前檢查；(2)妊娠并發癥：妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿??；(3)產科并發癥：前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、羊水過多、羊水過少、胎兒生長受限、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒窘迫、胎膜早破、早產；(4)產后并發癥：產后出血、產后貧血、產褥感染；(5)圍生兒并發癥：巨大兒、低出生體質量兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、死胎、新生兒畸形。妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、巨大兒、新生兒窒息等診斷標準參考第3版《婦產科學》[2]及第3版《兒科學》[3]。

2 結果

2.1 再生育孕婦臨床現狀及基本情況比較 研究組年齡26～44歲，>35歲182例(48.9%)；流產次數0～9次，產次1～3次；距前次分娩間隔時間1～12年，間隔10年以上32例(8.6%)，間隔5～10年228例(61.3%)，間隔5年以內112例(30.1%)；既往有剖宮產分娩史162例(43.5%)；分娩孕周28～41周。兩組年齡、孕周、流產次數、學歷、受孕方式、無創產前基因檢測(NIPT)、羊水穿刺檢查率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 妊娠并發癥、產科并發癥發生率比較 兩組胎盤早剝、羊水過少、胎兒生長受限、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒窘迫、胎膜早破發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、羊水過多及早產發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。其中，研究組發生兇險型前置胎盤4例，對照組無兇險型前置胎盤發生。

2.3 分娩方式及產后并發癥比較 兩組產褥感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組陰道分娩比例低于對照組，產后出血、產后貧血發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。其中，研究組發生出血>1 000ml的嚴重產后出血5例，1例切除子宮，而對照組無此病例發生。

表3 兩組分娩方式及產后并發癥發生率比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofdeliverymodeandpostpartumcomplicationsratebetweentwogroups

組別例數陰道分娩產后出血產后貧血產褥感染對照組300212(70.7) 4(1.3) 12(4.0)10(3.3)研究組372190(51.1)16(4.3)30(8.1)12(3.2)χ2值26.525.074.680.01P值<0.0010.0240.0300.938

2.4 圍生兒并發癥發生率比較 兩組低出生體質量兒、NRDS、死胎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒畸形發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

3.1 再生育孕婦臨床現狀 隨著國家“全面二孩”政策的落實，要求生育的高危孕婦數量不斷增加[4]。然而該部分孕婦多數已超過最佳生育年齡，為高齡孕婦，卵巢功能減退，不孕發病率高，自然受孕率低，常需借助輔助生育技術[5]。本研究結果表明，再生育孕婦年齡、低學歷比例、輔助生育率均較高。高齡是導致胎兒發生染色體數目異常較為明確的危險因素[6]，高齡再生育孕婦的增加，胎兒異常風險增加，致產前診斷工作量亦增加，研究組行NIPT或羊水穿刺檢查率均高于對照組。

3.2 再生育孕婦妊娠并發癥、產科并發癥發生率較高 隨著再生育孕婦的增多，在年齡、生育間隔時間長、流產次數多、高瘢痕子宮率及輔助生育技術等因素影響下，妊娠并發癥、產科并發癥發生率也隨之增加。妊娠期高血壓疾病是產科常見并發癥，病情嚴重時可發展為子癇，甚至引起多臟器功能衰竭，對孕產婦及胎兒的生命造成威脅。本研究結果顯示，研究組孕婦妊娠期高血壓疾病發生率高于對照組。分析可能的原因為，隨著孕婦年齡增長，血管內皮損害進行性加重，妊娠后隨著機體負荷的加重，更易引起外周血管痙攣，子宮胎盤缺血，進而發生妊娠期高血壓疾病[7]。在妊娠期應加強產前檢查，篩選妊娠期高血壓疾病的危險因素進行干預，適時進行預防性治療[8]。

