心肌橋近段冠狀動脈粥樣硬化性狹窄臨床特點及危險因素研究

馬賀，張家禧，高雯

心肌橋近段冠狀動脈粥樣硬化性狹窄臨床特點及危險因素研究

馬賀1，張家禧1，高雯1

目的 探討心肌橋狹窄程度與心血管事件發生率、近端狹窄發生率的關系，以及心肌橋近端狹窄的危險因素。方法 收集內蒙古巴彥淖爾市醫院于2011年10月～2014年12月行選擇性冠狀動脈造影檢查確診心肌橋患者244例，其中女性86例，平均年齡（58.52±6.95）歲，男性158 例，平均年齡（54.22±10.34）歲，根據心肌橋收縮期狹窄程度分級（Noble分級）：Ⅰ級（收縮期狹窄＜50%），Ⅱ級（收縮期狹窄50～75%），Ⅲ級（收縮期狹窄≥75%）。比較不同心肌橋壓迫程度組間性別、年齡、心肌橋近段狹窄發生率、心絞痛、急性心肌梗死發生率，以及心肌橋近端狹窄的危險因素。結果 Noble分級Ⅱ～Ⅲ級組與Noble分級Ⅰ級組間性別、年齡無明顯統計學差異（P＞0.05），Noble分級Ⅱ～Ⅲ級患者心肌橋近段狹窄率較 Noble分級Ⅰ級組明顯高（56.4% vs. 28.3%，P＜0.05）。Noble分級Ⅱ～Ⅲ級患者心絞痛、急性心肌梗死心血管事件發生率（53.8%，33.3%）較Noble分級Ⅰ級（12.7%，6.0%）發生率高（P＜0.05）。Logistic回歸分析發現性別（OR=1.78，P=0.010）、高血壓（OR=1.75，P=0.013）、Noble分級（OR=2.31，P=0.016）是心肌橋患者伴有近端狹窄的危險因素。結論 心肌橋壓迫程度越重，心血管事件（心絞痛、急性心肌梗死）發生率高，心肌橋近段狹窄發生率高；性別、高血壓、Noble分級是心肌橋伴有近端狹窄的危險因素。

心肌橋；壁冠狀動脈；近端狹窄；危險因素

冠狀動脈主干及分支一般走形于心外膜下的脂肪組織內，如果某一段冠狀動脈被心肌纖維覆蓋，則這一段冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈，這段心肌纖維束被稱為心肌橋[1]。心肌橋作為先天性解剖異常，其機制目前尚不明確，一直以來，這種先天的解剖變異被認為可能與胚胎時期血管發育的位置異常有關。目前冠狀動脈造影檢查被認為是診斷心肌橋的“金標準”。 冠狀動脈造影顯示心臟收縮期某段冠狀動脈在至少兩個投射角度顯示狹窄≥30%，舒張期恢復，呈現“擠奶現象”，可診斷為心肌橋-壁冠狀動脈。目前研究發現，心肌橋可增加壁冠狀動脈近端粥樣硬化斑塊的形成，被稱作通向冠狀動脈粥樣硬化的橋梁[2]。傳統的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是否為心肌橋-壁冠狀動脈近端粥樣硬化性狹窄的危險因素，目前尚無定論。本研究通過分析244例診斷為心肌橋合并近端狹窄患者的臨床特點，及年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心肌橋狹窄程度分級（Noble分級）與心肌橋-壁冠狀動脈近端粥樣硬化性狹窄的關系，探討心肌橋-壁冠狀動脈近端粥樣硬化性狹窄的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 收集內蒙古巴彥淖爾市醫院于2011年10月～2014年12月行選擇性冠狀動脈造影檢查確診心肌橋患者244例，其中女性86例，平均年齡（58.52±6.95）歲，男性158例，平均年齡（54.22±10.34）歲。入組標準：因胸悶、胸痛或心前區不適行冠狀動脈造影檢查排除冠狀動脈粥樣硬化型心臟病患者。診斷標準：冠狀動脈造影顯示心臟收縮期某段冠狀動脈在至少兩個投射角度顯示狹窄≥30%，舒張期恢復，呈現“擠奶現象”診斷為心肌橋-壁冠狀動脈。根據壁冠狀動脈收縮期狹窄程度分級（Noble分級）：Ⅰ級（收縮期狹窄＜50%），Ⅱ級（收縮期狹窄50%～75%），Ⅲ級（收縮期狹窄≥75%）。研究對象入院常規采集病史，完善常規術前檢查，并行冠狀動脈造影術。排除標準：嚴重肝腎功能不全、腫瘤、出血性疾病、甲狀腺功能亢進、碘過敏患者。以壁冠狀動脈收縮期狹窄程度分組：Noble分級Ⅰ級組（166例），Noble分級Ⅱ～Ⅲ級組（78例）。

