急性心肌梗死伴完全性左束支傳導阻滯患者急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性研究

肖毅，董洪武，譚麗玲

急性心肌梗死伴完全性左束支傳導阻滯患者急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性研究

肖毅1，董洪武1，譚麗玲1

目的 探討急性心肌梗死（AMI）伴完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）患者急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性。方法 回顧性研究32例急性AMI伴CLBBB且行急診冠狀動脈造影的患者，采用Gensini及sgarbossa評分對冠狀動脈狹窄程度及心電圖進行評價，分析急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性。結果 心功能Killip分級≥2級及冠狀動脈三支病變的患者分別為25例（78.1%）及18例（56.3%）。20例新發左束支傳導阻滯（LBBB）患者中有16例（80.0%）梗死相關血管（IRA）為前降支，其余4例（16.0%）IRA為右冠狀動脈，12既往存在左束支傳導阻滯病史的患者中，6例（50.%）IRA為前降支，其余6例（50.%）IRA為右冠狀動脈。當評分≥3分時，改良sgarbossa標準診斷AMI的例數（26例，81.3%）明顯高于sgarbossa標準（14例，43.8%）。冠狀動脈造影提示的三支病變、雙支病變、單支病變與心電圖改變的sgarbossa標準和改良sgarbossa標準間不存在相關性。Gensini評分與分析心電圖改變的sgarbossa標準（r=0.889，P＜0.05）和改良sgarbossa標準（r=0.905，P＜0.05）呈正相關關系。結論 AMI伴CLBBB患者常累及前降支，且心功能較差。改良sgarbossa標準對伴CLBBB的AMI診斷具有重要價值。

急性心肌梗死；完全性左束支傳導阻滯；冠狀動脈造影；心電圖

急性心肌梗死（AMI）伴發完全性左束支阻滯（CLBBB）的患者由于心室初始除極向量的方向發生變化，掩蓋或改變AMI典型的心電圖特征[1]，可使部分患者漏診或誤診，耽誤了最佳的搶救治療時機。然而伴新發CLBBB的AMI患者的梗死面積往往較大，發病兇險[2]，早期正確診斷AMI對這類患者的早期救治尤為重要。目前國內關于伴CLBBB的AMI患者的急診冠狀動脈造影及心電圖研究較少，本研究通過回顧性分析32例行急診冠狀動脈造影伴CLBBB的AMI患者的造影結果及急診心電圖特點，探討急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性，以期為早期診斷此類疾病提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年5月～2016年11月于石景山醫院心內科連續收治的32例行急診冠狀動脈造影的AMI伴CLBBB的患者，其中男性22例，女性10例， 年齡51～83歲，平均年齡（64.7 ±10.2）歲。相關診斷標準：①CLBBB的診斷依據黃宛主編的第五版《臨床心電圖學》中對CLBBB的診斷標準[3]。②AMI診斷標準 結合全球第三次心肌梗死定義[4]，心臟肌鈣蛋白升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：①缺血癥狀；②新發生的缺血性ECG改變或CLBBB；③ECG病理性Q波形成；④影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常；符合以上標準診斷為AMI。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的判定參照相應標準[5,6]，既往有左束支傳導阻滯病史患者急診心電圖與既往心電圖比較，存在ST段較前相鄰兩導聯或更多導聯抬高≥0.1 mV，并有典型AMI心電圖ST-T動態演變亦考慮為STEMI。不符合上述條件的AMI患者診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

1.2 研究方法 收集患者既往病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗疾∥ｋU因素、心功能情況、冠狀動脈造影資料、心電圖特征。

1.2.1 冠狀動脈造影方法 所有患者經橈動脈在癥狀發作24 h內行急診冠狀動脈造影，經橈動脈途徑者術前需檢查 Allen’s 試驗為陽性。造影設備為GE公司或飛利浦公司大C臂心血管造影機。所有患者術前均接受了阿司匹林及氯吡格雷負荷量雙重抗血小板聚集。確定梗死相關血管（IRA）需至少具備下列條件之一[7]：其病變可以解釋ECG的演變；存在新鮮血栓；干預后患者癥狀明顯緩解。

1.2.2 實施Gensini 評分的方法 每處病變的積分為狹窄程度評分乘以病變部位評分，每例患者的積分為所有病變積分的總和（表1）。

1.2.3 心電圖中動態ST-T改變的判定標準Sgarbossa標準最早用于診斷合并LBBB的AMI，本研究用該評分量化AMI發生時心電圖的變化。Sgarbossa標準[1]： QRS主波向上的導聯ST段抬高≥0.1 mV（5分）；在V1～V3導聯ST段壓低≥0.1 mV（3分）；QRS主波向下的導聯ST段抬高≥0.5 mV（2分）。對伴CLBBB的可疑AMI依據以上標準總分≥3分診斷為AMI。改良Sgarbossa標準[1]：QRS主波向上的導聯ST段抬高≥0.1 mV；在V1～V3導聯ST段壓低≥0.1 mV；ST段抬高/S波幅度≤-0.25；對于伴CLBBB的可疑AMI依據以上任意1條診斷為AMI。