表1 兩組孕婦基本情況比較

注：NIPT=無創產前基因檢測；a為χ2值

表2 兩組妊娠并發癥、產科并發癥發生率比較〔n(%)〕

表4 兩組圍生兒并發癥發生率比較〔n(%)〕

注：NRDS=新生兒呼吸窘迫綜合征

年齡是妊娠期糖尿病的高危因素，隨著年齡增長，胰島素受體及胰島素親和力下降[9]，且進入中年后，孕婦易發生肥胖，肥胖本身即為糖尿病的獨立危險因素[10]，同時，經產婦患妊娠期糖尿病的風險較初產婦更高，妊娠期糖尿病的發病風險還會隨著妊娠次數的增加而升高[11]。本研究結果顯示，研究組妊娠期糖尿病發生率高于對照組，進一步導致羊水過多，提示再生育孕婦應及時產前檢查，及早發現和處理妊娠期糖尿病。

前置胎盤及胎盤植入是妊娠期嚴重并發癥，可致妊娠晚期大量出血而危及母嬰生命。再生育孕婦有復雜孕產史和宮腔操作史，子宮內膜受損引起子宮內膜炎或萎縮性改變，胎盤供血不足，為攝取足夠營養而增大胎盤面積，延伸到子宮下段，形成前置胎盤[2]。另一方面，隨著孕婦年齡的增加，越來越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分。這些血管壁損害可以限制動脈管腔的擴張，繼而影響胎盤的血運[12]，增加了前置胎盤的發生風險。此外，前次剖宮產手術瘢痕病灶可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性，如此次妊娠時是前置胎盤，則多為兇險型前置胎盤，發生胎盤植入的危險約為50%[13]。本研究顯示，再生育孕婦前置胎盤、胎盤植入發生率均高于對照組。

產后出血是分娩期嚴重并發癥。本研究顯示，研究組孕婦產后出血、產后貧血發生率高于對照組。分析其原因主要為，再生育孕婦再次受孕困難，精神過度緊張，產程中體力消耗大，同時，孕產次多，子宮肌纖維損傷嚴重，羊水過多和巨大兒使子宮肌纖維過分伸展，均易引起子宮收縮乏力性產后出血[2]。孕婦年齡較大，再生育間隔長，軟產道彈性差，易引起宮頸陰道裂傷，增加產后出血的發生風險[14]。另外妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入等均是進一步導致產后出血的重要原因[2]。

研究組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤等發生率高，妊娠對其生命威脅和死胎的概率較大，多需提早終止妊娠而導致早產[15]。此外，由于受既往生育政策影響，導致研究組孕婦流產次數多，且多采取人工流產，手術機械擴張宮頸可能引起宮頸不同程度損傷，使子宮內口松弛，妊娠中晚期宮頸內口功能不全而致早產[16]。

3.3 再生育孕婦剖宮產率高 本研究顯示，研究組孕婦既往有剖宮產史者達43.5%，兩次分娩間隔5年以上的比例達69.9%，即便是既往陰道分娩的產婦也已不具備經產婦優勢，骨盆及韌帶功能退化、軟產道彈性差，再次陰道分娩難產率高[17]。而瘢痕子宮陰道分娩比例本身就較低，加上再生育孕婦不孕史或輔助生育率較高，精神緊張，對分娩過程安全性期望值較高，考慮妊娠合并癥、并發癥增加等因素影響[13]，再次生育時陰道分娩率進一步降低，剖宮產率進一步增加，達到48.9%。由此可見，再生育婦女降低剖宮產率的目標更加嚴峻。

3.4 圍生兒并發癥 孕婦妊娠及產科并發癥可導致圍生兒出現各種并發癥。由于生活水平的提高，多數再生育孕婦孕期體質量增加，造成孕婦肥胖、胎兒發育過度，加上再次妊娠胎兒體質量常較上次有所增加、妊娠期糖尿病導致胎兒營養過剩[18]，使得再生育婦女巨大兒發生率高。本研究顯示，研究組巨大兒發生率高于對照組。妊娠期糖尿病導致胎兒體內高濃度血糖可增加機體耗氧量，導致胎兒酸中毒、窒息、低血糖發生率顯著增加[19]。研究組新生兒畸形發生率高于對照組，可能是隨著年齡的增加，卵子及精子質量下降[20]以及輔助生育的原因，導致了新生兒畸形率升高。