1.2 觀察指標 統計患者性別、年齡；是否存在高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙因素；造影中觀察壁冠狀動脈收縮期狹窄程度、心肌橋近段粥樣硬化狹窄程度；不同Noble分級中心絞痛、急性心肌梗死發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計。計量資料以平均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。多因素回歸分析采用Logistic回歸，以是否合并心肌橋近端狹窄為因變量，心肌橋近段狹窄相關危險因素（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、Noble分級）為自變量，效應值以比值比（OR）來表示，OR＞1表示該因素為危險因素，OR＜1表示該因素為保護因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Noble分級心肌橋近端狹窄率、心肌缺血事件發生率比較 不同Noble分級患者在年齡、性別構成方面無統計學差異（P＞0.05）；Noble分級Ⅱ-Ⅲ級組心肌橋近段粥樣硬化狹窄率（56.4%）、心絞痛發生率（53.8%）、心肌梗死發生率（33.3%）較Noble分級Ⅰ級組增高，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 評估心肌橋近端狹窄風險的Logistic回歸分析 以心肌橋近段狹窄為因變量，心肌橋近段狹窄相關危險因素（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、Noble分級）為自變量進行Logistic回歸，結果發現性別（OR=1.78，P=0.010）、高血壓（OR=1.75，P=0.013）、Noble分級（OR=2.31，P=0.016）是心肌橋伴有近端冠狀動脈狹窄的危險因素（表2）。

3 討論

國內有學者報道Noble分級越高，血管內局部高速分流所致的壁面切應力越大，使動脈內皮滲透性越大，冠狀動脈受損程度越重，內皮細胞從基膜上脫落，血小板聚集于裸露的基膜，從而導致硬化斑塊甚至血栓形成[1]。冠狀動脈肌橋近端的動脈內皮細胞多呈扁平形、多邊形，表面粗糙，可見蟲蝕樣缺損，較壁冠狀動脈和心肌橋遠端血管內皮細胞更容易脫落，內皮細胞脫落后，暴露出粗糙的血管基膜，形成許多“破潰樣”改變[2]。當心臟收縮時，冠狀動脈肌橋近端瞬間遇到明顯增高的阻力，使血液正向流動與逆向流動交替出現，局部形成湍流，使冠狀動脈肌橋近端長時間呈現高壓力、低剪切力狀態，低剪切力及非層流單向血流（振蕩流、逆流等）處的動脈內膜易出現內皮功能障礙，導致內皮活性因子釋放，細胞增生、血小板聚集并粘附促進冠狀動脈肌橋近端動脈粥樣硬化的發生[3]。有學者認為在伴有明顯臨床癥狀的心肌橋患者中，急性心肌梗死等臨床心血管事件多發生于壁冠狀動脈收縮期狹窄程度Ⅲ級的患者，Ⅰ級狹窄患者很少影響心肌血供，Ⅱ級狹窄可能會導致乳酸增加，患者在勞累、情緒激動、劇烈活動等情況下，心率明顯增快，局部出現缺血性情況，Ⅲ級狹窄患者心肌橋對壁冠狀動脈的壓迫并不單純存在于心動周期的收縮期，可持續到舒張早、中期，導致冠狀動脈在舒張早、中期仍處于低灌注狀態，同時心肌收縮力增強，加劇心肌橋對冠狀動脈的壓迫，引起心肌橋遠端冠狀動脈血流儲備的下降，最終引起了嚴重心血管事件的發生。有研究表明[4]Noble分級Ⅱ級的 53.8%的患者有明顯的胸悶、胸痛或心悸癥狀，Ⅲ級100%有顯著癥狀，Ⅰ級僅有25%的患者有不同程度的癥狀。本次研究發現Noble分級Ⅱ～Ⅲ級患者心絞痛、急性心肌梗死心血管事件發生率（53.8%，33.3%）較Noble分級Ⅰ級（12.7%，6.0%）發生率高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。支持上述結論。

表1 不同Noble分級心肌橋近端狹窄率、心肌缺血事件發生率比較

表2 心肌橋近段狹窄相關危險因素Logistic回歸

國內楊栓鎖[5]研究192例心肌橋患者，發現隨著心肌橋壓迫程度的增高，心肌橋近端冠狀動脈狹窄發生率有增高趨勢。國內羅建華研究發現心肌橋合并冠狀動脈狹窄絕大部分出現在近段血管，隨著心肌橋的Noble分級增高，心肌橋近段冠狀動脈狹窄的發生率也出現增高的趨勢。本次研究發現Noble分級Ⅱ～Ⅲ級患者心肌橋近段狹窄率56.4%較Noble分級Ⅰ級心肌橋近段狹窄發生率28.3%高，差異具有統計學意義（P＜0.05），本研究結論與上述觀點一致。