1.3 統計學方法 使用統計軟件SPSS 20.0對本研究的檢測和觀察數據進行分析。計數資料數據以例數及百分數（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，Spearman相關分析用于分析急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本數據分析 32例伴CLBBB的AMI患者中，合并高血壓病22例（68.8%）、高脂血癥26例（81.3%）、糖尿病14例（43.8%）、有吸煙史者16例（50%）、有陳舊心肌梗死病史者8例（25%）。入院后心功能Killip分級：1級7例（21.9%）、2級17例（53.1%）、3級4例（12.5%）、4級4例（12.5%）。新發左束支傳導阻滯的患者20例（62.5%）、既往有左束支傳導阻滯病史的患者12例（37.5%）。臨床實踐中診斷急性ST抬高心肌梗死患者24例（75%），急性非ST抬高心肌梗死患者8例（25%）。

2.2 冠狀動脈造影情況

2.2.1 IRA及梗死部位的分布情況 冠狀動脈三支病變18例（56.3%）、雙支病變8例（25.0%）、單支病變6例（18.7%）。20例新發左束支傳導阻滯的患者中有16例（80.0%）IRA為前降支，其余4例（16.0%）IRA為右冠狀動脈，12例既往有左束支傳導阻滯病史的患者中6例（50.0%）IRA為前降支，其余6例（50.0%）IRA為右冠狀動脈（表2）。新發或臨床考慮為新發左束支傳導阻滯的患者中急診冠狀動脈造影提示：有4例IRA為急性完全閉塞病變，其余為非閉塞病變；既往有左束支傳導阻滯病史的患者中有2例IRA為急性次全閉塞病變；其余為非閉塞病變。

2.2.2 Gensini評分 入選心肌梗死患者Gensini評分的平均分是（45.1±29.8）（表3）。

2.3 心電圖評分 sgarbossa標準：5分 12例（37.5%）；3分 2例（6.3%）；2分 4例（12.5%）；0分 14例（43.8%）。改良sgarbossa標準：符合改良Sgarbossa標準任一條26例（81.3%）；不符合改良Sgarbossa標準任一條6例（18.7%），符合改良Sgarbossa標準的患者中有12例（37.5%）通過診斷標準中的第三條診斷。比較改良sgarbossa標準與sgarbossa標準（≥3分）診斷急性心肌梗死的準確率：81.3%（26/32）vs. 43.75%（146/32）（P＜0.05）。

表1 Gensini 評分的方法

表2 IRA及梗死部位的分布情況

表3 Gensini 評分的分布情況

2.4 急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性分析 冠狀動脈造影提示的冠狀動脈三支病變、雙支病變、單支病變與分析心電圖改變的sgarbossa標準和改良sgarbossa標準間不存在明顯的相關性；Gensini 評分與分析心電圖改變的sgarbossa標準和改良sgarbossa標準間存在明顯的相關性，且呈正相關關系（P均＜0.05）。

3 討論

從臨床預后來說，CLBBB比右束支阻滯往往更為嚴重[3]。左束支走行于室間隔，其一經希氏束分出后在室間隔內膜下呈扇形展開，到達左心室各部內膜下分為浦肯野纖維，左束支阻滯常意味著受損范圍較廣[3]。CLBBB時QRS時限延長、心室收縮異常、射血分數降低，伴CLBBB的AMI患者死亡率更高[8]。本組患者中心功能Killip分級≥2級患者為25例（78.1%），三支病變的患者均為18例（56.3%），占大部分比例，該結果提示這是一組高?；颊?。

CLBBB時，室間隔除極方向與正常相反，改變了QRS波的初始向量，部分或全部掩蓋了AMI的心電圖特征[1]。既往研究提示對于合并CLBBB的AMI患者，早期溶栓可以降低此類患者的死亡率[9]。實踐中，新發或臨床考慮為新發CLBBB的AMI常被等同于急性STEMI[6]，但新發CLBBB并不是急性冠狀動脈閉塞的特異性標志[8]，如不能很好的鑒別，可能導致治療過度。本研究按全球第三次心肌梗死定義[4]對患者進行確診，但臨床實踐中，心肌標記物的檢測結果仍有一定滯后性，另外對于STEMI和NSTEMI的判定仍需通過心電圖確定。Sgarbossa標準是早期診斷該類患者較好的方法，其特異性90%，敏感性20%[8]。而改良Sgarbossa標準由于將第三條中單純用ST段抬高來判斷是否為急性STEMI改為ST段抬高/S波幅度的比值，進一步增加了診斷對急性STEMI的診斷能力[8]。本研究同樣提示：改良sgarbossa標準較sgarbossa標準診斷AMI的方面有明顯的優勢。其中12例（37.5%）患者通過改良sgarbossa標準第三條可診斷AMI。提示在ST段抬高與QRS主波不一致時，ST段抬高/S波幅度的比值對該類患者AMI的診斷有重大意義。臨床實踐中，一些診斷為急性STEMI的患者，其急診冠狀動脈造影的結果IRA可能為非閉塞的[7,8]，心電圖ST段抬高與否可能與AMI時的梗塞相關血管閉塞程度、時間、缺血損傷范圍、自溶、心電圖檢查的時機等有關[8]。本研究中新發或臨床考慮為新發左束支傳導阻滯AMI患者及符合改良sgarbossa標準的患者中僅4例為急性完全閉塞病變，其余為非閉塞病變，可能可以據此解釋。實驗研究提示：CLBBB患者球囊阻塞血管后ST段變化和正常傳導的患者一樣敏感[9]。本研究中有動態ST-T改變的患者占絕大部分，符合改良sgarbossa標準的心電圖標準患者在介入診斷治療后復查心電圖，均可見原抬高或壓低ST段不同程度的恢復，故可推測符合改良sgarbossa標準的心電圖采集時患者很可能存在IRA的急性閉塞。