綜上所述，“全面二孩”后，再生育孕婦將進一步增多，該部分孕婦年齡較大，多繼發不孕，輔助生育率高，妊娠期合并癥、并發癥發生率、剖宮產率升高，巨大兒、新生兒窒息、新生兒畸形等不良圍生兒結局增多。臨床應重視再生育孕婦的臨床特點，加強妊娠期保健和宣教，積極處理妊娠并發癥，對危險因素及早發現、及時處理，使母嬰安全度過妊娠和分娩期，減少母嬰并發癥，獲得良好妊娠結局。

作者貢獻：程賢鸚、程麗進行文章的構思與設計、數據整理；程賢鸚進行研究的實施與可行性分析，撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；程賢鸚、錢林華、程麗進行數據收集；程賢鸚、孟盎盎進行統計學處理；程賢鸚、錢林華、孟盎盎進行結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Characteristics and Pregnancy Outcome of Re-birth Pregnant Women

CHENGXian-ying1*，QIANLin-hua2，CHENGLi3，MENGAng-ang4

1.DepartmentofObstetricsandGynaecology，ZhejiangHospital，Hangzhou310013，China2.DepartmentofObstetricsandGynaecology，Women′sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity，Hangzhou310008，China3.DepartmentofObstetricsandGynaecology，HangzhouXixiHospital，Hangzhou310028，China4.DepartmentofObstetricsandGynaecology，ZhejiangUniversityInternationalHospital，Shulan(Hangzhou)Hospital，Hangzhou310022，China

*Correspondingauthor：CHENGXian-ying，Attendingphysician；E-mail:13491159@qq.com

Background The structure of re-birth pregnant women has changed after "comprehensive two-children policy "，which brings new challenge in the perinatal medical field.In order to improve the level of perinatal health care and safeguard mother-to-child safety，the clinical features and pregnancy outcomes of re-birth pregnant were summarized in this paper.Objective To explore the clinical features and pregnancy outcome of re-birth pregnant women.Methods Three hundred and seventy-two cases of re-birth pregnant women in Women′s Hospital School of Medicine Zhejiang University，were selected as the study group in March 2016，and 300 cases of non-re-birth pregnant women in the same period were selected as the control group.The medical records of the two groups of pregnant women were consulted，and the basic conditions，pregnancy complications，obstetric complications，postpartum complications，and perinatal complications were collected.Results There were significant differences between the two groups in age，gestational age，abortion，education，conception and rate of non-invasive prenatal gene detection and amniocentesis(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of placental abruption，oligohydramnios，fetal growth restriction，intrahepatic cholestasis of pregnancy，fetal distress and premature rupture of membranes(P>0.05).The incidence of hypertensive disorder complicating pregnancy，gestational diabetes mellitus，placenta previa，placenta accreta，hydramnios and premature birth in the study group were higher than those in the control group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of puerperal infection between the two groups(P>0.05).The incidence of vaginal delivery was lower in the study group than in the control group，the incidence of postpartum hemorrhage and postpartum anemia in the study group were higher than those of the control group(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in the incidence of low birth weight infants，NRDS and fetal death(P>0.05).The incidence of macrosomia，neonatal asphyxia，neonatal hypoglycemia and neonatal malformation in the study group were higher than those in the control group(P<0.05).Conclusion The re-birth pregnant women are older，most associate with secondary infertility and need reproduction assisted，and the rate of pregnancy complications，obstetric complications，cesarean section increase，and macrosomia，neonatal asphyxia，neonatal malformations and other adverse perinatal outcomes increase too.

Pregnancy time；Pregnancy complications；Pregnancy outcome

R 173

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.012

2016-10-15；

2017-04-25)

1.310013浙江省杭州市，浙江醫院婦產科

2.310008浙江省杭州市，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院婦產科

3.310028浙江省杭州市西溪醫院婦產科

4.310022浙江省杭州市，浙江大學國際醫院 樹蘭(杭州)醫院婦產科

*通信作者：程賢鸚，主治醫生；E-mail:13491159@qq.com