目前無論年齡、性別、心肌橋壓迫程度或者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病傳統危險因素，如高血壓、糖尿病、吸煙及血脂異常對心肌橋近端冠狀動脈粥樣硬化性狹窄形成是否具有影響仍無定論。張剛等研究以前降支心肌橋近端狹窄為因變量，近端狹窄可能危險因素為自變量進行Logistic回歸發現年齡、心肌橋壓迫程度與心肌橋近端狹窄獨立相關，可能為危險因素[6]。高凌俊研究133例心肌橋合并近段狹窄患者，經過Logistic回歸發現收縮壓、脈壓是合并心肌橋近端狹窄的主要決定因素[7]。本研究以前降支心肌橋近端狹窄為因變量，心肌橋近段狹窄相關危險因素（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、Noble分級）為自變量進行Logistic回歸，發現性別、高血壓、Noble分級是心肌橋伴有近端冠狀動脈狹窄的危險因素。除性別之外，以上危險因素與有關研究一致?？紤]性別本身為冠心病危險因素，也可能是心肌橋近段粥樣硬化狹窄的危險因素，需進一步研究證實。

本研究的局限性：本研究是一項小樣本單中心回顧性研究，存在研究誤差，以上結論是否能普及到大規模的人群需要進一步更多更大規模的前瞻性研究證實。

[1] 王紅艷. 心肌橋合并冠狀動脈粥樣硬化的危險因素研究[J]. 中國實用醫藥,2015,10(5):51-2.

[2] Duygu H,Zoghi M,Nalbantgil S,et al. Myocardial bridge:a bridge to atherosclerosis[J]. A nado lu Kardiyo L Derg,2007,7(1):12-6.

[3] 張國輝,葛均波,王克強,等.心肌橋對冠狀動脈內皮細胞形態和粥樣硬化的作用[J].中華心血管病雜志,2003,31(4):293-5.

[4] 羅建華,陳偉良,趙興國,等. 冠狀動脈心肌橋64例Noble分級臨床分析[J]. 浙江中西醫結合雜志,2011,21(4):234-5.

[5] 楊栓鎖,湯雷,陳暉,等. 心肌橋Noble分級和發生位置與冠狀動脈粥樣硬化的關系[J]. 上海交通大學學報,2009,29(8):967-74.

[6] 張剛,桂鳴,唐立鈞,等. 冠狀動脈前降支心肌橋近端粥樣硬化狹窄的危險因素[J]. 中華高血壓雜志,2012,20(10):975-8.

[7] 高凌俊. 冠狀動脈心肌橋的臨床特征及影響因素分析[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志,2014,12(10):1189-90.

本文編輯：阮燕萍

Clinical characteristics and risk factors of coronary atherosclerotic stenosis in proximal myocardium

MA He*, ZHANG Jia-xi, GAO Wen.*Department of Cardiology, Bayannaoer City hospital, Inner Mongolia 015000, China.

Gao wen, E-mail: gaowen9680@163.com

Objective To investigate the relationship between the degree of myocardial stenosis and the incidence of cardiovascular events, the incidence of proximal stenosis, and the risk factors of proximal myocardial stenosis. Methods 244 patients with myocardial bridge were enrolled from October 2011 to December 2014. Among them, 86 patients were female, mean age (58.52±6.95) years old; 158 patients were male, mean age (54.22±10.34) years old. Patients were divided into class I (systolic stenosis <50%), class Ⅱ (50 to 75% systolic stenosis), class III (systolic stenosis ≥75%) according to the degree of systolic stenosis of the myocardial bridge (Noble classification). The age, gender, incidence of proximal myocardial stenosis, angina pectoris, the incidence of acute myocardial infarction, and the risk factors of proximal myocardial stenosis were compared. Results There was no significant difference in gender and age between class Ⅱ-Ⅲ group and class I group (P>0.05). The stenosis rate of myocardial bridge in class Ⅱ-Ⅲ group was significantly higher than that in class I group (56.4% vs. 28.3%, P<0.05). The incidence of cardiovascular events (53.8%, 33.3%) in patients with angina pectoris and acute myocardial infarction was higher than that in class I group (12.7%, 6.0%, P<0.05). Logistic regression analysis result showed that gender (OR=1.78, P=0.010), hypertension (OR=1.75, P=0.013), Noble grade (OR=2.31, P=0.016) were the risk factors of proximal myocardial stenosis in patients with myocardial bridge. Conclusion The greater the degree of myocardial bridge compression, the higher the incidence of cardiovascular events (angina pectoris, acute myocardial infarction), the higher the incidence of proximal myocardial stenosis. Gender, Hypertension, Noble classification is a risk factor for myocardial bridge with proximal stenosis.

Myocardial bridge; Mural coronary artery; Proximal narrow; Risk factor

R543.5

A

1674-4055(2017)06-0748-03

1015000 巴彥淖爾,內蒙古巴彥淖爾市醫院心血管內科

高雯,E-mail:gaowen9680@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.32