合并新發左束支阻滯的AMI多發生于前間壁和前壁，原因為左束支主要由前降支室間隔支供血，小部分接受右冠狀動脈后降支供血有關[2,3]。本研究中新發左束支傳導阻滯的AMI患者中IRA絕大部分為前降支，且梗死部位多位于發生前降支近段或近中段，故這些患者新發左束支傳導阻滯的發生是可能是由于室間隔的持續或一過性嚴重急性缺血使左束支受損所致。本研究中新發左束支傳導阻滯的AMI患者中IRA為右冠狀動脈的有4例，其中2例為三支病變，前降支慢性閉塞，故右冠狀動脈可能成為室間隔主要的供血血管，其急性閉塞可能引起左束支傳導阻滯，另2例為雙支病變，前降支近段存在較嚴重病變，右冠狀動脈粗大，推測右冠狀動脈急性閉塞發生時前降支可能由于同時痙攣等原因使室間隔部出現較明顯的缺血使左束支發生損傷。

冠狀動脈造影是確診AMI的金標準，對判斷血管狹窄程度和指導介入治療具有重要意義[10]。本研究發現，冠狀動脈造影所示的三支病變、雙支病變、單支病變與心電圖所示的動態ST-T改變（sgarbossa標準和改良sgarbossa標準）間不存在明顯的相關性；Gensini評分與心電圖所示的動態ST-T改變（sgarbossa標準和改良sgarbossa標準）間存在明顯的相關性，且呈正相關關系。這說明心電圖異常程度與狹窄血管數目不存在正相關性，但是，心電圖分型與血管狹窄程度有相關性，即血管狹窄程度越高，心電圖表現越重[11,12]。

表4 急診冠狀動脈造影和心電圖的相關性分析

綜上所述，伴CLBBB的AMI患者是一組高?；颊?，前降支是該類患者常見的IRA。改良sgarbossa標準對伴CLBBB的AMI早期診斷具有明顯優勢。

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本文編輯：田國祥

Correlative study of coronary angiography and electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block

XIAO Yi*, DONG Hong-wu, TAN LI-ling.*Department of cardiology, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China.

Objective To investigate the correlation between emergency coronary angiographies and electrocardiogram in the patients with acute myocardial infarction (AMI) and complete left bundle branch block (CLBBB). Methods Thirty-two patients with AMI and CLBBB

emergency coronary angiography were retrospectively and consecutively enrolled for analysis. Gensini score and sgarbossa score were calculated for each patient and used for correlation analysis. Result The number of patients with Killip class ≥2 and threevessel coronary disease were 25 (78.1%) and 18 (56.3%), respectively. Among patients with new onset of LBBB, 16 patients had infarction related arteries (IRAs) with anterior descending branches, 4 patients had IRA with right coronary arteries. Among patients with previous history of LBBB, 6 patients had IRAs with anterior descending branches and 6 patients had IRA with right coronary arteries. The number of patients diagnosed as AMI with modified sgarbossa standard (n=26, 81.3%) was higher than those with sgarbossa standard (n=14, 43.8%) when use the cut-off of score≥3. There was no significant correlation of sgarbossa standard or modified sgarbossa standard with the three lesions, double branch lesions and single branch lesions assessed by coronary angiography. Gensini score was positively correlated with sgarbossa standard (r=0.889, P<0.05) and modified sgarbossa standard (r=0.905, P<0.05). Conclusion The IRAs with anterior descending branches and cardiac dysfunction were common in patients with AMI and CLBBB. Modified Sgarbossa criteria has important value in the diagnosis of the patients with AMI and CLBBB.

Acute myocardial infarction; Complete left bundle branch block; Coronary angiography; Electrocardiogram

R541.4

A

1674-4055(2017)06-0734-04

1100043 北京,北京市石景山醫院心內科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.28